微創(chuàng)穿刺清除術聯(lián)合白虎承氣湯加味治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床觀察

孫幫清 吳 鑫 林建華 姜浩斌 杜 浩

（1.浙江省玉環(huán)縣第二人民醫(yī)院，浙江 玉環(huán) 317605；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061；3.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北 武漢 430074）

微創(chuàng)穿刺清除術聯(lián)合白虎承氣湯加味治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床觀察

孫幫清1吳 鑫1林建華1姜浩斌2杜 浩3△

（1.浙江省玉環(huán)縣第二人民醫(yī)院，浙江 玉環(huán) 317605；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061；3.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北 武漢 430074）

目的 觀察微創(chuàng)穿刺清除術聯(lián)合白虎承氣湯加味治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效。方法 80例患者隨機分為治療組與對照組各40例。對照組給予微創(chuàng)穿刺清除術治療，治療組在對照組治療基礎上予白虎承氣湯加味治療。觀察比較兩組患者的近遠期療效情況。結果 治療組治療后愈顯率90.00%高于對照組的75.00%（P＜0.05）。兩組治療前ADL評分及NIHSS評分無顯著差異（均P＞0.05）。治療后兩組ADL評分及NIHSS評分均較治療前改善（均P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。結論 微創(chuàng)穿刺清除術聯(lián)合白虎承氣湯加味治療基底節(jié)區(qū)腦出血具有較好療效，可改善患者腦神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量水平。

基底節(jié)區(qū)腦出血 微創(chuàng)穿刺清除術 白虎承氣湯 中醫(yī) 療效

高血壓腦出血的出血部位常見于大腦基底節(jié)殼核和丘腦附近，僅局限在內(nèi)囊的出血者極為少見，其出血灶易于壓迫或破壞內(nèi)囊而導致腦出血最常見的偏癱和凝視等癥狀［1］。引起高血壓腦出血的微動脈瘤多數(shù)在殼核外側(cè)部。隨著近年來微創(chuàng)技術的不斷深入發(fā)展，微創(chuàng)穿刺清除術治療基底節(jié)區(qū)腦出血取得了良好效果，在改善患者預后方面作出了巨大貢獻。為了提高臨床療效，筆者近年來嘗試中西醫(yī)結合法治療基底節(jié)區(qū)腦出血取得了較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議制定的腦出血臨床診斷標準［2］；經(jīng)顱腦MRI及CT證實為基底節(jié)區(qū)腦出血；中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中陽明腑實證診斷標準［3］；基底節(jié)區(qū)出血≥30mL，破入腦室致腦脊液循環(huán)受阻，顱內(nèi)壓增高或雖出血量不足30mL，但神經(jīng)功能缺損嚴重者；配合醫(yī)療操作并接受本研究治療方案，簽署知情同意書。2）排除標準：其他部位腦出血者；腦干功能衰竭者；凝血功能障礙、嚴重出血傾向或血液系統(tǒng)疾病者；顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形；全身狀況較差不能耐受手術者；不能接受中藥治療者；過敏體質(zhì)。

1.2 臨床資料 選取2009年2月至2014年3月浙江省金華市中心醫(yī)院收治的基底節(jié)區(qū)腦出血患者80例，按隨機平行分組法分為治療組與對照組各40例。治療組男性23例，女性17例；年齡47～75歲，平均（62.70±8.40）歲；高血壓病程4～23年，平均（8.7±3.2）年；發(fā)病至手術時間6～18 h，平均（12.4±3.5）h。對照組40例，男性21例，女性19例；年齡49～77歲，平均（63.10±7.80）歲；高血壓病程3～24年，平均（8.9±2.7）年；發(fā)病至手術時間6～21 h，平均（12.8±3.2）h。兩組在年齡、性別、病程及手術時間等各方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組確診后均選擇合適時機進行微創(chuàng)穿刺清除術治療：常規(guī)消毒及局麻，根據(jù)CT血腫中心定位顱表穿刺點，選擇適宜長度的YL型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，根據(jù)血腫部位、血腫體表定位確定準確的進針方向。將穿刺針送入血腫中心，退出鉆芯，側(cè)孔接引流管抽吸血腫。抽吸完畢后于血腫腔內(nèi)注入含尿激酶20000～40000U的0.9%氯化鈉注射液2～3mL液化血腫，保留2～3 h后放開引流。視血腫清除程度重復抽吸1～3次。治療組在上述治療基礎上，于術后第1日開始即給予中藥白虎承氣湯加味：生石膏30～60 g，知母15～30 g，酒大黃6～15 g，玄明粉6～10 g，生甘草6 g，粳米10 g，桃仁6～10 g，蒲黃6～10 g，茯苓10～20 g，石菖蒲10～20 g，地龍6～10 g。痰涎壅盛者，加青礞石6～10 g，皂角炭6～10 g以加強化痰之力；熱盛動風者，加鉤藤10～20 g，珍珠母30 g，石決明30 g以平肝息風；胸悶脘痞者，加薤白10～20 g，瓜蔞10～20 g，枳實10～15 g，以開胸化痰；痰多欲嘔者，加橘紅10～15 g，白豆蔻10～15 g；腹脹納呆者，加神曲10～20 g，厚樸6～12 g，砂仁6～10 g；瘀血阻滯嚴重者，加水蛭6～10 g，虻蟲6～10 g；失眠多夢者，加龍齒20～30 g，夜交藤20～30 g，茯神20～30 g。水煎服，每日1劑，分早晚兩次服用。連續(xù)治療1個月。

1.4 療效評價 1）療效標準參照相關文獻［2］制定?；局斡荷窠?jīng)功能改善率≥91%。顯效：神經(jīng)功能改善率≥50%但＜91%。有效：神經(jīng)功能改善率≥30%但＜50%。無效：神經(jīng)功能改善率＜30%或死亡。神經(jīng)功能改善率=（治療前神經(jīng)功能癥狀評分-治療后神經(jīng)功能癥狀評分）/治療前神經(jīng)功能癥狀評分×100%。2）日常生活能力評分（ADL）及神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）：參照ADL評分量表［4］及NIHSS評分量表［5］對兩組治療前、治療3個月時生活能力及神經(jīng)功能情況進行評價。1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組治療后愈顯率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后ADL及NIHSS評分比較 見表2。兩組治療前ADL評分及NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。治療后各組指標均較治療前改善（均P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后ADL及NIHSS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后ADL及NIHSS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時間 ADL評分 NIHSS評分治療組 治療前 61.2±7.3 16.3±3.1（n=40） 治療后 83.6±8.2*△ 7.4±1.8*△對照組 治療前 63.5±6.7 15.9±2.9（n=40） 治療后 75.2±7.5* 10.2±2.1*

3 討 論

基底節(jié)區(qū)腦出血是高血壓腦出血中最常見類型，約占全部腦出血的60%以上，占全部腦血管疾病患者的20%～30%［6］，發(fā)病年齡多在50～70歲之間，男性略多于女性。本病屬于中醫(yī)學“中風”“頭痛”“昏迷”等范疇，本病病位在腦，而涉及到多個臟器功能改變［7］，多因臟腑功能失調(diào)、氣血運行紊亂所致，或飲食不節(jié)、勞逸無度、情志過極、氣候驟變等引發(fā)。腦出血急性期多以氣血痰火、隨風上犯，致絡破血溢，瘀阻于脈外為特征，甚則元神被遏，譫妄昏聵，陰陽互不維系、神明散亂、元氣外脫、陰陽離決。六經(jīng)辨證則多屬于陽明腑實證，表現(xiàn)為：面紅目赤、喉中痰鳴、項強身熱、躁動不安、大便秘結、小便赤澀，舌質(zhì)紅絳、舌苔焦黃，脈洪滑數(shù)等。此時給予通腑泄熱、滌痰化瘀法則可收事半功倍之效，對腦卒中患者后期康復十分關鍵。

白虎承氣湯為中醫(yī)“通腑泄熱”代表方劑，由白虎湯合調(diào)胃承氣湯而成，二者合用，一清胃經(jīng)之燥熱而調(diào)和胃氣，一瀉胃腑之實火而通下燥結。本研究中藥方在此基礎上加用地龍、桃仁、茯苓、石菖蒲、蒲黃等以達到通絡滌痰之效。藥理學研究證實［8-11］，生石膏具有解熱、鎮(zhèn)痛、利尿、增強免疫功能、抗病毒等作用；知母具有抑制毛細血管通透性增高、降低顱內(nèi)壓、抗炎、抗病毒等作用；大黃、玄明粉除具有瀉下和保護胃腸作用外，還可改善血液流變學特性，提高血清NO含量和腦組織NO限速酶活性，這可能為白虎承氣湯拮抗腦組織損傷的重要機制之一；地龍具有抗血栓、降壓、抗凝血、纖維蛋白溶解及改善血液流變學作用，同時還可拮抗神經(jīng)系統(tǒng)異常所致驚厥，提高腦組織細胞耐缺血缺氧能力；桃仁可擴張血管、抗凝及抑制血栓形成、抗炎鎮(zhèn)痛等。

本研究兩組均及時給予微創(chuàng)穿刺清除術，因超早期（6 h內(nèi)）手術存在活動性出血或再出血風險，故一般常于發(fā)病6 h后實施手術，同時應對血腫狀態(tài)有準確判斷，對持續(xù)性出血或血腫擴大者則應慎重操作。及時手術治療可有效進行血腫清除，阻斷后續(xù)性病理損害及減少相關并發(fā)癥，對提高患者生存率及改善預后意義重大。同時，本研究治療組在微創(chuàng)穿刺清除術后即給予白虎承氣湯加味治療，旨在鞏固手術療效，為后期康復提供有利條件。結果示，微創(chuàng)穿刺清除術加用白虎承氣湯加味治療可改善神經(jīng)功能及生活質(zhì)量，提高ADL評分及NIHSS評分，表明應用白虎承氣湯治療與微創(chuàng)穿刺清除術具有協(xié)同作用，可提高治療效果，改善腦神經(jīng)功能及提高生活質(zhì)量水平。

綜上所述，基底節(jié)區(qū)腦出血臨床較為常見，在微創(chuàng)穿刺清除術基礎上加用白虎承氣湯加味可有效降低腦組織功能受損程度、促進神經(jīng)功能康復，對改善患者預后有重要價值，值得推廣應用。

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1004-745X（2015）05-0888-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.051

2015-02-26）

△通信作者（電子郵箱：duhao_2832@163.com）