急性加重期慢阻肺微創(chuàng)氣管切開序貫通氣應(yīng)用研究

急性加重期慢阻肺微創(chuàng)氣管切開序貫通氣應(yīng)用研究

祝玉成，尚云玲，梁平平，張忠，祝莉麗，張燕，張顯鶴，劉芳，榮晨宇

黑龍江省農(nóng)墾紅興隆管理局中心醫(yī)院內(nèi)一科，黑龍江雙鴨山155811

[摘要]目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣療法的臨床優(yōu)勢。方法隨機(jī)選取2012年8月—2014 年10月慢性阻塞性肺疾病患者60例，將患者分為兩組，序貫治療組，在有創(chuàng)機(jī)械通氣后序貫進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣，對(duì)照組，有創(chuàng)通氣直至脫機(jī)，觀察兩組病例的感染、通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。結(jié)果治療組和對(duì)照組比較，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間分別為(6.3±2.9)d和(13.8±9.5)d (P<0.05)，總機(jī)械通氣時(shí)間分別為(8.1±3.4)d和(13.8±9.5)d (P<0.05)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生例數(shù)分別為0例和5例(P<0.05)，ICU住院時(shí)間(9.3±3.1)d和(15.5±7.1)d (P<0.05)。結(jié)論慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作進(jìn)行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣可大大降低有創(chuàng)通氣的時(shí)間及總的機(jī)械通氣，縮減了VAP的發(fā)生率，減少了住ICU的時(shí)長。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺疾病；有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣；微創(chuàng)；氣管切開

[中圖分類號(hào)]R563.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-0742（2015）10（a）－0102-02

[作者簡介]祝玉成(1969.11-)，男，山東鄆城人，本科，主任醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。

Abstract[]Objective To discuss the advantage of minimally invasive percutaneous dilational tracheostomy and invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation in the treatment of acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease.Methods 60 patients with chronic pulmonary disease between August 2012 and October 2014 were divided into two groups.The sequential therapy group was treated with invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation, while the control group underwent invasive mechanical ventilation from start to finish.Time of pulmonary infection control window, duration of mechanical ventilation, and length of ICU stay were compared between the two groups.Results The duration of invasive mechanical ventilation was (6.3±2.9) d in the sequential therapy group and (13.8±9.5) d in the control group, P<0.05; the duration of overall mechanical ventilation was (8.1±3.4) d in the sequential therapy group and (13.8±9.5) d in the control group, P<0.05.No ventilator-associated pneumonia was found in the sequential therapy group but 5 cases in the control group.The lengthy of ICU stay was (9.3±3.1) d in the sequential therapy group and (15.5±7.1) d in the control group, P<0.05.Conclusion Invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation in the treatment of acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease can significantly reduce the duration of invasive mechanical ventilation and overall mechanical ventilation, lower the ventilator-associated pneumonia rate, and shorten the lengthy of ICU stay.

收稿日期：（2015-07-05）

[基金項(xiàng)目]黑龍江省衛(wèi)生廳科研課題，課題編號(hào)2012—464。

齊艷鵬（1982.11-），男，遼寧沈陽人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：冠心病相關(guān)臨床研究。

Minimally Invasive Percutaneous Dilational Tracheostomy and Invasive -noninvasive Sequential Mechanical Ventilation in Treatment of Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease

ZHU Yu-cheng, SHANG Yun-ling, LIANG Ping-ping, ZHANG Zhong, ZHU Li-li, ZHANG Yan, ZHANG Xian-he, LIU Fang, RONG Chen-yu

Insid a section, Central Hospital of the Land Reclamation Hongxinglong Administration, Shuangyashan, Heilongjiang Province, 155811 China

[Key words]Chronic obstructive pulmonary disease; Invasive-noninvasive mechanical ventilation; Minimally invasive tracheostomy

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）為一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，并以不完全可逆的通氣氣流受阻為特征，且呈持續(xù)性加重的氣流受阻癥狀，常出現(xiàn)急性加重并發(fā)呼吸衰竭，病死率高，須及時(shí)治療。其中慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是COPD病程中的一個(gè)關(guān)鍵階段。搶救呼吸衰竭的重要手段之一首選有創(chuàng)性機(jī)械通氣，主要指經(jīng)人工氣道(氣管插管或氣管切開)通過呼吸機(jī)提供氣道與肺泡之間的壓差，利用壓差來改善患者呼吸，然而有創(chuàng)性人工氣道的開通，減弱了患者的上呼吸道自然防御能力，通氣時(shí)間延長易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），氣壓傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而帶來呼吸機(jī)依賴，難以脫機(jī)。為降低有創(chuàng)機(jī)械通氣所引發(fā)的上述并發(fā)癥的發(fā)生，盡早脫離有創(chuàng)呼吸機(jī)是關(guān)鍵，該院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)于2012年8月—2014年10月采用微創(chuàng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者，取得了滿意的治療效果。因此，該研究旨在探討微創(chuàng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣療法的臨床優(yōu)勢，以便在臨床上能得以推廣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取紅興隆中心醫(yī)院2012年8月—2014年10月慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭60例，符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，入選有創(chuàng)機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)為：①呼吸頻率大于35~40次/min或小于6~8次/min，呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?；②PaO2<50 mmHg,尤其是吸氧后仍<50 mmHg；③PaCO2進(jìn)行性升高；④呼吸衰竭經(jīng)無創(chuàng)輔助通氣后效果不佳，有病情惡化趨勢。隨機(jī)將患者納入治療組和對(duì)照組，序貫治療組30例，男14例，女16例，平均年齡（67.1±6.8）歲，行氣管切開進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，在有創(chuàng)機(jī)械通氣后堵管序貫進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣，對(duì)照組30例，男13例，女17例，平均年齡(65.3± 5.6）歲予以氣管切開進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣至脫機(jī)。兩組研究對(duì)象在病程、性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究數(shù)據(jù)具有可比性。

1.2研究方法

序貫治療組：氣管切開上機(jī)同步采用間歇指令通氣+壓力支持通氣（SIMV+PSV），且據(jù)患者的通氣狀況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果和耐受情況隨時(shí)調(diào)整呼吸頻率、PSV水平、吸氧濃度（FiO2）和SIMV潮氣量，再據(jù)病情及通氣功能恢復(fù)狀況逐漸調(diào)整SIMV頻率和PSV水平。在進(jìn)行有效機(jī)械通氣的同時(shí)，同步主動(dòng)采取祛痰、抗感染、營養(yǎng)支持和糾正電解質(zhì)紊亂等綜合治療。根據(jù)胸片上支氣管—肺部感染影吸收情況，動(dòng)脈血?dú)夥治龊屯庵苎准?xì)胞記數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)，其中主要是肺部感染控制窗(PIC)及呼吸機(jī)平臺(tái)壓降至20 cmH2O以下來決定通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換金屬套管進(jìn)行堵管，改用經(jīng)口鼻無創(chuàng)正壓通氣(BiPAP)，吸氣壓維持拔管前水平，根據(jù)患者呼吸情況和耐受程度調(diào)節(jié)壓力水平，病情好轉(zhuǎn)逐漸降低PSV水平，直至患者可穩(wěn)定自主呼吸。如患者行無創(chuàng)通氣過程中，痰液較多可經(jīng)金屬套管處吸痰。

對(duì)照組：實(shí)施有創(chuàng)通氣法上同序貫治療組一致，輔以SIMV + PSV方式，再逐步過渡撤機(jī)，SIMV頻率降至5次/min，PSV水平降至5~7 cmH2O，穩(wěn)定后試行脫機(jī)直至完全脫機(jī)堵管。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)序貫治療組與對(duì)照組撤除有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)患者的一般情況分別予以記錄。記錄動(dòng)脈血?dú)庥嘘P(guān)指標(biāo)，兩組出現(xiàn)肺部感染控制窗的時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、接受有創(chuàng)通氣時(shí)間、發(fā)生VAP的例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)所記錄數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，予以詳細(xì)的分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的形式表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1研究結(jié)果比較

序貫治療組與對(duì)照組的研究結(jié)果比較見表1。在ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生例數(shù)、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間三個(gè)方面治療組與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　序貫治療組與對(duì)照組治療指標(biāo)比較[(x±s)，d]

2.2 VAP例數(shù)

序貫治療組與對(duì)照組的VAP例數(shù)比較見表2。兩組進(jìn)行對(duì)比，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　 VAP例數(shù)比較

3　討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）,特別是AECOPD是引起呼吸衰竭的最常見原因之一，呼吸衰竭多選用機(jī)械通氣。鑒于常規(guī)采取的有創(chuàng)機(jī)械通氣存在人工氣道，易導(dǎo)致下呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）［2,3,8］，造成治療過程反復(fù)，進(jìn)而撤機(jī)過程受到拖延甚至反復(fù)，更有甚者造成呼吸機(jī)依賴。因此近幾年，無創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)越來越多地在國內(nèi)外被應(yīng)用于COPD患者，無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣相比，具有如下優(yōu)點(diǎn)：①有創(chuàng)通氣所致的并發(fā)癥得以避免；②鎮(zhèn)靜劑的使用相應(yīng)降低或得以避免；③機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎VAP的發(fā)生降低了；④患者痛苦小，接受起來更容易。無創(chuàng)通氣的作用主要體現(xiàn)在解除呼吸肌疲勞，但對(duì)氣道分泌物多，支氣管、肺部感染嚴(yán)重及中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受抑的病例則難以帶來很好的療效。根據(jù)無創(chuàng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣的優(yōu)缺點(diǎn)，該院對(duì)AECOPD患者進(jìn)行微創(chuàng)氣管切開，行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣，充分發(fā)揮了機(jī)械通氣的優(yōu)點(diǎn)。序貫機(jī)械通氣治療過程中，掌握好有創(chuàng)機(jī)械通氣向無創(chuàng)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)換的時(shí)機(jī)是關(guān)鍵，即發(fā)現(xiàn)肺部感染控制窗(PIC)后轉(zhuǎn)為無創(chuàng)機(jī)械通氣尤為重要[4,6]。目前大多數(shù)醫(yī)院采用氣管插管，而該院行微創(chuàng)氣管切開，雖對(duì)氣管行有創(chuàng)切開，但可以進(jìn)一步減少鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，避免對(duì)咽喉部的長時(shí)間損傷，最重要的是采用導(dǎo)絲引導(dǎo)更換金屬套管使無創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣交替自如。并且可以及時(shí)引流氣道分泌物和保證通氣效果，減少VAP的發(fā)生,痰量增多、引流不暢而致Ⅱ型呼吸衰竭，機(jī)械通氣是挽救患者生命的重要選擇[5]。

研究結(jié)果表明,微創(chuàng)氣管切開行序貫通氣療法治療AECOPD并重癥呼吸衰竭與常規(guī)有創(chuàng)通氣相比,極大程度上減少了有創(chuàng)通氣的時(shí)間及總的機(jī)械通氣，減少了VAP的發(fā)生率[7]，縮短了住ICU的時(shí)間,可使患者順利脫機(jī)，此方法對(duì)高齡狀態(tài)較差的患者可能更有其優(yōu)勢。治療組和對(duì)照組比較，治療組的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間為(6.3±2.9)d明顯低于對(duì)照組的(13.8±9.5)d (P<0.05);治療組的總機(jī)械通氣時(shí)間為（8.1±3.4）d明顯低于對(duì)照組的（13.8±9.5）d (P<0.05)；治療組的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生例數(shù)為2例大大低于對(duì)照組的10例(P<0.05);治療組的ICU住院時(shí)間為(9.3±3.1)d和明顯低于對(duì)照組的(15.5±7.1)d (P<0.05)。

綜上所述，提示微創(chuàng)氣管切開序貫通氣療法有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值,對(duì)臨床醫(yī)生來講，是一種新的更為有效的策略，值得進(jìn)行臨床推廣，但本次研究患者例數(shù)較少，對(duì)于該研究結(jié)論可能還需要進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(4):255-264.

[2]Gook DJ,koiief MH.Risk factors for ICU-acguired pneumonia[J].JAMA, 1998,279:1605-1606.

[3]Koiief MH.The prerention of ventiiator-associate pneumonia [J].N EngJ Med,1999,340:627 - 634.

[4]陳占偉.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效分析[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2014,7(5)：440-442.

[5]鄧全英,凌璇．有創(chuàng)機(jī)械通氣患者系統(tǒng)排痰護(hù)理效果分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(2):133－134．

[6]張雪彥,趙曄．有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床研究[J].臨床肺科雜志,2012,17(3):420－421.

[7]李連彬．有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的療效分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2012,20(2):342-343.

[8]王辰,商鳴宇,黃克武,等．有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23 (4)：212－214．