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    醫(yī)生多點執(zhí)業(yè):人事壁壘松動

    2015-11-11 18:56:58
    健康管理 2015年8期
    關(guān)鍵詞:執(zhí)業(yè)公立醫(yī)院醫(yī)師

    多年來,中國一線城市的多數(shù)三甲醫(yī)院,始終處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”,人滿為患。2009年,醫(yī)療衛(wèi)生部門希望推動醫(yī)師合理流動,促進優(yōu)秀醫(yī)療資源平穩(wěn)有序流動,試點醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)辦法得以出臺。

    多點執(zhí)業(yè) 人事管理 公立醫(yī)院改革

    多年來,中國一線城市的多數(shù)三甲醫(yī)院,始終處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”,人滿為患。2009年,醫(yī)療衛(wèi)生部門希望推動醫(yī)師合理流動,促進優(yōu)秀醫(yī)療資源平穩(wěn)有序流動,試點醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)辦法得以出臺。

    這一政策落地五年后,被捆綁在體制內(nèi)的醫(yī)生大都冷眼旁觀,玻璃天花板上美景無限,但終究難以捅破。

    五年來,衛(wèi)計委一次次出臺細則,試圖刺激醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),但政策較為開放的北京、上海、廣州等地,醫(yī)師的流動浪潮始終未來。

    直到今年1月12日,《中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會》(以下簡稱“衛(wèi)計委”)再次發(fā)文,以圖打破多點執(zhí)業(yè)的僵局。

    美國醫(yī)療夢

    兩年前,龔曉明撬動制度的做法是出走北京協(xié)和醫(yī)院,嘗試多點執(zhí)業(yè)。這一次,他要完全脫離公立醫(yī)院,開始自由職業(yè),并創(chuàng)辦自己的“醫(yī)生事務(wù)所”。

    這個經(jīng)常在微博上“顯擺”自己工作照片的醫(yī)師,一畢業(yè)就進入北京協(xié)和醫(yī)院,苦熬10年開始獨立操作手術(shù),但一張娃娃臉卻掩蓋住了這個43歲的男人所經(jīng)歷的滄桑。

    談起兩年前在協(xié)和醫(yī)院的工作經(jīng)歷,龔曉明最強烈的感受是:大家都生活在流水線上,每個患者的診斷時間是5—10分鐘,患者2—3個月才能躺上手術(shù)臺……

    讓他決心改變這一切的是2012年訪美時的觸動,他發(fā)現(xiàn)兩家醫(yī)院都在本國排名領(lǐng)先,協(xié)和的門診大廳永遠擁擠不堪,而克利夫蘭診所卻像五星級酒店,并且在美國,大城市、小城鎮(zhèn)醫(yī)療水平基本沒有差距,醫(yī)院也不分層級;全國知名的醫(yī)生也不是在大型“三甲醫(yī)院”執(zhí)業(yè),而是在街邊租了棟樓,和自己學生合伙開診所看門診。

    龔曉明因此認為,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源如果不能分散出去,那么老百姓看病跑三甲大醫(yī)院的現(xiàn)狀短期內(nèi)無法改變。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的方法,也許是撬開這一個頑固體系的良方。他提出向國外學習,建立全國性的住院醫(yī)師培訓制度,開放多點執(zhí)業(yè),建議取消醫(yī)院級別評審,取消手術(shù)級別分類等限制醫(yī)院發(fā)展的制度。但作為一個醫(yī)生,無力改變系統(tǒng),他能做的只是身體力行的多點執(zhí)業(yè)。

    “專家在公立醫(yī)院做教學,做質(zhì)控,做科研。在私立醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)謀求合乎自己市場價值的服務(wù)。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是稀缺的,協(xié)和的專家是滿足不了全國病人的需求的,只有將協(xié)和的每個專家培養(yǎng)出100個同質(zhì)量的高水平醫(yī)生,我們的全國醫(yī)療水平才能提高?!饼彆悦鞅硎?。

    然而《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定,醫(yī)生只能在注冊地點執(zhí)業(yè)。醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”是指醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊,在兩個以上醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè),但不包括醫(yī)師外出會診等診療工作。

    “中國現(xiàn)行體制下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),是醫(yī)生保留編制和完成第一執(zhí)業(yè)點工作量的前提下,去其他醫(yī)療機構(gòu)兼職;而美國的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),就是指醫(yī)生不再受所在單位的約束,有權(quán)根據(jù)自己的意愿來選擇執(zhí)業(yè)機構(gòu)和工作方式。二者有根本的不同?!睆V東一位三甲醫(yī)院的醫(yī)師說。

    “說到底,在人事制度不徹底改革的形態(tài)下,要想突破醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)確實不容易。改變應(yīng)該是從每一個醫(yī)者身邊開始,多點執(zhí)業(yè)我認為是撕開這個頑固體系的一個開始,每一個有能力的醫(yī)者應(yīng)為自己爭取到一個合法的多點行醫(yī)權(quán)利?!饼彆悦髡f。

    第一步

    “體制內(nèi)醫(yī)生屬于已婚,多點執(zhí)業(yè)就是出軌。如果院長能同意,那是大愛?!睆垙娽t(yī)生集團創(chuàng)始人張強曾經(jīng)在微博上打趣說。龔曉明因“出軌”而被業(yè)界熟知。

    2009年原衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》,并在部分地區(qū)先行試點。2011年原衛(wèi)生部又發(fā)出通知擴大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍,鼓勵醫(yī)務(wù)人員到基層和農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)。

    看著多點執(zhí)業(yè)政策不斷出臺,讓龔曉明和很多醫(yī)師一樣“蠢蠢欲動”。但實際上,第一步永遠最難邁出。

    “大家對政策不太了解,協(xié)和醫(yī)院理論上也不太同意大家出去。在醫(yī)生還是醫(yī)院員工的情況下,醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)對于醫(yī)院也是不公平的。問題又在于,雇用的這個‘保姆很廉價,如果給到相應(yīng)的薪水,保姆也會很安心地工作。”龔曉明說。

    龔曉明的第一次多點執(zhí)業(yè)是在他從美國回來以后的2013年初,回國之后門診擁擠的人群依舊,有些病人甚至在零下的寒冬中排隊一個晚上來看他的門診。當時就是抱著試試看的態(tài)度在北京美中宜和醫(yī)院開設(shè)了一個門診,試圖解決患者在協(xié)和掛不到號的困難??紤]到醫(yī)院審批的困難,他并沒有走正式的報告流程。

    “當時各個醫(yī)院的態(tài)度都是─默許,但領(lǐng)導并不簽字,如果醫(yī)師正式提出來,醫(yī)院一定會反對,盡管如此,我仍然認為這是一個方向,這也成為我后來離開北京協(xié)和的部分原因?!饼彆悦髡f。

    當2012年11月“十八大”提出鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的政策時,龔曉明篤信自己的判斷。2013年7月,他受邀加入上海市第一婦嬰保健醫(yī)院,擔任婦科副主任。加入之前,他向段濤院長提出能夠多點執(zhí)業(yè),是他加盟該公立醫(yī)院的條件之一。

    “段濤院長有一種新思路,他支持醫(yī)生們多點執(zhí)業(yè)。用市場化體現(xiàn)醫(yī)生的價值,回歸公立醫(yī)院的本質(zhì)?!饼彆悦鬟@樣評價這位新東家。

    現(xiàn)在,他每周四天半坐診公立醫(yī)院,半天在私立醫(yī)院。其中,每隔一周的周五下午出診“紅楓亞泰婦產(chǎn)醫(yī)院”,每個病人初診30分鐘,診費600元。龔曉明很享受這一充分和患者交流溝通的時間。

    另外以專家會診的方式,出診北京“美中宜和婦兒醫(yī)院”。通常龔曉明一天看十多個病人,安排2-3臺手術(shù)。一般的子宮肌瘤或者卵巢囊腫手術(shù)和住院費用,在美中宜和的價格要在3.5—4.5萬左右,在協(xié)和可能只需要六七千元,但患者在這里卻能享受到專人的服務(wù)。

    “對于很多醫(yī)生來講,多點執(zhí)業(yè)解決的是最實際的問題─收入。比如上述的手術(shù),醫(yī)生的直接收入會在5000元左右。而在公立醫(yī)院,報酬只有幾百元?!比欢坏貌蛔⒁獾氖?,在協(xié)和,龔曉明自己7元的掛號費早已被黃牛炒到1000元。

    但龔曉明并非以此為生,而是借此模仿和試驗國外醫(yī)生培養(yǎng)體系,希望在自己創(chuàng)造的小環(huán)境中,要培養(yǎng)手下的年輕醫(yī)生,四五年內(nèi)就能獨立做一些手術(shù),不用像他那樣耗費10年的時光。一如遵循《希波克拉底誓言》中的:我愿盡余之能力與判斷力所及,遵守為病家謀利益之信條,并檢柬一切墮落和害人行為,我不得將危害藥品給予他人,并不作該項之指導,雖有人請求亦必不與之。

    另一只手的約束

    2014年8月1日,北京實施新的《北京市醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)管理辦法》,最大突破是申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生從過去要取得書面同意,改為向第一執(zhí)業(yè)地點所在醫(yī)療機構(gòu)報告即可。醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)地點、數(shù)量不設(shè)上限,醫(yī)療機構(gòu)法人等管理人員也可多點執(zhí)業(yè)。

    新措施帶來了一些變化。北京市衛(wèi)計委的數(shù)據(jù)顯示,新政實施5個月,截至2014年12月31日,北京市受理注冊多點執(zhí)業(yè)人數(shù)1170人,是2013年同期的4倍。

    但龔曉明很快發(fā)現(xiàn),他在上海的實踐,只能改變自己和手下,并不能改變和他有相同資歷的人。一個核心的問題是公立醫(yī)院的績效評價體系,完全是非市場的。

    “目前體制下,醫(yī)生還留戀醫(yī)院的事業(yè)編制。盡管養(yǎng)老、醫(yī)療這些都慢慢社會化,但是職稱沒解決,職稱又和很多東西掛鉤。一旦離開公立醫(yī)院的體制,職稱就沒有人再管。如果沒有職稱,意味著醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、到民營醫(yī)院去執(zhí)業(yè),都會形成限制。這是體制形成的問題。不把這條鏈條都打破,讓醫(yī)生脫離體制還是非常難的。”龔曉明說。

    今年1月12日,國家衛(wèi)生計生委在其網(wǎng)站上正式發(fā)布的《關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》似乎對癥下藥,亮點頗多,但在龔曉明看來:“仍然不可能推動醫(yī)生真正多點執(zhí)業(yè),醫(yī)師執(zhí)照管理應(yīng)該學習駕照。”龔曉明說。

    多位接受時代周報采訪的公立醫(yī)院醫(yī)生,都表達了和龔曉明相仿的意見。廣東省婦幼保健醫(yī)院一位主任醫(yī)師向時代周報記者表示,醫(yī)生們有想法,但又怕太活躍被領(lǐng)導知道,誰都不愿意做第一個吃螃蟹的人。

    “醫(yī)患關(guān)系制度問題是根本,去除醫(yī)院醫(yī)生行政化管理,解放醫(yī)生,解放生產(chǎn)力,促進民營社會資本進入醫(yī)療領(lǐng)域,促進良性競爭,用市場來調(diào)節(jié)醫(yī)療,政府醫(yī)院做保底的事情,這也許才是從根本上來說是緩解醫(yī)患矛盾的一劑良方。這屆政府指出的方向大概是對的了,關(guān)鍵在于未來5-10年的實踐,我有信心。”龔曉明說。

    廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會巡視員廖新波的專訪

    今年初,國家衛(wèi)生計生委正式發(fā)布了《關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》。此外,經(jīng)衛(wèi)生部同意,廣東省作為全國唯一省級試點,從今年開始開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),試驗期為三年時間。這些政策的對于多點執(zhí)業(yè)是否有真正意義上的推動作用,多點執(zhí)業(yè)究竟會往哪里發(fā)展。

    多點執(zhí)業(yè)政策從2009年開始試點到現(xiàn)在,是不是有實質(zhì)性的改變?

    廖新波:有突破,起碼觀念上有轉(zhuǎn)變。但目前還看不到實質(zhì)性的轉(zhuǎn)變。

    數(shù)據(jù)顯示,廣東省16萬多名注冊醫(yī)師,試點4年僅有3800多人申請。多點執(zhí)業(yè)政策現(xiàn)在處于非常尷尬的局面?原因是什么?

    廖新波:這個數(shù)字確實非??蓱z。但事實上,多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生其實不在少數(shù),通過個人關(guān)系、單位工作關(guān)系,以私人身份到異地會診做手術(shù),醫(yī)生用“專家會診”代替多點執(zhí)業(yè)??梢哉f大多數(shù)有一定資歷的醫(yī)生都已經(jīng)在“多點執(zhí)業(yè)”。而且很多醫(yī)生的灰色收入也由此而來,所以一位院長跟我說,能干醫(yī)生通過多點執(zhí)業(yè)獲得的報酬,至少占了醫(yī)院給他的報酬的一半。

    此外,醫(yī)院的態(tài)度決定了醫(yī)生能否多點執(zhí)業(yè)。公立醫(yī)院的院長,大都限制醫(yī)生流動,擔心醫(yī)生會把病人帶走。一個醫(yī)生在異地做手術(shù),獲得了報酬,而這一報酬遠遠超過手術(shù)本身。因此院長情愿把醫(yī)生拉回醫(yī)院,而不愿意把讓醫(yī)生走出去。有些醫(yī)院加大本院醫(yī)生加班報酬、開專家門診的報酬,但這些報酬遠遠不及醫(yī)生走穴的報酬。

    醫(yī)院的另一種做法,是擴大本醫(yī)院的病床、門診,來滿足醫(yī)生的需要,因此也造成了醫(yī)院盲目擴張。擴病房意味著招醫(yī)生,意味著使醫(yī)生的工作量層層加碼。但是醫(yī)院的無限制的擴張,并沒有給醫(yī)生的勞動價值帶來多少的改變。依然以一種薄利多銷的形式存在。但多點執(zhí)業(yè)可以提升醫(yī)生的勞動價值,這種勞動價值是社會的一種認可,所以醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)之后,他可以選擇比報酬高的醫(yī)院行醫(yī)。

    造成這一尷尬局面的另一個重要原因是人事制度,由于醫(yī)療系統(tǒng)的人事部門并沒有去行政化,所以醫(yī)生頭上的科研和職稱這個緊箍沒有解套。好在現(xiàn)在事業(yè)單位的養(yǎng)老福利社會化了,這為醫(yī)生解放創(chuàng)造了一個條件,但是最重要還是人事制度沒有徹底的改革。

    多點執(zhí)業(yè)政策的出發(fā)點之一,是鼓勵大醫(yī)院的醫(yī)生下沉到基層。為什么推不下去?

    廖新波:從頂層設(shè)計來講,沒有制訂一個醫(yī)生真正流動的政策。

    從現(xiàn)實情況來看,理應(yīng)要推進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。因為醫(yī)生的流動意味著病源的固定,比如說醫(yī)生可以流動到粵北,那么粵北的病人就固定在那里。所以說從某一個角度來講,目前行政部門干預是沒有道理的,所以最大的阻礙者就是一些醫(yī)院里缺少有能力的院長,特別是沒有控制醫(yī)生能力的院長。

    所以說僅對于公立醫(yī)院來講,特別是像地市級、縣級的基層醫(yī)院來說應(yīng)該是一個良機,可以吸引更多的專家進去。但對于一些大型三甲醫(yī)院來說,卻在擔心自己本來都很難留得住的專家外跑。但目前醫(yī)師這個行業(yè),永遠有從大醫(yī)院離職的群體,這些“溢出”的醫(yī)生對下游的醫(yī)院來說,就是一個選擇人才的好時機。

    多點執(zhí)業(yè)下,醫(yī)生的價值由市場來定價,所以醫(yī)生很贊同多點執(zhí)業(yè)。而院長們就很苦惱,您認為他們該如何應(yīng)對?

    廖新波:首先要限制公立醫(yī)院無限地擴張。公立醫(yī)院的擴張同時帶來兩個方面的影響,一是使基本的服務(wù)能力下降;二是占據(jù)了民營醫(yī)院發(fā)展的空間。

    因此一旦控制好了公立醫(yī)院的規(guī)模,多點執(zhí)業(yè)就會水到渠成。因為醫(yī)院的接待能力,制約了醫(yī)師隊伍的規(guī)模,而勞動市場上的執(zhí)業(yè)醫(yī)生又在增加,求職公立醫(yī)院的人數(shù)也在遞增。因此對于公立醫(yī)院來說,可以選擇醫(yī)師的空間就很大了,這在一定程度上保證了醫(yī)師的質(zhì)量。

    另一方面,隨著技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)生的眼界和能力也在提高,這個群體也不會希望將職業(yè)生涯都掛在同一家醫(yī)院里。

    這種雙向選擇一方面增加了醫(yī)師的流動性,第二也提高了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)水準,這樣一來優(yōu)秀的公立醫(yī)院就像醫(yī)療界的黃埔軍校。但這卻是一種理想的狀態(tài),現(xiàn)實情況是,大型公立醫(yī)院試圖無限擴張,通過掛號規(guī)模、土地占有面積來提升醫(yī)院的知名度。但在很長的一段過程里,卻無法保證醫(yī)師的收入,這在客觀上倒逼了醫(yī)生以會診的形式進行多點執(zhí)業(yè),但在各項制度都不完備的情況下,患者和醫(yī)師都缺乏制度保障。

    所以院長觀念要發(fā)生改變,要適應(yīng)多點執(zhí)業(yè)這一業(yè)界發(fā)展態(tài)勢。通過精細化的管理、人性化的管理、激勵制度的管理,來吸引醫(yī)生、留住醫(yī)生,使他不至于通過多點執(zhí)業(yè)來補償他的價值缺失,把醫(yī)院建成一個吸引醫(yī)生的平臺,使醫(yī)生能夠根據(jù)自己的愛好去選擇他的發(fā)展方向。比如臨床型,或者是科研型,因為大醫(yī)院里面科研的機會很多,但作為大醫(yī)院要吸引什么樣的科研人員,就開出一個相應(yīng)的條件,促使我們醫(yī)院的科研更加集中化、更加專業(yè)化,而不至于像現(xiàn)在這樣的“撒芝麻”狀態(tài)?!叭鲋ヂ椤痹斐傻暮蠊褪强蒲胁怀煽蒲校晒麤]有成果。

    所以醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),可以倒逼公立醫(yī)院調(diào)整科研資金的分配和使用,也指導了醫(yī)院的科研方向。同時也促使我們進行職稱和人事制度改革?,F(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)師不愿意或者說擔心離開了這個平臺之后,他沒有一個更好的聲譽平臺。所以他就掛著一個名醫(yī)院、大醫(yī)院的招牌到處去行醫(yī)。同時民眾目前也沒有形成一個我“跟醫(yī)生走”,而是“跟醫(yī)院走”。所以不管是醫(yī)生還是患者都必須在一個大的金字招牌去行醫(yī)去問醫(yī),所以這也是造成了醫(yī)生沒有徹底流動的一種狀態(tài)。

    來源:時代周報

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