社會(huì)辦醫(yī)：得醫(yī)生者得天下

【編者按】

近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》（以下簡(jiǎn)稱《措施》），其中提到，將符合條件的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等政策。醫(yī)療界專家普遍認(rèn)為，《措施》的發(fā)布對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展具有重要意義，但專家同時(shí)也強(qiáng)調(diào)，在歡迎新政落地的同時(shí)，還應(yīng)注意到部分的“灰色地帶”。

面對(duì)社會(huì)辦醫(yī)新浪潮，紅杉資本中國(guó)基金合伙人陳鵬輝直言：“我們看到很多商業(yè)機(jī)會(huì)，也看到了很多挑戰(zhàn)，但是有一點(diǎn)，一直都非常堅(jiān)信：在中國(guó)整個(gè)醫(yī)療的變化和改革中，醫(yī)生會(huì)是最重要的資源。不管是移動(dòng)醫(yī)療，還是傳統(tǒng)醫(yī)療、民營(yíng)醫(yī)療、PPP模式等，得醫(yī)生者得天下。

解除“灰色地帶”隱患 ?好政策方可落地生根

《措施》主要內(nèi)容包括進(jìn)一步放寬準(zhǔn)入、拓寬投融資渠道、促進(jìn)資源流動(dòng)和共享、優(yōu)化發(fā)展環(huán)境4個(gè)方面?！按龠M(jìn)社會(huì)辦醫(yī)，先要改變不公平的發(fā)展環(huán)境?！睂?duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授、中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)保障研究中心研究員王國(guó)軍表示，《措施》中，醫(yī)保對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面放開是最引人關(guān)注的。

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上需求。在過去5年中，全國(guó)就診量增加了50%，2012年達(dá)到68.9億人次，住院量增加了一倍，2012年達(dá)到1.7億人次。由于腦卒中、癌癥、冠心病等疾病無法在基層救治，大量患者不得不舍近求遠(yuǎn)去大醫(yī)院就醫(yī)，大醫(yī)院人滿為患現(xiàn)象日益加重。

“近年來，國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)政策不斷，但都是戰(zhàn)略性利好，政策的落地效果并不明顯。”香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)說。

“是否納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍對(duì)于患者會(huì)否選擇到民營(yíng)醫(yī)院就醫(yī)有很大影響?！焙颖毖噙_(dá)醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)李海玲坦言，“據(jù)了解，目前我國(guó)三項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度總參保人數(shù)增加到12.8億人，覆蓋了90%以上的城鄉(xiāng)居民，這些居民在選擇就診醫(yī)院時(shí)首先考慮能否享受醫(yī)保報(bào)銷政策?！弊鳛橐患颐駹I(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)院的執(zhí)行院長(zhǎng)，李海玲對(duì)于“醫(yī)保情結(jié)”的體會(huì)是深刻的，“例如，冠心病患者最為主要的診斷手段，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，費(fèi)用一般在5000～6000元，如能納入醫(yī)保，患者可享受90%的醫(yī)保報(bào)銷，個(gè)人只需承擔(dān)幾百元費(fèi)用?！狈粗?，沉重的檢查費(fèi)用則會(huì)使未被納入醫(yī)保的民營(yíng)醫(yī)院流失患者。

《措施》能否真正帶來社會(huì)辦醫(yī)的春天？《措施》規(guī)定，將符合條件的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等政策。在莊一強(qiáng)看來，“這對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院是實(shí)實(shí)在在的利好?！睂?duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，也解決了“既然讓我活下來，為何又讓我餓死”的疑問。

不過，王國(guó)軍最關(guān)注的是，“目前‘符合條件的標(biāo)準(zhǔn)并不清楚，而這也恰恰是政策執(zhí)行的關(guān)鍵點(diǎn)，沒有科學(xué)而明確的標(biāo)準(zhǔn)就為政策的執(zhí)行留下了‘灰色地帶，這樣可能會(huì)導(dǎo)致一個(gè)初衷良好的政策在執(zhí)行和落地時(shí)被嚴(yán)重扭曲。所以，當(dāng)務(wù)之急就是制定科學(xué)而明確的標(biāo)準(zhǔn)。須有細(xì)則，不能含糊其辭?！崩?，僅以床位數(shù)為條件肯定不是一個(gè)好的標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)部門應(yīng)研究設(shè)計(jì)出一個(gè)社會(huì)認(rèn)可度高的標(biāo)準(zhǔn)。

社會(huì)辦醫(yī)的兩大制約

改革開放30多年來，社會(huì)力量不僅推動(dòng)了我國(guó)經(jīng)濟(jì)的蓬勃發(fā)展，也為社會(huì)事業(yè)的改革、發(fā)展注入了強(qiáng)勁的活力和動(dòng)力。鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)力量舉辦發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推動(dòng)形成公立醫(yī)院與社會(huì)辦醫(yī)相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局，既可以增加醫(yī)療衛(wèi)生資源供給、優(yōu)化結(jié)構(gòu)，滿足多元化需求，也可以發(fā)揮社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)制靈活的優(yōu)勢(shì)，對(duì)公立醫(yī)院改革形成倒逼效應(yīng)，激發(fā)醫(yī)改活力，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)整體服務(wù)水平和效率的提高。同時(shí)，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)，還能夠釋放市場(chǎng)活力和社會(huì)創(chuàng)造力，有利于擴(kuò)大內(nèi)需、增加就業(yè)，對(duì)打造大眾創(chuàng)業(yè)、萬(wàn)眾創(chuàng)新和增加公共產(chǎn)品、公共服務(wù)“雙引擎”具有重要意義。

但是對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)長(zhǎng)期以來資源缺乏的現(xiàn)象非常明顯，一是醫(yī)療設(shè)備方面的硬資源，二是人才方面的軟資源。

硬資源的缺乏

長(zhǎng)期以來，醫(yī)院在大型醫(yī)療設(shè)備的配置方面（大型醫(yī)用設(shè)備是指列入國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門管理品目的醫(yī)用設(shè)備，以及尚未列入管理品目、省級(jí)區(qū)域內(nèi)首次配置的整套單價(jià)在500萬(wàn)元人民幣以上的醫(yī)用設(shè)備），政府一直按照嚴(yán)格的配置管理規(guī)定進(jìn)行審核，社會(huì)辦醫(yī)在大型醫(yī)療設(shè)備的需求方面始終不能夠按需購(gòu)買，而且申請(qǐng)程序復(fù)雜、審批繁瑣，如廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院等大型民營(yíng)醫(yī)院在申請(qǐng)購(gòu)進(jìn)相關(guān)大型醫(yī)療設(shè)備的時(shí)候，也未能如愿完全獲得批準(zhǔn)。

在醫(yī)療設(shè)備的使用配置問題上，一方面是民營(yíng)醫(yī)院普遍醫(yī)療設(shè)備缺乏，如山西省11個(gè)市（區(qū)）的204家民營(yíng)醫(yī)院，平均醫(yī)療設(shè)備總價(jià)值在500萬(wàn)元以下的有179家（占調(diào)查醫(yī)院總數(shù)的87.7%），單體機(jī)構(gòu)的平均金額為96萬(wàn)元;而平均醫(yī)療設(shè)備總價(jià)值在1000萬(wàn)元以上的更少，只有14家。民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備的占有量上明顯處于劣勢(shì)。另一方面卻是公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備使用率不高，在一份對(duì)我國(guó)上海、陜西、浙江、湖南四省市的71家二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)（2012年）：大型醫(yī)療設(shè)備的使用率普遍不足，如CT（電子計(jì)算機(jī)斷層掃描），其平均使用率為41%，MRI（核磁共振成像）平均使用率為39%，DSA（數(shù)字減影血管造影）的平均使用率更是只有15%;醫(yī)療設(shè)備的較低使用率，直接提高了患者的治療成本和降低了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率。

此次在《措施》中提出了“促進(jìn)大型設(shè)備共建共享”，如若真能如此實(shí)現(xiàn)以公建民營(yíng)或民辦公助等方式，建立起面向所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放的區(qū)域性檢驗(yàn)檢查中心，那么對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，一是降低前期的投資成本，二是增加醫(yī)療服務(wù)的開展項(xiàng)目及擴(kuò)大服務(wù)內(nèi)容。對(duì)于整個(gè)社會(huì)來說，不但可以有效提高資源的使用效率，而且還可以降低醫(yī)療費(fèi)用。大型醫(yī)療設(shè)備的共用，明顯可以比單個(gè)醫(yī)院的獨(dú)自使用大幅提高設(shè)備的使用頻次，直接降低設(shè)備的均次使用成本?！澳敲?，建立區(qū)域性檢驗(yàn)檢查中心就完全有條件對(duì)大型設(shè)備的檢查費(fèi)用進(jìn)行較大幅度的降價(jià)，不但可以有效降低患者的看病成本，也有利于醫(yī)療設(shè)備使用效率的提高。”

要想實(shí)現(xiàn)大型設(shè)備的共建共享，還需要促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與區(qū)域檢驗(yàn)檢查中心之間，以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療信息化的互聯(lián)互通和結(jié)果互認(rèn)，唯有如此才能夠提高效率，有效降低患者的看病費(fèi)用。

軟資源的缺乏

在當(dāng)前，困擾社會(huì)辦醫(yī)的兩大制約因素中，如果說硬資源的缺乏還能夠較容易解決，那么軟資源的缺乏解決起來則更為復(fù)雜。

在過去的十年間，政府與公立醫(yī)院并未有對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行大量的醫(yī)生培養(yǎng)和人才儲(chǔ)備。如今，政府不停地促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)，而醫(yī)生的來源問題卻始終無法得到解決。民營(yíng)醫(yī)院較弱的醫(yī)療培養(yǎng)能力和不斷擴(kuò)大的醫(yī)療人才需求，日益成為制約民營(yíng)醫(yī)院快速發(fā)展壯大的桎梏。

單純依靠加強(qiáng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不能夠解決民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)生短缺的問題，要想真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)生資源的優(yōu)化，還需要建立起切實(shí)有效的醫(yī)師培養(yǎng)機(jī)制，從根源上建立起民營(yíng)醫(yī)院的人才造血機(jī)制。截至2012年末，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量?jī)H占到公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量的12.9%;從2004年至2013年十年間，全國(guó)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量增長(zhǎng)了39.8%，而醫(yī)院床位數(shù)量則是增長(zhǎng)了93.7%。醫(yī)院床位規(guī)模的增長(zhǎng)與醫(yī)師數(shù)量的增長(zhǎng)形成了極大的供需缺口，在醫(yī)師資源尤其是高級(jí)別醫(yī)師嚴(yán)重缺乏的情況下，大力鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，更加凸顯醫(yī)師資源的嚴(yán)重匱乏。

在《措施》中只是“鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員”，單純的行政性鼓勵(lì)于解決實(shí)際問題并無太多意義。目前，具有較強(qiáng)臨床培養(yǎng)能力的大型公立醫(yī)院所培養(yǎng)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量仍然較少，大量的醫(yī)務(wù)人員還需民營(yíng)醫(yī)院自己培養(yǎng)和外部招聘，然而，民營(yíng)醫(yī)院又都普遍缺乏培養(yǎng)能力。因此，在醫(yī)師人才培養(yǎng)問題上，還需要從國(guó)家層面，建立起統(tǒng)一的醫(yī)師培養(yǎng)體系?！斑@種統(tǒng)一的醫(yī)師培養(yǎng)體系，要求大型公立醫(yī)院尤其是大學(xué)附屬或教學(xué)性醫(yī)院，必須強(qiáng)制性的要求在每年的醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃中，除了本院的人才培養(yǎng)以外，還必須為外部醫(yī)院或暫時(shí)還沒有醫(yī)院接收的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行培養(yǎng)?！睂?duì)于培養(yǎng)的醫(yī)生，應(yīng)制定更為詳細(xì)、明確的培養(yǎng)考核標(biāo)準(zhǔn)，使經(jīng)過這種系統(tǒng)培養(yǎng)之后的醫(yī)生都能夠具有獨(dú)立的疾病診療能力。

因此，要想真正實(shí)現(xiàn)社會(huì)辦醫(yī)的快速發(fā)展，還需要通過醫(yī)療資源的深度優(yōu)化，提高資源的使用效率。對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)軟資源（醫(yī)生）的缺乏，解決的關(guān)鍵在于如何快速增加醫(yī)生的供給量，而非一味地挖掘現(xiàn)有的存量資源。

醫(yī)生社會(huì)化：

解放醫(yī)生的沖擊波

隨著國(guó)家層面解放醫(yī)生政策的放開，醫(yī)生集團(tuán)或醫(yī)生組織成為醫(yī)療市場(chǎng)上受到資本青睞的一支新軍。

站在投資人的角度看醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，華泰醫(yī)療產(chǎn)業(yè)投資基金創(chuàng)始管理合伙人張泉源說：“我們非常欣喜地看到有一個(gè)重要趨勢(shì)，即國(guó)家開始在政策層面大步伐地解放醫(yī)生，醫(yī)生從體制內(nèi)脫離出來成為市場(chǎng)化主體，組成大家熱議的醫(yī)生集團(tuán)或醫(yī)生組織。這個(gè)趨勢(shì)甚至?xí)谝欢ǔ潭壬项嵏苍瓉淼耐顿Y模式。社會(huì)資本跟公立醫(yī)院合作，更多是希望得到公立醫(yī)院的品牌和資源，其中的資源很大程度上是指醫(yī)生。如果未來醫(yī)生慢慢走出公立醫(yī)院，那么，醫(yī)生集團(tuán)將成為市場(chǎng)中一支重要力量。屆時(shí)，社會(huì)資本不用再去求公立醫(yī)院，或可跟醫(yī)生直接合作。當(dāng)然這個(gè)愿景需要過程才能實(shí)現(xiàn)。國(guó)外已經(jīng)有成熟的醫(yī)生集團(tuán)模式，這個(gè)模式在中國(guó)一定會(huì)找到一條自己的路。醫(yī)生集團(tuán)的中國(guó)路徑一旦清晰以后，整個(gè)醫(yī)療投資的理念和投資模式將會(huì)發(fā)生改變?！?

與張泉源的觀點(diǎn)類似，紅杉資本中國(guó)基金合伙人陳鵬輝也認(rèn)為：“醫(yī)療行業(yè)的變化，其實(shí)除了醫(yī)院本身模式的變化，包括民營(yíng)、公立、PPP、醫(yī)生創(chuàng)業(yè)、醫(yī)生集團(tuán)等，還有技術(shù)所帶來的變化，未來就診方式將更加多樣化。在中國(guó)整個(gè)醫(yī)療的變化和改革中，醫(yī)生是最重要的資源。不管是移動(dòng)醫(yī)療，還是傳統(tǒng)醫(yī)療、民營(yíng)醫(yī)療、PPP模式等，得醫(yī)生者得天下。

二三十年前，國(guó)有企業(yè)的工程師外出走穴，他們最后成為國(guó)內(nèi)第一批民營(yíng)企業(yè)家。與之類似，當(dāng)下走出公立醫(yī)院去創(chuàng)業(yè)的醫(yī)生們未來或?qū)㈥J出一片新天地。高解春表示：“政府今天號(hào)召醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，意味著將有更多的張強(qiáng)醫(yī)生走出公立醫(yī)院到外面去。醫(yī)生個(gè)人在不同平臺(tái)都有價(jià)值體現(xiàn)，才是一個(gè)多彩的社會(huì)辦醫(yī)體系。社會(huì)辦醫(yī)的表述比社會(huì)資本辦醫(yī)的表述更加好。除了資本的投入，還有管理的投入、人才的投入，這些投入在明天都有可能轉(zhuǎn)化為資本，才有未來多元化辦醫(yī)的前景?！?/p>

如果醫(yī)生變成社會(huì)化的，對(duì)公立醫(yī)院造成怎樣沖擊？孫虹表示：“等到社會(huì)上的醫(yī)生組織成熟的時(shí)候，我一樣用他們。這樣慢慢靠攏向現(xiàn)在發(fā)達(dá)國(guó)家的主流醫(yī)療服務(wù)模式。到那時(shí)，公立醫(yī)院也沒有必要再養(yǎng)那么多醫(yī)生?！?/p>

對(duì)于現(xiàn)在走向市場(chǎng)的醫(yī)生集團(tuán)，高解春提醒，出去創(chuàng)業(yè)的醫(yī)生，如果“做投資，記住，輸?shù)镁?，你要認(rèn)的?！彼?，有一批醫(yī)生會(huì)博弈，是心甘情愿待在公立醫(yī)院，還是轉(zhuǎn)身挑戰(zhàn)市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)？

社會(huì)辦醫(yī)的出路：

循規(guī)蹈矩或是劍走偏鋒

康復(fù)醫(yī)院：或是出路之一

近年來，社會(huì)辦醫(yī)確實(shí)成為社會(huì)資本的投資熱點(diǎn)，并得到政府的倡導(dǎo)和支持。從醫(yī)改的角度看，這又似乎又被當(dāng)作解決“看病貴、看病難”的有效路徑：不是說看病難嗎？那就多辦醫(yī)院。政府辦公立醫(yī)院在資金投入上有困難，那就號(hào)召社會(huì)資本加入，2015年以來，國(guó)務(wù)院已經(jīng)一而再，再而三地為社會(huì)辦醫(yī)開綠燈。那么接下來的問題便是：一，社會(huì)辦醫(yī)能起到這樣的作用嗎？二，社會(huì)辦醫(yī)怎樣才能起到作用。

如果僅從醫(yī)療服務(wù)的角度出發(fā)，對(duì)第一個(gè)問題的回答是：不一定。眾所周知，在中國(guó)，醫(yī)療服務(wù)體系的問題是結(jié)構(gòu)性問題。除少部分地區(qū)外，問題并不在于醫(yī)院的絕對(duì)數(shù)太少。目前，政府作醫(yī)療體系規(guī)劃時(shí)慣常的思維方式或曰路徑依賴主要是按行政區(qū)劃來部署。在這個(gè)體系框架中的各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，包括公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，大多是按綜合醫(yī)院的模式來設(shè)置的。一般來說，三級(jí)以上醫(yī)院的病人較多。尤其是北京、上海等特大城市中的“大醫(yī)院”或“好醫(yī)院”，常常人滿為患。而與此同時(shí)，更多的二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院，卻又病人很少，甚至門可羅雀。因此，相當(dāng)多的醫(yī)療資源實(shí)際上被閑置，遠(yuǎn)沒能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

醫(yī)療資源的分布現(xiàn)狀和病人就醫(yī)的現(xiàn)實(shí)選擇，自有其歷史原因。在當(dāng)今世上，醫(yī)療資源總是稀缺資源。此處所說的醫(yī)療資源稀缺，不僅是指建設(shè)一個(gè)高等級(jí)醫(yī)院所需的場(chǎng)地和設(shè)施設(shè)備等硬件投入的昂貴，更是指高素質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員的短缺。在當(dāng)今的醫(yī)療體制下，高素質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員向一些“大醫(yī)院”、“好醫(yī)院”集中，恐怕有其本身的客觀規(guī)律性。

現(xiàn)在想引入社會(huì)資本，投資建設(shè)一些三級(jí)及以上的醫(yī)院，發(fā)展增量;或者出資改造二級(jí)及以下的醫(yī)院，盤活存量，盡可能地使功能未能完全發(fā)揮甚至閑置的醫(yī)療資源的作用發(fā)揮出來。但在實(shí)踐中，有的社會(huì)辦醫(yī)院在硬件和醫(yī)護(hù)人員的配置上已達(dá)“三甲”，但仍不能與傳統(tǒng)的“大醫(yī)院”、“好醫(yī)院”匹敵。

現(xiàn)在回答第二個(gè)問題：前段時(shí)間，曾提出關(guān)于醫(yī)療資源布局的一個(gè)新的設(shè)想，即打破按行政區(qū)劃層級(jí)部署醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的固有慣習(xí)，同時(shí)也消除醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的所有制界限（無論公立民營(yíng)），而代之以根據(jù)實(shí)際需要和醫(yī)療服務(wù)本身的發(fā)展規(guī)律來對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行適當(dāng)重組的思路。

要說明的是，無論是綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院還是醫(yī)生，都是稀缺資源。尤其是高水平的醫(yī)生，更是彌足珍貴。所以，要盡可能地讓綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院和高水平的醫(yī)生為更多的病人服務(wù)，這就要使綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的病床能夠盡快地輪換（中國(guó)的病床的周轉(zhuǎn)率平均為21天，是美國(guó)的3倍）。當(dāng)病人的病情穩(wěn)定下來之后，轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院去進(jìn)行積極的護(hù)理和康復(fù)，顯然是更合理的安排。

同時(shí)，因?yàn)橄∪?，綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、高水平醫(yī)生提供服務(wù)的成本肯定高。病人轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院時(shí)，都帶著高水平醫(yī)囑，康復(fù)醫(yī)院只需照章辦理，可以降低醫(yī)療服務(wù)成本。從經(jīng)濟(jì)上說，也是明智之舉。這樣的醫(yī)療服務(wù)體系的設(shè)置，可以說是充分考慮了需要和供給的實(shí)際情況后作出的制度安排。所以說，社會(huì)辦醫(yī)的真正出路恐怕在此。但遺憾的是，現(xiàn)在社會(huì)辦醫(yī)的積極性仍然在高等級(jí)醫(yī)院，尤其是“三甲”。

應(yīng)先為醫(yī)生“松綁”

現(xiàn)狀：公立醫(yī)院醫(yī)生仍覺得是“愿望”

多年來，公立醫(yī)院憑借行政力量，對(duì)有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的絕對(duì)壟斷，對(duì)患者，對(duì)醫(yī)護(hù)人員，都形成巨大的虹吸作用。

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng)莊一強(qiáng)指出，民營(yíng)醫(yī)院多數(shù)仍小、散、亂，而限制其發(fā)展的最大問題，是缺人才?！懊駹I(yíng)醫(yī)院的人才是啞鈴型的，多是退休醫(yī)生和剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，年富力強(qiáng)的中青年醫(yī)生少?！毖韵轮?，聚不起階梯形的優(yōu)秀醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，民營(yíng)醫(yī)難撐“品牌”。

離開工作24年的宣武醫(yī)院，今年年初加盟北京寶島婦產(chǎn)醫(yī)院的謝峰，對(duì)此深有體會(huì)?！芭c三甲醫(yī)院相比，這里的優(yōu)勢(shì)，是完全以病人為中心的體貼式醫(yī)療服務(wù);老專家多，但缺少能獨(dú)立在臨床處理復(fù)雜病例的年輕醫(yī)生?！?/p>

“培養(yǎng)一個(gè)合格的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，需要數(shù)年時(shí)間甚至更長(zhǎng)，對(duì)于一家新成立的私立醫(yī)院，如果沒有開放的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，難以在短時(shí)間內(nèi)組建可持續(xù)發(fā)展的人才梯隊(duì)?！弊鳛閷殟u婦產(chǎn)醫(yī)院的院長(zhǎng)，余堅(jiān)忍更深感在私立醫(yī)院招攬人才的困難。因?yàn)榉N種限制，公立醫(yī)院的在職醫(yī)生，能夠通過申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，來寶島工作，還比較少。目前，在寶島定期出診的專家，多數(shù)是從公立醫(yī)院退休或退休返聘的醫(yī)生，“他們受政策和醫(yī)院的束縛小”。

作為2009年新醫(yī)改的重要政策突破，“醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”試點(diǎn)，在鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)上，都曾被寄予厚望。

然而，六年過去了，由于事業(yè)單位人事制度改革推進(jìn)艱難，現(xiàn)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以及注冊(cè)方式的限制等等原因，“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”對(duì)于多數(shù)公立醫(yī)院的醫(yī)生來說，仍是“愿望”。

隱因：“沒時(shí)間”和“不同意”

吳健雄，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腹外科主任，肝膽病區(qū)主任。在這家頂尖的三甲醫(yī)院，吳健雄工作了29年。

對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，吳健雄說，“知名公立醫(yī)院有一定資歷的醫(yī)生，都有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的愿望”。但他同時(shí)覺得，“像我們這種單位，估計(jì)很少（有醫(yī)生去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)）;醫(yī)院還有很多優(yōu)勢(shì)，病人很多，醫(yī)生也基本沒有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的時(shí)間”。

比“沒時(shí)間”更讓人糾結(jié)的，是院長(zhǎng)“不同意”。謝峰說，在宣武醫(yī)院時(shí)，如果能選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，她不會(huì)辭職。吳健雄則坦言，病人總是跟著醫(yī)生跑，如果多點(diǎn)執(zhí)業(yè)放開，名醫(yī)定期到其他醫(yī)院出診、“主刀”，對(duì)公立醫(yī)院的門診量、手術(shù)量，都會(huì)有較大影響。

按照現(xiàn)行法規(guī)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更或增加執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，必須到相應(yīng)的區(qū)縣衛(wèi)生行政部門重新申請(qǐng)注冊(cè)。在審核時(shí)，第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的書面同意，是必備要件。

盡管目前，浙江、北京、深圳等地，都在陸續(xù)擬定出臺(tái)新的“醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”辦法，繞過公立醫(yī)院的人事編制桎梏和院長(zhǎng)“一言堂”，為醫(yī)生自由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“鋪路”。

但多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，地方新政能否落實(shí)，還有待觀察。

“很多醫(yī)生雖然對(duì)公立醫(yī)院一肚子怨氣，但也舍不得離開，穩(wěn)定的編制，養(yǎng)老保障，讓很多醫(yī)生對(duì)公立醫(yī)院仍有很強(qiáng)的依賴性。”上海神經(jīng)外科醫(yī)生宋冬雷坦言，即使愿意走出來的醫(yī)生，都希望到比現(xiàn)有情況更好的機(jī)構(gòu)去，不能否認(rèn)，目前絕大多數(shù)民營(yíng)醫(yī)院，無法做到比公立醫(yī)院更好。“這也是不少醫(yī)生在體制外轉(zhuǎn)了一圈，又回到體制內(nèi)的原因。”

未來布局：政策“松綁”有章可循

去年10月，北京市政府接連發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》和《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》。兩個(gè)政策相互補(bǔ)充，“大力支持社會(huì)辦醫(yī)”、“鼓勵(lì)符合資質(zhì)的個(gè)人開辦診所”與壓縮公立大醫(yī)院普通門診規(guī)模，公立醫(yī)院人事薪酬制度改革，試點(diǎn)“工作時(shí)間薪酬”聘用合同結(jié)合在一起，讓醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的渠道更加透明;醫(yī)生從“單位人”變成“職業(yè)人”，有章可循。

近日召開的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議提出了五大舉措，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)健康發(fā)展，滿足群眾多樣化的健康需求。據(jù)媒體報(bào)道：這次提出的五大措施，就是要為社會(huì)辦醫(yī)“松綁”?？偨Y(jié)起來就是要降低社會(huì)辦醫(yī)的準(zhǔn)入門檻，加大對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的扶持力度，完善監(jiān)管機(jī)制。譬如，要求簡(jiǎn)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立審批，取消床位規(guī)模限制等前置條件。

作為兩個(gè)《意見》的參與制定者和主要落實(shí)者，北京市衛(wèi)生計(jì)生委明確，鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，布局促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展，與此前“放開”醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、鼓勵(lì)醫(yī)生開辦私人診所等政策一脈相承，是希望用社會(huì)力量和市場(chǎng)機(jī)制，釋放醫(yī)護(hù)人員活力，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，滿足群眾多層次健康服務(wù)需求，以“倒逼”公立醫(yī)院改革，進(jìn)而“盤活”醫(yī)改。

北京市衛(wèi)生計(jì)生委主任方來英回憶，曾有市領(lǐng)導(dǎo)對(duì)支持醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，鼓勵(lì)醫(yī)生開私人診所的政策心存疑慮，問他“就不怕有一天公立醫(yī)院的醫(yī)生都走光了？”“我說我不怕?！狈絹碛⒄f，從經(jīng)濟(jì)體制改革的經(jīng)驗(yàn)看，上世紀(jì)80年代，外資企業(yè)進(jìn)入中國(guó)之初，國(guó)有企業(yè)職工去的很少，大家看不清外資企業(yè)在中國(guó)的前景，寧愿守著鐵飯碗。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，外資的高薪吸引了一大批國(guó)企職工，特別是中高級(jí)人才。但國(guó)有企業(yè)因此完全垮掉了嗎？沒有。到今天，形成了充分競(jìng)爭(zhēng)、自由流動(dòng)的人才市場(chǎng)態(tài)勢(shì)。醫(yī)療、健康領(lǐng)域也會(huì)走上這樣的軌道。在充分競(jìng)爭(zhēng)的人才市場(chǎng)機(jī)制下，醫(yī)生的薪酬水平會(huì)逐漸因他們擁有的專業(yè)技術(shù)價(jià)值而提高，反過來推動(dòng)公立醫(yī)院的人事和薪酬制度改革。

聲音

在充分競(jìng)爭(zhēng)的人才市場(chǎng)機(jī)制下，醫(yī)生的薪酬水平會(huì)逐漸因他們擁有的專業(yè)技術(shù)價(jià)值而提高，反過來推動(dòng)公立醫(yī)院的人事和薪酬制度改革。

從頭培養(yǎng)醫(yī)生的可能有多少？

北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、著名醫(yī)改專家李玲近日在接受采訪時(shí)表示，我國(guó)每年有60萬(wàn)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，僅10萬(wàn)穿上“白大褂”，也是就是說每年有近50萬(wàn)醫(yī)學(xué)人才流失，而與此同時(shí)，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員則相當(dāng)匱乏。作為臨床實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，我國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過于偏重理論，使得即便是學(xué)制長(zhǎng)達(dá)八年的醫(yī)學(xué)博士看病能力也都令人擔(dān)憂。由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置不均等，很多學(xué)生得不到充分的實(shí)習(xí)，而具備了很高職業(yè)能力的醫(yī)生又不愿意到基層。一項(xiàng)調(diào)查顯示，八成醫(yī)學(xué)生希望留在大城市，愿意去基層的不足二成。從某種程度上說，醫(yī)改的成功與否就是看是否可以輸送出合格的醫(yī)生，要用制度吸引更多的人從事醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中來。

醫(yī)生對(duì)社會(huì)辦醫(yī)來說是重中之重，然而，在醫(yī)院，培養(yǎng)人有許多特殊性。不培養(yǎng)人不行，都培養(yǎng)又不現(xiàn)實(shí);不進(jìn)行正規(guī)長(zhǎng)時(shí)間的培養(yǎng)不行，全部正規(guī)長(zhǎng)時(shí)間的培養(yǎng)也不可能，不選拔人外出進(jìn)修不行，都外出進(jìn)修也不行。公立醫(yī)院尚且如此，本身就缺乏好醫(yī)生的民營(yíng)醫(yī)院更是難上加難。

相信民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)生最終會(huì)以“年輕醫(yī)生”為主，“年輕醫(yī)生”的定義對(duì)應(yīng)為臨床上的“住院醫(yī)生”，一般醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后1—7年左右。這個(gè)階段的基本特點(diǎn)是：1、還不具備獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任的能力。2、收入低，經(jīng)濟(jì)壓力大。3、勞動(dòng)強(qiáng)度大，成就感低。4、社會(huì)閱歷淺，處理矛盾能力薄弱。5、對(duì)職業(yè)前景容易產(chǎn)生困惑和茫然。6、如果有好的引導(dǎo)，會(huì)滿腔熱忱地投入事業(yè)。

目前民營(yíng)醫(yī)院注重于提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，而對(duì)年輕醫(yī)生的業(yè)務(wù)培養(yǎng)普遍缺乏土壤。不過，這種局面會(huì)在10年內(nèi)被打破。大型涉外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)，無論在規(guī)模和設(shè)備條件上都不亞于三甲公立醫(yī)院，而在醫(yī)院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)上會(huì)超過大部分三甲醫(yī)院。根據(jù)涉外醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層交流的經(jīng)驗(yàn)來看，未來吸收的人才，并不是傳統(tǒng)公立醫(yī)院所謂的“名醫(yī)”，而是有真才實(shí)學(xué)，又有現(xiàn)代服務(wù)理念、實(shí)干臨床的醫(yī)生隊(duì)伍。其中很多會(huì)優(yōu)先從有涉外醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生中挑選。另外，當(dāng)一批?？频念I(lǐng)頭人加盟這些大型私立機(jī)構(gòu)的時(shí)候，年輕醫(yī)生的培養(yǎng)平臺(tái)就會(huì)建成。大部分年輕醫(yī)生還可能獲得海外的培訓(xùn)機(jī)會(huì)。

內(nèi)部培養(yǎng)：科主任的換位思考

基于民營(yíng)醫(yī)院普遍存在有醫(yī)療人員技術(shù)隊(duì)伍不穩(wěn)定的現(xiàn)實(shí)問題，尤其是臨床?？漆t(yī)師變動(dòng)頻繁，很難形成醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)上的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，這種境況也是病人反映療效不佳的原因。

對(duì)于年輕醫(yī)生培育而言，有人認(rèn)為最重要的環(huán)節(jié)是科主任與年輕醫(yī)生之間的互動(dòng)，以及科室能夠?qū)W以致用的整體氛圍。科主任的一言一行都會(huì)對(duì)年輕醫(yī)生有潛移默化的影響?？浦魅涡枰哂信囵B(yǎng)年輕醫(yī)生能夠超越自己的心態(tài)和換位思考。譬如，怎么來為民營(yíng)醫(yī)院培養(yǎng)需要的優(yōu)秀人才，而不是培養(yǎng)與自己類似的醫(yī)生。怎么讓年輕醫(yī)生都適合從事民營(yíng)醫(yī)療工作，又怎么讓年輕醫(yī)生在其所擅長(zhǎng)的專業(yè)方面充分發(fā)揮專長(zhǎng)，如何引導(dǎo)年輕醫(yī)生在民營(yíng)醫(yī)院有正確的定位，而不能把科主任的個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)或目標(biāo)強(qiáng)加在年輕醫(yī)生身上，這樣才能使年輕醫(yī)生們后期大有作為、超越自己。

首先，科主任都是由曾經(jīng)的年輕醫(yī)生成長(zhǎng)起來的。要多想想自己在年輕時(shí)代想的是什么、要的是什么，多與年輕醫(yī)生溝通，盡量滿足年輕醫(yī)生彼時(shí)的需求，教給年輕醫(yī)生實(shí)現(xiàn)想法的能力，幫助年輕醫(yī)生積累工作與醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn);從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮來培育年輕醫(yī)生。

其次，在培養(yǎng)年輕醫(yī)生的過程中，應(yīng)明確科主任和年輕醫(yī)生之間不是“專家”和“員工”的關(guān)系。是要以年輕醫(yī)生的學(xué)術(shù)成長(zhǎng)為主體去激勵(lì)年輕醫(yī)生。培養(yǎng)年輕醫(yī)生獨(dú)立思考的習(xí)慣，給他們足夠的空間去提出問題、尋找解決方案、落實(shí)求證、歸納學(xué)科醫(yī)療實(shí)踐的結(jié)果。同時(shí)鍛煉年輕醫(yī)生病歷書寫、掌握醫(yī)療實(shí)踐必須具有的內(nèi)涵基礎(chǔ)和邏輯思維，以及表達(dá)和交流的綜合能力，進(jìn)而培養(yǎng)優(yōu)秀、能力全面的年輕醫(yī)生。

年輕醫(yī)生的個(gè)性化培育

年輕醫(yī)生通常都接受過醫(yī)療本科的通識(shí)教育，主要是基本知識(shí)的學(xué)習(xí)和思考能力的培養(yǎng)，而在民營(yíng)醫(yī)院更加注重的是年輕醫(yī)生能夠提出問題和動(dòng)手解決問題能力的結(jié)合，有很多一對(duì)一的個(gè)性化培養(yǎng)，特別要因人施教。每個(gè)年輕醫(yī)生都有自己的特點(diǎn)和潛力，要充分了解年輕醫(yī)生的背景和個(gè)性，幫助其揚(yáng)長(zhǎng)避短，不能對(duì)每個(gè)年輕醫(yī)生給出千篇一律的要求或標(biāo)準(zhǔn)。特別是具有潛力年輕醫(yī)生的培養(yǎng)，不僅要有扎實(shí)的醫(yī)療理論，更重要的是獲得提出問題、分析問題、解決問題的邏輯能力。這些綜合能力對(duì)年輕醫(yī)生從事民營(yíng)醫(yī)療工作都是十分必需和有用的。

醫(yī)院內(nèi)部的共同進(jìn)步

判斷一個(gè)科主任培養(yǎng)年輕醫(yī)生能力的標(biāo)準(zhǔn)，就是看大多數(shù)年輕醫(yī)生都是否感到充實(shí)快樂并且成熟成長(zhǎng)。在做人和做事兩個(gè)方面都有十足的收獲，有更強(qiáng)的自我學(xué)習(xí)和處理醫(yī)務(wù)的能力、更有團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作精神。對(duì)于某方面有所欠缺的年輕醫(yī)生，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)幫助，給予更多的煅煉機(jī)會(huì)。以鼓勵(lì)為主，樹立信心和培養(yǎng)良好的心態(tài)去面對(duì)未來民營(yíng)醫(yī)療工作中的挑戰(zhàn)。

傳承與可持續(xù)性

有許多民營(yíng)醫(yī)院，優(yōu)秀的科主任們都有一些共同點(diǎn)：在教醫(yī)生方面，都能將醫(yī)生的能力發(fā)揮到最好，并得到科室同事的認(rèn)同和尊重。這些主任們自己都非?？炭嗯?、以身作則。這種勤奮努力，定會(huì)對(duì)其年輕醫(yī)生具有言傳身教的作用。這才是民營(yíng)醫(yī)院的運(yùn)行常態(tài)。在這樣的良性循環(huán)下，科主任和醫(yī)生之間建立完全的信任和理解，協(xié)同奮斗并將專科業(yè)務(wù)的優(yōu)勢(shì)可持續(xù)地傳承下去。當(dāng)然，要在醫(yī)生培養(yǎng)階段取得較好的效果，還需要依賴醫(yī)院的合適制度和支持，把培養(yǎng)年輕醫(yī)生作為醫(yī)院最重要的投資。

作為民營(yíng)醫(yī)院，首先要為科主任和醫(yī)生提供充分交流接觸的機(jī)會(huì)。其次，醫(yī)院不應(yīng)短視或功利性地期待醫(yī)生的回報(bào)——把醫(yī)生看作是產(chǎn)生結(jié)果和完成指標(biāo)的勞動(dòng)力。醫(yī)生的回報(bào)或貢獻(xiàn)應(yīng)該是一個(gè)間接的長(zhǎng)期的過程。對(duì)醫(yī)生的培養(yǎng)到位了，醫(yī)生們?nèi)〉昧顺煽?jī)，自然會(huì)感激醫(yī)院、科主任的關(guān)心愛護(hù)培養(yǎng)，自然會(huì)回饋。

民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)生人才的培養(yǎng)是一個(gè)較漫長(zhǎng)的過程，不可能一蹴而就，在科主任和醫(yī)生的互動(dòng)過程中會(huì)遇到各種各樣的問題。希望以上點(diǎn)滴體會(huì)能給民營(yíng)醫(yī)院提供一定的參考，得到更好的進(jìn)步，培養(yǎng)出更多杰出的人才。以文化為引領(lǐng)，以學(xué)科為平臺(tái)，以人才為核心，以國(guó)際化為途徑，以精心化管理為紐帶的系統(tǒng)才可以把醫(yī)院工作做好。

來源：醫(yī)改動(dòng)態(tài)周報(bào) ?中國(guó)數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)

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