兒童斜弱視診療，家長是關鍵

來自河北的14歲女孩小高是一名弱視性斜視患者，在江蘇省人民醫(yī)院小兒眼科專家趙晨教授看來，小姑娘面容清秀，但從小到大只用左眼視物，右眼一直內(nèi)斜。家長說，現(xiàn)在孩子大了愛漂亮，想動手術讓斜眼歸正。趙晨教授檢查后發(fā)現(xiàn)：孩子左眼視力1.0，右眼0.02，角膜映光：右眼反光點位于鼻側(cè)角鞏膜緣，內(nèi)斜約45度。

趙晨教授告訴家長，孩子已經(jīng)是弱視性斜視，右眼幾乎是“廢眼”，沒有功能了，因為孩子來得太晚，已經(jīng)錯過了治療弱視的最佳時機，目前手術只能解決美觀的問題，孩子右眼視力很難再提高了。家長一聽，當場淚流滿面，后悔當初沒有對孩子斜弱視引起足夠重視，現(xiàn)在想要補救也為時晚矣。

趙晨教授說，門診遇到過很多類似病例。有些家長粗心大意，很晚才發(fā)現(xiàn)孩子眼睛斜視或視力差，或者發(fā)現(xiàn)異常后沒有及時帶孩子來醫(yī)院就診，貽誤病情，給孩子留下了終生遺憾。

斜弱視重在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。某些類型的內(nèi)斜視2歲左右早期糾正預后較好，年齡越大，雙眼視功能恢復越困難，外斜視即使在年齡較大時手術也有恢復雙眼視的機會。但是發(fā)病早的內(nèi)斜視如果未能在五歲前雙眼視覺發(fā)育尚未完全時糾正眼位，則幾乎不能恢復雙眼視功能。弱視治療黃金時段是在六歲以前，年齡越小，治療效果越好。12歲以上，已經(jīng)超過視覺系統(tǒng)發(fā)育期，絕大多數(shù)患者不能獲得滿意的治療效果。成年之后，弱視治療沒有太大希望。

趙晨教授特別強調(diào)斜弱視診療，家長是關鍵。

監(jiān)督孩子弱視治療

正常兒童的視力應該是：3歲左右，視力>0.4，5歲左右，視力>0.5，6歲左右，視力>0.7，6歲以上，基本與成人的視力沒有多大差別。兩只眼的視力之差不應該>2行。

雙眼視覺均衡至關重要。好比一個人走路，只有當兩條腿都有功能的時候才能走的穩(wěn)，如果只有一條腿能走，另一條腿是瘸腿，就算把瘸腿的位置放的再端正，也走不好路。

斜視手術可以把眼睛的位置做到正位，但是術后效果如何很大程度取決于雙眼視覺是否均衡。所以，斜視手術前必須對單眼或雙眼低視力的患兒進行弱視訓練，最大限度提高其視功能。

目前，治療中心注視性弱視最主要、最有效的療法是“遮蓋療法”，即遮蓋視力好的眼，強迫患兒使用弱視眼的治療。許多患兒剛開始治療時常常不合作，因為患眼視物不清，孩子會偷偷將遮蓋拿掉使用好眼，或以哭鬧拒絕治療。家長需明確弱視治療的重要性，與孩子及時溝通，通過鼓勵、獎勵等方式取得孩子的合作，讓孩子保質(zhì)保量完成弱視治療。遮蓋期間應加強復診，警惕發(fā)生遮蓋性弱視。尤其當家長換眼罩打開雙眼的時候，如果發(fā)現(xiàn)原來的斜眼繼續(xù)維持注視，說明斜視眼的視力已超過主眼，應立即復診。

除常規(guī)遮蓋之外，家長可根據(jù)患兒年齡及弱視眼視力，在醫(yī)生指導下，令患兒用弱視眼做些精細目力的工作，如描畫，穿針等以刺激視覺，促進視力提高。

督促孩子堅持佩戴眼鏡

醫(yī)生發(fā)現(xiàn)孩子有斜視后，第一步是給患兒散瞳驗光，根據(jù)驗光的度數(shù)給患兒佩戴合適的眼鏡。有的家長覺得孩子眼睛斜，應該盡早做手術矯正眼位。

其實這種想法有時是不正確的。造成斜視的因素很多，并不是所有斜視的孩子都需要手術治療。有的孩子斜視主要是由屈光不正引起，通過戴鏡可以減小斜視度甚至使眼位歸正，可能不需手術治療。也有一部分孩子是由于單眼弱視引起斜視，通過弱視治療提高患眼視力后，斜視癥狀也會隨之好轉(zhuǎn)。

兒童內(nèi)斜視的主要類型是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，對于小于四歲的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患兒，常規(guī)做法是睫狀肌麻痹驗光后給其帶上足度的凸透鏡矯正遠視;對于四歲以上患兒，給其佩戴保持無內(nèi)斜視的最低度數(shù)眼鏡即可。每月家長要帶患兒復診，隨訪觀察戴鏡后的斜視角。隨年齡增長，遠視度數(shù)會降低，故每年孩子都需要重行驗光。有斜視性弱視者先用遮蓋法或戴眼鏡使兩眼視力相等。內(nèi)斜視患兒在戴矯正遠視眼鏡后的殘余內(nèi)斜視度如大于15三棱鏡度才考慮手術，殘余內(nèi)斜視度小于15三棱鏡度者不阻礙融像及雙眼單視的發(fā)育，不必手術。

家長還需觀察孩子兩鏡片的光學中心距離是否跟兩眼瞳孔距離相符，如果不符，可引起水平位三棱鏡的作用，使孩子產(chǎn)生視力疲勞和視力減退;同時必須注意兩鏡片的垂直中心是否在同一水平上，如果不在同一水平上，可引起垂直三棱鏡的作用，同樣產(chǎn)生視力疲勞。

評估病情進展和手術時機

趙晨教授向家長介紹，內(nèi)斜視患兒常表現(xiàn)出明顯的“斗雞眼”，相對容易引起家長注意。75%左右患兒有遠視，多幼年發(fā)病，危險因子尚有高齡母親（大于34歲），母親在懷孕時吸煙、胎兒早產(chǎn)、剖腹產(chǎn)、出生時低體重等。而間歇性外斜視是兒童最為常見的外斜視類型，患病的孩子一般單眼視力都很好，多無主觀癥狀，所以，間歇性外斜視早期的診斷關鍵往往在家長身上。

早期，間歇性外斜視的斜視度多不穩(wěn)定，眼位隨注視距離、注意力強弱或患者精神狀態(tài)在正位和外斜位之間變動。當孩子看近處時或注意力集中時眼位可保持正常，而看遠處、疲勞及走神時可表現(xiàn)為外斜視。孩子在戶外強光下常常喜瞇一眼以避免復視或混淆視。有些患兒由于眼外肌麻痹，在某些視野方向會出現(xiàn)復視，為克服重影，患兒往往會采用歪頭、側(cè)臉、抬高下巴等特殊頭位來代償。家長應從以上方面入手觀察，用相機拍下孩子眼位偏斜時的照片，力求早期發(fā)現(xiàn)孩子眼位異常。另外，有斜視家族史的家長也要多關注孩子的眼睛。

趙晨教授說，間歇性外斜視最終大多發(fā)展為恒定性外斜視，即患兒只用一只眼視物，另一只眼始終停留在外斜位上。家長要仔細觀察顯性外斜視出現(xiàn)的頻率和持續(xù)時間。如果發(fā)現(xiàn)孩子外斜視頻次增多，持續(xù)時間超過一天中時間的一半，應到醫(yī)院就診并考慮手術治療。斜視手術后一個月內(nèi)肌肉尚處于增殖期，患兒忌大補，要少吃魚肉葷腥，清淡飲食即可。

家長和孩子都應該對斜視手術有正確認識，即手術只能矯正眼位，不能根治病因。因為疾病的根源在于患兒大腦內(nèi)控制眼球集合和發(fā)散的中樞異常，并不在于眼睛本身。所以，對于患兒術后可能出現(xiàn)的斜視過矯、欠矯、復發(fā)、頭位不改善等情況應給予理解，不可盲目對斜視手術效果產(chǎn)生過高期望值。

來源：醫(yī)脈通