多點(diǎn)執(zhí)業(yè)：一場(chǎng)多元化的利益角逐

【編者按】

關(guān)于推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)乃至自由職業(yè)，一直是“只聞樓梯響，不見人下來”?，F(xiàn)在方案終于出臺(tái)，是不是意味著形勢(shì)一片大好呢？以現(xiàn)時(shí)的情形來看，幾方的反應(yīng)是不同的：民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是歡欣鼓舞，以后可以名正言順地請(qǐng)公立大醫(yī)院的名家坐堂開診了;部分醫(yī)生似乎也很期待，等著實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值;公立醫(yī)院的院長(zhǎng)們，則一如既往地憂心忡忡，擔(dān)心“身在曹營(yíng)心在漢”的醫(yī)生們?nèi)绾伪ＷC醫(yī)療質(zhì)量。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的有效性已經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)，但在今日之中國(guó)，讓醫(yī)生從“單位人”轉(zhuǎn)為“社會(huì)人”，能否有效實(shí)施并達(dá)到預(yù)期的目的，過分樂觀恐怕有失謹(jǐn)慎。這些國(guó)外證實(shí)“美妙無比”的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)入中國(guó)后，要么水土不服，要么蛻化變質(zhì)。一項(xiàng)新舉措的推出，要有完整的制度設(shè)計(jì)和充分的條件準(zhǔn)備，不要“亂哄哄你方唱罷我登場(chǎng)”。醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不能只是看起來很美……

國(guó)家意見出臺(tái)

專家態(tài)度不一

據(jù)悉，國(guó)家層面關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意見通知已在2014年年底正式出臺(tái)，目前多個(gè)省市區(qū)正在考慮研究相關(guān)管理辦法和實(shí)施細(xì)則。

去年年初，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委曾公布《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》征求意見稿。與征求意見稿相比，此次國(guó)家出臺(tái)的方案有不少亮點(diǎn)。比如，明確醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)行注冊(cè)管理，同時(shí)探索實(shí)行備案管理的可行性，條件成熟的地區(qū)可以探索實(shí)行區(qū)域注冊(cè)。這意味著醫(yī)生申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有了進(jìn)一步松綁的可能，醫(yī)生將從公立醫(yī)院中獲得“解放”。

不過，一名地方衛(wèi)計(jì)委的官員評(píng)價(jià)該方案“比起一些地方的探索仍相對(duì)保守”。2014年下半年，包括北京、浙江、甘肅等數(shù)個(gè)省市區(qū)已推出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施辦法，但各地的申請(qǐng)條件、審批標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，一些地方則仍處于研究階段，未有實(shí)質(zhì)性的動(dòng)作。北京、浙江等地則因改革力度較大走在全國(guó)前列，對(duì)涉及的人事管理、收入分配、社會(huì)保險(xiǎn)等方面，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的方案要求各地盡快研究制定試點(diǎn)方案，積極開展試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開。

醫(yī)生將從公立醫(yī)院獲得“解放”

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，意味著醫(yī)生將從公立醫(yī)院中獲得“解放”。醫(yī)生申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是否要取得第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意，是關(guān)鍵問題之一。

在《意見》中，從征求意見要求“取得第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的書面同意”，改為取得第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“同意”，盡管只是少了書面二字，但中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng)莊一強(qiáng)表示，對(duì)醫(yī)生的限制則有明顯不同?！皶嫱猓f明必須白紙黑字，加蓋公章，而僅要求‘同意，靈活性就大了很多”。

這次《意見》提出，有條件的地方，可以探索醫(yī)師向第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行知情報(bào)備手續(xù)，即可開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)。

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng)莊一強(qiáng)表示，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)此前實(shí)行的是審批制，而備案管理只需要登記，不再需要批準(zhǔn)。探索履行知情報(bào)備手續(xù)，意味著以后醫(yī)生只需跟醫(yī)院“打個(gè)招呼”就可以了，自由程度更高。而何謂“有條件的地方”？莊一強(qiáng)表示，這主要取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源豐富程度。

同時(shí)，《意見》還明確提出，第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)支持醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并完善內(nèi)部管理，不能因醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)而影響其職稱晉升、學(xué)術(shù)地位等。在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范等方面，意見指出，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)人購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)。

對(duì)比起國(guó)家層面改革，北京、浙江等地的改革力度更大。去年8月1日，北京實(shí)施新的《北京市醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》，最大突破是申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生從過去要取得書面同意，改為向第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告即可。

北京市衛(wèi)計(jì)委向記者提供的數(shù)據(jù)顯示，新政實(shí)施5個(gè)月，截至2014年12月31日，北京市受理注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)人數(shù)1170人，是2013年同期的4倍。

今年3月1日，浙江也將正式實(shí)施多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的新政，明確降低了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入條件，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)允許醫(yī)生在法定工作日每周可安排一天用于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

同時(shí)，首次提出探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)。對(duì)于副主任醫(yī)師以上職稱、重點(diǎn)或緊缺專業(yè)醫(yī)技人員，允許其在浙江省內(nèi)任一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，無需辦理醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)登記手續(xù)。

從多點(diǎn)執(zhí)業(yè)到“自由執(zhí)業(yè)”，實(shí)際上跨度并不小。自今年7日起，深圳推行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊(cè)，建立醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)自行報(bào)備制度，全面放開醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)限制，實(shí)行“統(tǒng)一注冊(cè)，全城通用”。廣州一家大型三甲醫(yī)院資深醫(yī)院管理者張凱（化名）表示，相比北京、浙江、深圳這些地方出臺(tái)的方案，國(guó)家層面這份文件顯得要保守很多。

盡管上述地方嘗試打破多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的障礙，但從多個(gè)省市區(qū)衛(wèi)計(jì)委發(fā)現(xiàn)，對(duì)推開多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存顧慮的不在少數(shù)。歸結(jié)原因，主要是公立醫(yī)院缺乏積極性，而在人事管理、考核、社保養(yǎng)老等配套措施上又欠缺完善。

例如甘肅省盡管已經(jīng)出臺(tái)文件，但對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的資格條件及限制仍然較多，比如醫(yī)生要申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，需要第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議、第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具同意申請(qǐng)人在新增地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的證明等。

相對(duì)北京、浙江的做法，甘肅顯然較為慎重。甘肅衛(wèi)計(jì)委相關(guān)工作人員回復(fù)南都記者采訪表示，這一管理辦法更多是集中在“管人”上，“如果醫(yī)生缺乏管理，能發(fā)揮的作用并不大”。甘肅衛(wèi)計(jì)委也坦言，“很多配套跟不上，醫(yī)生承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)大，申請(qǐng)的人不會(huì)很多?！?/p>

“我們對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度是既不鼓勵(lì)，也不反對(duì)?！币幻t(yī)改試點(diǎn)城市的地方衛(wèi)計(jì)委官員坦言，因各地情況不同，在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題上“不會(huì)冒進(jìn)”，而且“（公立醫(yī)院）院長(zhǎng)們也不同意”。湖南衛(wèi)計(jì)委一名官員也坦言，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要多方面的條件，只能慢慢來?！艾F(xiàn)在院長(zhǎng)普遍都是持比較保守意見，不太同意這樣的搞法”。

青海省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局的一名負(fù)責(zé)人表示，青海一共70個(gè)縣級(jí)醫(yī)院，目前都與三甲醫(yī)院建立了對(duì)口支援?！斑@些幫扶任務(wù)對(duì)于醫(yī)院來說壓力也挺大，大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員都是超負(fù)荷工作，根本沒有精力進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)?！?/p>

上海一家三甲醫(yī)院人力資源處的一名負(fù)責(zé)人表示，從醫(yī)院管理角度看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)公立醫(yī)院來說增加了管理困難，“管人不好管”。比如對(duì)第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院，要保證多少工作量？怎么進(jìn)行考核？薪酬怎么發(fā)放？“沒有統(tǒng)一的實(shí)施細(xì)則和標(biāo)準(zhǔn)，肯定要吵翻天”。

另一個(gè)原因是醫(yī)療人才的流失等利益問題，醫(yī)院之間也相互存在競(jìng)爭(zhēng)。該名負(fù)責(zé)人表示，“打個(gè)比方，我在第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院上班，門診看的病人帶到另一家醫(yī)院去，這種情況要怎么說？”

不過，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要“動(dòng)真格”，更重要的是推進(jìn)事業(yè)單位的體制改革，同時(shí)要放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。莊一強(qiáng)認(rèn)為，公立醫(yī)院的編制和行政級(jí)別，是目前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最大的障礙?！鞍凑宅F(xiàn)在的情況，醫(yī)生是單位人，醫(yī)院要負(fù)責(zé)醫(yī)生的養(yǎng)老退休、醫(yī)療責(zé)任，醫(yī)生要跑到別的地方多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，等于吃里扒外”。

莊一強(qiáng)認(rèn)為，只有打破行政級(jí)別和人事編制，讓醫(yī)生能夠自由流動(dòng)，醫(yī)生身份由“單位人”向“社會(huì)人”身份過渡，通過與醫(yī)院簽訂合同，確立權(quán)責(zé)，醫(yī)生也可以通過合同，選擇“全職”或者兼職，對(duì)于養(yǎng)老保險(xiǎn)等，如果全職就可以由醫(yī)院購買，如果兼職就按照一定比例購買。“應(yīng)當(dāng)給醫(yī)生選擇權(quán)，根據(jù)自身需求進(jìn)行選擇”。

目前，北京正在嘗試取消醫(yī)生的編制，逐步實(shí)行全院的合同聘用制。北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳曾表示，北京建立包括全職、兼職等多種用工形式并存的用人制度，實(shí)行陽光、規(guī)范、責(zé)權(quán)利對(duì)應(yīng)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

與公立醫(yī)院院長(zhǎng)不同，大多醫(yī)生對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持支持態(tài)度。

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院綜合病區(qū)主任謝汝石表示，如果醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能夠開展起來，醫(yī)生本身的收入和成就感、醫(yī)患關(guān)系等都能得到提升，醫(yī)生自身的價(jià)值能得到更好的發(fā)揮，還能解決社會(huì)對(duì)高端醫(yī)療的需求。但對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能否在廣東鋪開，他卻不太樂觀，“推開需要改變整個(gè)醫(yī)療單位的薪酬福利制度，難度很大”。

“社會(huì)資本辦醫(yī)為什么推不開，關(guān)鍵就是撬不動(dòng)人才。公立醫(yī)院壟斷醫(yī)生的學(xué)術(shù)資源、政治地位、有形和無形的收入?！睆垊P認(rèn)為關(guān)鍵仍然是修改醫(yī)師執(zhí)業(yè)法，同步事業(yè)單位改革，讓醫(yī)生回歸到自由執(zhí)業(yè)。

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科原副主任醫(yī)師龔曉明是較早選擇走出體制的醫(yī)生之一，他表示，目前要自由執(zhí)業(yè)遇到的問題之一就是職稱，無論在哪兒出診，都要掛一個(gè)職稱，甚至規(guī)定某一類手術(shù)，只有主任醫(yī)師能做。他表示，“評(píng)價(jià)體系應(yīng)該改變，依靠市場(chǎng)評(píng)價(jià)醫(yī)生，而不是依靠職稱來評(píng)價(jià)?！?/p>

莊一強(qiáng)表示，只要醫(yī)院沒有取消編制問題，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)都不可能成為主流。而從更長(zhǎng)遠(yuǎn)的目標(biāo)看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是通往自由執(zhí)業(yè)一種過渡，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的自由流動(dòng)，最終必須走向自由執(zhí)業(yè)。

據(jù)了解，目前廣東省衛(wèi)計(jì)委正在制定關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的細(xì)則，廣東省衛(wèi)計(jì)委一名人士表示，廣東非常積極希望推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

實(shí)際上，廣東從2010年1月開始試點(diǎn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)至今5年了。根據(jù)原廣東省衛(wèi)生廳的數(shù)據(jù)顯示，廣東省16萬多名注冊(cè)醫(yī)師，試點(diǎn)4年僅有3800多人申請(qǐng)。

現(xiàn)任廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員的廖新波2009年開始力推多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。在他分管醫(yī)政期間，已經(jīng)起草了廣東版多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方案，遺憾的是在他轉(zhuǎn)換崗位前沒能面世。

廖新波表示，目前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)多為醫(yī)聯(lián)體、幫扶等形式運(yùn)作，大部分醫(yī)生仍對(duì)所在醫(yī)院有所顧忌。

“很多公立醫(yī)院院長(zhǎng)公開表態(tài)，不準(zhǔn)本院醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)?！绷涡虏ㄕf，他也常和這些反對(duì)的院長(zhǎng)就多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行辯論。

不但是院長(zhǎng)發(fā)話，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的阻力還在于醫(yī)院內(nèi)部的規(guī)章。廖新波表示有公立醫(yī)院規(guī)定了醫(yī)生每年出診不得超過20次。

院長(zhǎng)們的顧慮多為擔(dān)心醫(yī)生無心在本單位工作，把病人帶走?！斑@是狹隘的管理思維?！绷涡虏ㄕJ(rèn)為，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，醫(yī)生的工作狀態(tài)會(huì)更好，會(huì)更珍惜自己的羽毛，因?yàn)橐坏┏鍪侣曌u(yù)就會(huì)下降。

“院長(zhǎng)擔(dān)心醫(yī)生離開，其實(shí)他們沒有從另外一個(gè)角度思考，就是我做好服務(wù)平臺(tái)，做好護(hù)理團(tuán)隊(duì)、人力資源管理，吸引更好的醫(yī)生來醫(yī)院。”廖新波認(rèn)為，當(dāng)醫(yī)生成為社會(huì)人，按照合同辦事，競(jìng)爭(zhēng)上崗，會(huì)實(shí)現(xiàn)資源合理的配置。

當(dāng)公立醫(yī)院被限制擴(kuò)張，醫(yī)院不能招更多的人，因此多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后可以做更多的交流、替換，讓隊(duì)伍更精干、專業(yè)、有用。從另外一個(gè)角度來看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也勢(shì)在必行，國(guó)家正在推進(jìn)事業(yè)單位改革，事業(yè)單位的福利將減少，福利留人的辦法將會(huì)弱化。因此事業(yè)單位改革將成為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的巨大推力。

廖新波還注意到一個(gè)怪現(xiàn)象就是，一方面公立醫(yī)院在做人事改革，另一方面竟然有民營(yíng)醫(yī)院向編辦拿編制，“說明現(xiàn)在大家的認(rèn)識(shí)還比較混亂”。

羅慶（化名）是港大深圳醫(yī)院一名醫(yī)生，談到國(guó)家版的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)即將在深圳試點(diǎn)，羅慶苦笑，早在和醫(yī)院簽訂合同之時(shí)，“走穴”就被列為合同的禁止性條款，也就是說，一旦被醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有“人在曹營(yíng)心在漢”這種行為的，馬上開除走人，毫不留情。事實(shí)上，醫(yī)院之所以在這件事情上不講情面，原因也能夠理解，醫(yī)院已經(jīng)給到醫(yī)生一個(gè)陽光體面的薪酬，只要在醫(yī)院辛勤工作，就能獲得高薪酬勞。

羅慶透露，在香港管理層的眼中，如果是普通醫(yī)生希望能利用閑暇時(shí)間進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的話，可能會(huì)不被管理層容忍。

羅慶認(rèn)為，在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)上，國(guó)家政策并沒有在醫(yī)生與第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的博弈上給予明顯的傾斜，而醫(yī)生相對(duì)公立醫(yī)院來說是弱勢(shì)群體。

對(duì)于已經(jīng)差不多有二十年行醫(yī)資質(zhì)的醫(yī)生張倫（化名）來說，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須以不傷害醫(yī)生為前提。一個(gè)例子是，張倫的專家號(hào)在黃牛市場(chǎng)上被炒到300元一個(gè)，而實(shí)際上中間的差價(jià)被黃牛賺走了，醫(yī)生的價(jià)值并沒有得到體現(xiàn)。

深圳一家公立醫(yī)院的院長(zhǎng)則表示，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推出某種程度上可能會(huì)加劇“看病貴”的問題。盡管國(guó)家的方案明確提出，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得為了謀取不當(dāng)利益而損害各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的合法權(quán)益，但實(shí)際操作中很難監(jiān)控?！氨热缫粋€(gè)專家，在我們醫(yī)院給患者看病，診金是22元，到民營(yíng)醫(yī)院可能達(dá)到200元，這時(shí)醫(yī)生就會(huì)盤算個(gè)人利益怎么最大化，比如他之前在醫(yī)院每天可以看30個(gè)病人，現(xiàn)在他可能只看10個(gè)。其他想看病的患者就需要到民營(yíng)醫(yī)院掛貴價(jià)號(hào)。這種做法無疑損害的還是普通大眾的利益”。這名院長(zhǎng)表示，“一旦醫(yī)生完全市場(chǎng)化了，對(duì)患者來說，可能未必真的是一件好事?！?/p>

“你的孩子病了，需要找一個(gè)著名專家看病，但這個(gè)專家太火了，所有的號(hào)都在一周前被搶光了，你怎么辦？”一家民營(yíng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人的看法卻完全不同，“你是愿意到處找人托關(guān)系，在公立醫(yī)院給孩子掛個(gè)號(hào)，結(jié)果不到五分鐘就被專家打發(fā)了。還是愿意花200元錢，在民營(yíng)醫(yī)院里讓專家給孩子詳細(xì)診療，還不擔(dān)心醫(yī)生因?yàn)樵\金太低而給你孩子亂開藥？”這位負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)院資源真正流通起來，醫(yī)生能獲得與自身知識(shí)和資歷都匹配的收入，對(duì)于患者和醫(yī)生雙方來說，才是一種真正的雙贏。

這位負(fù)責(zé)人表示，對(duì)于醫(yī)生的市場(chǎng)化來說，未來會(huì)有越來越多的醫(yī)生從體制中走出來或者自立門戶，這是醫(yī)生自我意識(shí)覺醒和患者對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求而導(dǎo)致的結(jié)果，而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能起到的作用可能很有限。

來源：南方都市報(bào)