淋球菌和沙眼衣原體在男男性行為者不同解剖部位感染率的系統(tǒng)分析和Meta分析

于瑞星 王冠群 尹躍平 韓燕 顧默凡 陳紹椿李奇 鄭冰潔 戴秀芹 張國毅 陳祥生

·Meta分析·

淋球菌和沙眼衣原體在男男性行為者不同解剖部位感染率的系統(tǒng)分析和Meta分析

于瑞星 王冠群 尹躍平 韓燕 顧默凡 陳紹椿李奇 鄭冰潔 戴秀芹 張國毅 陳祥生

淋球菌（Neisseria gonorrhoeae，Ng）、沙眼衣原體（Chlamydia trachomatis，Ct）、生殖支原體（Mycoplasma genitalium，Mg）是引起性傳播疾病最常見的病原體。在男男性行為者（MSM）中，Ng、Ct、Mg感染率異常高，在咽部、尿道、肛門感染上述任何一種病原體不僅可引起嚴重的并發(fā)癥，還可增加HIV感染概率。MSM人群尿道、肛門、咽部3種病原體的感染率，文獻報道結果不同，我們是收集相關文獻，系統(tǒng)評估MSM人群在尿道、肛門、咽部Ng、Ct、Mg感染率。按照納入標準，無文獻報道Mg在任何解剖部位的感染率。

一、資料與方法

1.文獻檢索：兩位研究者分別在PubMed，Embase，Web of Science，CNKI和萬方數據庫中分別檢索已經發(fā)表的文獻，無語種限制。檢索時間從1963年8月1日至2013年3月13日。文獻檢索按照PRISMA（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses）指南分為檢索、初篩、納入和綜合 4 個過程［1-2］。

2.納入標準：①研究必須明確納入人群為MSM，且過去與其他男性有過性行為；②剔除只招募有臨床癥狀的MSM；③檢測方法至少使用1種核酸擴增檢測，包括PCR、Becton Dickinson 探針檢測（SDA）、Aptima組合檢測 2（AC2）、連接酶鏈反應（LCR）等；④Ng、Ct、Mg在尿道、肛門、咽部的感染率能夠提取；⑤必須是原創(chuàng)性研究，會議論文和綜述剔除。

3.數據統(tǒng)計分析：固定效應模型用于組間比較，χ2檢驗用于比較Ng和Ct在不同解剖部位的感染率。CochranQ檢驗和I2值評估納入文獻的異質性。Q檢驗P＜0.10提示存在較高的異質性；I2值在0～100%之間，值越小則異質性越小。利用Begg秩相關法檢驗納入的文獻是否存在發(fā)表偏倚，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.文獻納入流程：按照預設的檢索詞在5個數據庫共檢索到1 389篇文獻，去除數據庫間重復的文獻246篇。對1 143篇文獻瀏覽標題和摘要，剔除1 063篇未涉及Ng、Ct、Mg在MSM人群不同解剖部位感染率的文獻，再對篩選的80篇文獻評估全文，最終有14篇文獻納入系統(tǒng)分析，其中1篇中文文獻。14 篇文獻中，有關 Ng 在尿道［3-10］、肛門［3，5-6，9-11］、咽部［6，9-10，12-13］的文獻數目分別為 6、6、5 篇；有關 Ct在尿道［3-5，7-8，14-16］、肛門［4，7，9-11，14-16］、咽部［9-10，15］的文獻數目分別為 8、8、3篇。

2.Ng在尿道、肛門、咽部的感染率：如表1所示，Ng在咽部的感染率3.1%～11.0%，在肛門的感染率0.5%～6.0%，在尿道的感染率0.3%～2.7%。因為研究之間異質性不大（咽部I2=0.437，P＜ 0.001；肛門 I2=0.475，P＜ 0.001；尿道 I2=0.383，P=0.021），所以采用固定效應模型分析。采用系統(tǒng)分析后，Ng在咽部、肛門、尿道的感染率分別為5.5%、3.8%、1.0%。有關 Ng在尿道（P=0.851）、肛門（P=0.348）、咽部（P=0.851）的研究經Begg秩相關檢驗，發(fā)表偏倚差異無統(tǒng)計學意義。

3.Ct在尿道、肛門、咽部的感染率：Ct在咽部的感染率0.4%～1.5%，在肛門的感染率3.0%～24.4%，在尿道的感染率0～8.0%。各個研究之間異質性較?。ㄑ什縄2=0.326，P=0.126；肛門 I2=0.483，P＜ 0.001；尿道 I2=0.453，P＜0.001），應用固定效應模型進行分析。經系統(tǒng)分析后，Ct在咽部、肛門、尿道的感染率分別為1.3%、6.3%、3.5%。經Begg秩相關檢驗，有關 Ct在尿道（P=0.881）、肛門（P=0.621）、咽部（P=0.602）的研究，發(fā)表偏倚差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

4.Ng和Ct在不同解剖部位的比較：Ng在不同解剖部位的感染率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=116.696，P＜0.001）。Ng在咽部的感染率高于尿道和肛門的感染率（5.5%比1.0%，χ2=115.913，P＜ 0.001；5.5%比 3.8%，χ2=14.698，P＜ 0.001），在肛門的感染率高于尿道的感染率（3.8%比1.0%，χ2=57.558，P＜0.001）。Ng在尿道的感染率低于Ct在尿道的感染率（1.00%比 3.5%，χ2=56.703，P＜ 0.001）；Ng在肛門的感染率低于Ct在肛門的感染率（3.8%比6.3%，χ2=32.901，P＜0.001）；但Ng在咽部的感染率高于Ct在咽部的感染率（5.5%比1.3%，χ2=60.526，P＜0.001）。Ct在不同解剖部位感染率不同（χ2=148.065，P＜0.001）。Ct在尿道的感染率低于肛門的感染率（3.5%比 6.3%，χ2=91.415，P＜ 0.001）；Ct在尿道的感染率高于咽部的感染率（3.5%比1.3%，χ2=25.836，P＜0.001）；Ct在肛門的感染率高于咽部的感染率（3.5% 比1.3%，χ2=25.836，P＜ 0.001）。

表1 淋球菌和沙眼衣原體在不同解剖部位系統(tǒng)分析后感染率

作者單位：210042南京，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院皮膚病研究所（于瑞星、尹躍平、韓燕、陳紹椿、李奇、鄭冰潔、戴秀芹、張國毅、陳祥生）；安徽省皮膚病性病防治研究所（王冠群）；哥倫比亞大學公共衛(wèi)生系（顧默凡）

三、討論

艾滋病病毒和性傳播感染在MSM人群中的感染率比一般人群高，由于一些MSM隱蔽其性傾向并和女性結婚，易將Ng、Ct感染傳染給一般人群［17-18］，Ng在咽部的感染率最高，提示預防和控制Ng感染的挑戰(zhàn)加大。Ct在不同解剖部位的感染率與Ng不同，在肛門的感染率最高，可能與MSM人群中無保護性的肛交有關［5］。在本文分析中，非尿道Ng/Ct感染比尿道感染更常見，所以對尿道和非尿道部位篩查Ng/Ct感染比僅對尿道篩查更能控制其感染。美國食品藥品監(jiān)督管理局和疾病預防控制中心推薦用培養(yǎng)方法檢測咽部和肛門Ng/Ct感染，用核酸擴增檢測肛門和咽部Ng/Ct感染是一種更好的檢測方法。

Ng和（或）Ct在MSM人群感染成為日益嚴重的公共衛(wèi)生問題。一是因為Ng與Ct常合并感染，致使臨床常忽略其中一種感染。在本文納入的14篇研究中，8篇文獻報道了Ng與Ct合并感染的情況［3-5，7-11］。二是因為Ct感染具有隱匿性，在臨床上容易被忽略。本文有關Ng和Ct在MSM人群中不同解剖部位感染率的系統(tǒng)分析，因為納入文獻質量不同，有一些不足之處：①一些納入的研究樣本量較小，降低其統(tǒng)計功效；②因為Q檢驗容易受樣本量的影響，I2值能更好的顯示研究之間的異質性，本文用I2表明納入研究之間的異質性；③多數研究僅用一種核酸擴增檢測方法檢測標本，可能造成假陽性結果；④一些研究沒有報道MSM人群與男性發(fā)生性行為的時間，可能低估Ng和（或）Ct的感染率；⑤不同研究之間人群的平均年齡、HIV感染率、招募方法、檢測方法、標本類型、標本收集方法等不同，存在一定的異質性，例如，來自性病門診的MSM感染率可能高于來自社區(qū)的MSM；⑥本文只納入了發(fā)表的文獻，沒有納入未正式發(fā)表的數據和學術會議摘要等，可能會造成一定的偏倚。

［1］ Moher D,Liberati A,Tetzlaff J,et al.Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses:the PRISMA statement［J］.Int J Surg,2009,62（10）:1006-1012.

［2］ Liberati A,Altman DG,Tetzlaff J,et al.The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions:explanation and elaboration［J］.PLoS Med,2009,6（7）:e1000100.

［3］ Mimiaga MJ,Mayer KH,Reisner SL,et al.Asymptomatic gonorrhea and chlamydial infections detected by nucleic acid amplification tests among Boston area men who have sex with men ［J］.Sex Transm Dis,2008,35（5）:495-498.

［4］ Jiang J,Cao N,Zhang J,et al.High prevalence of sexually transmitted diseases among men who have sex with men in Jiangsu Province,China［J］.Sex Transm Dis,2006,33（2）:118-123.

［5］ Jin F,Prestage GP,Mao L,et al.Incidence and risk factors for urethral and anal gonorrhoea and chlamydia in a cohort of HIV-negative homosexual men:the health in men study ［J］.Sex Transm Infect,2007,83（2）:113-119.

［6］ Morris SR,Klausner JD,Buchbinder SP,et al.Prevalence and incidence of pharyngealGonorrheain a longitudinal sample of men who have sex with men:the EXPLORE study［J］.Clin Infect Dis,2006,43（10）:1284-1289.

［7］ Li JH,Cai YM,Yin YP,et al.Prevalence of anorectalChlamydia trachomatisinfection and its genotype distribution among men who have sex with men in Shenzhen,China［J］.Jpn J Infect Dis,2011,64:143-146.

［8］ Pham QD,Nguyen TV,Hoang CQ,et al.Prevalence of HIV/STIs and associated factors among men who have sex with men in An Giang,Vietnam［J］.Sex Transm Dis,2012,39（10）:799-806.

［9］ Peters RP,Verweij SP,Nijsten N,et al.Evaluation of sexual history-based screening of anatomic sites forChlamydia trachomatisand neisseria gonorrhoeae infection in men having sex with men in routine practice［J］.BMC Infect Dis,2011,11:203.

［10］ Pinsky L,Chiarilli DB,Klausner JD,et al.Rates of asymptomatic nonurethralgonorrhea and chlamydia in a population of university men who have sex with men ［J］.J Am Coll Health,2012,60:481-484.

［11］還錫萍,尹躍平,傅更鋒,等.江蘇省男男性行為人群性傳播疾病感染狀況及危險因素［J］.中華預防醫(yī)學雜志,2011,45（11）:975-978.

［12］ Page-Shafer K,Graves A,Kent C,et al.Increased sensitivity of DNA amplification testingforthe detection ofpharyngeal gonorrhea in men who have sex with men［J］.Clin Infect Dis,34（2）:173-176.

［13］ Bozicevic I,Lepej SZ,Rode OD,et al.Prevalence of HIV and sexually transmitted infections and patterns of recent HIV testing among men who have sex with men in Zagreb,Croatia ［J］.Sex Transm Infect,2012,88（7）:539-544.

［14］ Tabet SR,Krone MR,Paradise MA,et al.Incidence of HIV and sexually transmitted diseases（STD）in a cohort of HIV-negative men who have sex with men （MSM）［J］.AIDS,1998,12（15）:2041-2048.

［15］ Lister NA,Smith A,Fairley CK.Introduction of screening guidelines for men who have sex with men at an STD clinic,the melbourne sexual health centre,Australia［J］.Sex Health,2005,2（4）:241-244.

［16］ Vodstrcil LA,Fairley CK,Fehler G,et al.Trends in chlamydia and gonorrhoea positivity among heterosexual men and men who have sex with men（MSM）attending a large urban sexual health service in Australia,2002-2009［J］.BMC Infect Dis,2011,11:158.

［17］ Yun K,Xu JJ,Reilly KH,et al.Prevalence of bisexual behaviour among bridge population of men who have sex with men in China:a meta-analysis of observational studies［J］.Sex Transm Infect,2011,87（7）:563-570.

［18］ Wei C,Guadamuz TE,Stall R,et al.STD prevalence,risky sexual behaviors,and sex with women in a national sample of Chinese men who have sex with men［J］.Am J Public Health,2009,99（11）:1978-1981.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.05.021

國家自然科學基金（81101294）；國家十一五科技重大專項（2008ZX10001-005）

尹躍平，Email：yinyp@ncstdlc.org

2014-02-26）

（本文編輯：吳曉初）