針刀聯(lián)合頸椎整脊手法治療頸源性頭痛的臨床療效觀察

賈杰海喬晉琳丁宇付本升張靜孫軍崔洪鵬向東東杜薇

（1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州貴陽(yáng)550002；2.海軍總醫(yī)院，北京100048）

針刀聯(lián)合頸椎整脊手法治療頸源性頭痛的臨床療效觀察

賈杰海1喬晉琳2△丁宇2付本升2張靜1孫軍1崔洪鵬2向東東2杜薇2

（1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州貴陽(yáng)550002；2.海軍總醫(yī)院，北京100048）

目的觀察針刀聯(lián)合頸椎整脊手法治療頸源性頭痛的臨床療效。方法對(duì)符合頸源性頭痛納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為針刀治療組和藥物治療組，針刀治療組采用針刀聯(lián)合頸椎整脊手法治療，藥物治療組采用口服藥物聯(lián)合頸椎整脊手法治療。統(tǒng)計(jì)計(jì)算兩組治療前后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）及SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)定分值，并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果治療后兩組患者近期有效率和遠(yuǎn)期有效率分別為92.86%、70.00%和88.10%、56.67%，VAS評(píng)分顯著下降，SF-36評(píng)分顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論針刀聯(lián)合頸椎整脊手法治療頸源性頭痛臨床癥狀改善明顯，安全有效。

針刀頸源性頭痛整脊手法臨床療效

頸源性頭痛（CEH）是指由頸椎和（或）頸部軟組織病損引起的以慢性單側(cè)或雙側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的一種疾病，其疼痛首先發(fā)生于頸部，頸部僵硬壓痛，活動(dòng)受限，隨之?dāng)U散至額、顳、枕等部位，其疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，易被誤診偏頭痛、叢集性頭痛［1］等疾病。目前關(guān)于CEH的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，故臨床上多采用神經(jīng)阻滯等［2］治療，但遠(yuǎn)期療效不明確。因此，尋找一種切合疾病病因并且近遠(yuǎn)期療效均理想的治療具有重要意義。海軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科采用針刀聯(lián)合頸椎整脊手法綜合治療CEH，取得了很好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。頸部和枕部疼痛，可放射至額、眶、顳、頂或耳；疼痛可被特定的頸部活動(dòng)或頸部姿勢(shì)所誘發(fā)或加重；至少符合以下1項(xiàng)。1）頸部活動(dòng)時(shí)抵抗或受限；2）頸部肌肉的輪廓、硬度、緊張程度及在主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的反應(yīng)性有改變；3）頸部肌肉存在異常的壓痛；4）影像學(xué)檢查頸椎至少符合以下1項(xiàng)，頸椎曲度異常、項(xiàng)韌帶鈣化、骨質(zhì)增生及寰樞椎關(guān)節(jié)半脫位等。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡30～70歲，病程在5年以下者；2）治療前1個(gè)月內(nèi)未針對(duì)頸源性頭痛采用其他治療措施者；3）知情并自愿參加實(shí)驗(yàn)，能積極完成臨床觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）排除其他病癥如藥源性頭痛、外傷、顱內(nèi)疾病、顱外頭面部疾病以及全身疾病如急性感染、中毒等因素導(dǎo)致的頭痛；2）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、腫瘤及結(jié)核等疾病不宜行手法治療者；3）嚴(yán)重胃腸道疾病、頸椎Ⅰ°滑脫及妊娠期及哺乳期婦女。剔除標(biāo)準(zhǔn)：納入后未接受過(guò)試驗(yàn)方案所規(guī)定的治療措施；未按規(guī)定方案治療，或合并使用其他療法或藥物而無(wú)法判定療效。脫落標(biāo)準(zhǔn)：未完成試驗(yàn)而中途退出；出現(xiàn)不良事件或不良反應(yīng)。中止標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)，需中止試驗(yàn)者及失訪病例。

1.2臨床資料所有病例均來(lái)源于海軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2013年11月至2014年10月門(mén)診患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為針刀治療組42例，男性28例，女性14例；平均年齡（49.29±10.50）歲；平均病程（3.86±1.41）年。藥物治療組30例，男性13例，女性17例；平均年齡（48.50±9.70）歲；平均病程（3.76± 1.80）年。兩組患者性別、年齡、病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法針刀治療組予針刀+頸椎整脊手法，患者俯臥于治療床上，胸部墊一枕頭使胸部稍抬高，下頜盡量靠近胸部，枕部上下項(xiàng)線、頭后大小直肌、頭半棘肌及枕大神經(jīng)等出口處等部位觸摸陽(yáng)性壓痛點(diǎn)或根據(jù)影像學(xué)資料找出相應(yīng)的治療點(diǎn)，并用龍膽紫做標(biāo)記。常規(guī)消毒，將2.0%利多卡因注射液3 mL用0.9%氯化鈉注射液稀釋至20 mL藥液，以每點(diǎn)1～2 mL藥液分別于標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，麻醉結(jié)束后用Ⅰ型4號(hào)針刀按針刀操作規(guī)程［4］操作，在上述部位行針刀松解治療。出針后壓迫針孔2 min，用無(wú)菌敷貼固定于施術(shù)點(diǎn)。治療后并采用頸椎整脊復(fù)位法［5］：患者取仰臥位，使頸部稍前屈，一手掌托住患者枕部，拇指輕輕定位于患椎橫突，并呈縱軸用力牽引下，令患者向一側(cè)轉(zhuǎn)頭至最大限度，使胸鎖乳突肌放松，另一手將下頜繼續(xù)該側(cè)輕巧用力，雙手調(diào)整屈頸度數(shù)，使成角落于患椎并用適當(dāng)?shù)牧焖傩D(zhuǎn)一下，即可聞及彈性復(fù)位聲響，復(fù)位即告成功。對(duì)側(cè)也行相同手法復(fù)位，繼而應(yīng)用拔伸手法軸線牽引頸部2～3次。以上治療1周1次，3次為1療程。藥物治療組予口服藥物+頸椎整脊手法，頸復(fù)康顆粒5 g口服，每日2次（承德頸復(fù)康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z13022204）；芬必得膠囊0.3 g口服，每日2次（中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10900089）。頸椎整脊手法同針刀治療組。1周1次，3次為1療程。

1.4觀察項(xiàng)目1）疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。采用直觀模擬標(biāo)度尺評(píng)分法（VAS）。所有患者在療程治療前、療程治療結(jié)束后及結(jié)束后6個(gè)月分別標(biāo)出與自己疼痛相匹配的分?jǐn)?shù)。2）生活質(zhì)量評(píng)定SF-36評(píng)分。所有患者在療程治療前及結(jié)束后6個(gè)月分別進(jìn)行SF-36評(píng)分，可分為精神健康如精力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）及精神健康（MH），軀體健康如生理功能（PF）、生理職能（RP）及總體健康（GH）兩部分，各項(xiàng)得分越高表明身體健康狀況越好。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］。痊愈：癥狀及陽(yáng)性體征均消失，頸部功能恢復(fù)正常，癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。顯效：癥狀及陽(yáng)性體征部分消失，功能基本恢復(fù)正常，不影響日常工作。好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)，陽(yáng)性體征未完全消失，功能不完全恢復(fù)，活動(dòng)后加重。無(wú)效：癥狀體征無(wú)變化。分別觀察療程結(jié)束后（近期療效）和療程結(jié)束后6個(gè)月（遠(yuǎn)期療效）跟蹤隨訪，并統(tǒng)計(jì)療效?？傆行?（痊愈+有效）/例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，對(duì)兩組數(shù)值變量采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較見(jiàn)表1～2。針刀治療組近期、遠(yuǎn)期療效均明顯優(yōu)于藥物治療組（P＜0.05）。

表1　兩組患者近期療效比較（n）

表2　兩組患者遠(yuǎn)期療效比較（n）

2.2兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較見(jiàn)表3。針刀治療組療程結(jié)束后及治療后6個(gè)月的VAS評(píng)分均低于藥物治療組（P＜0.05）。

表3　兩組患者VAS評(píng)分比較（分，±s）

表3　兩組患者VAS評(píng)分比較（分，±s）

組別治療后治療后6個(gè)月針刀治療組2.62±0.63△1.76±0.43△藥物治療組3.87±0.402.96±0.72 n治療前427.58±0.58 307.49±0.50

2.3兩組患者治療前、治療后6個(gè)月SF-36評(píng)分比較見(jiàn)表4。兩組治療后6個(gè)月與治療前比較以及治療后針刀治療組與藥物治療組比較（P＜0.05）。

表4　兩組患者治療前、治療后6個(gè)月SF-36評(píng)分比較（分，±s）

表4　兩組患者治療前、治療后6個(gè)月SF-36評(píng)分比較（分，±s）

總體健康（GH）針刀治療組治療前0.41±0.26 0.20±0.13 0.50±0.26 0.42±0.18 0.50±0.26 0.62±0.26 0.54±0.30 0.50±0.26組別時(shí)間生理功能（PF）生理職能（RP）總體健康（GH）精力（VT）社會(huì)功能（SF）精神健康（MH）情感職能（RE）（n=35）治療后6個(gè)月0.65±0.30△0.23±0.20△0.80±0.22△0.55±0.21△0.67±0.16△0.71±0.13 0.61±0.46 0.75±0.22△藥物治療組治療前0.42±0.20 0.21±0.08 0.49±0.32 0.45±0.13 0.52±0.19 0.60±0.10 0.55±0.16 0.49±0.32（n=35）治療后6個(gè)月0.52±0.34*0.22±0.10*0.64±0.20*0.54±0.16*0.52±0.07*0.65±0.21 0.57±0.32 0.64±0.20*

3　討論

研究顯示［7］，CEH主要指高位頸椎及其所在部位的軟組織病變或者關(guān)節(jié)紊亂，使神經(jīng)根受累引起的以頭痛為主要表現(xiàn)的疾病。發(fā)生在急性外力損傷或者慢性勞損，尤其是慢性勞損導(dǎo)致頸椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)改變是引起頸源性頭痛的根本原因，即生物力學(xué)平衡失調(diào)。其生物力學(xué)因素主要有內(nèi)源性和外源性兩部分［8］，兩者正常的工作狀態(tài)是維護(hù)頸椎穩(wěn)定和活動(dòng)的生理基礎(chǔ)。其中內(nèi)源性主要指頸椎椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶及椎間盤(pán)；而頸椎周圍頭后大、小直肌等肌肉則屬于外源性因素。機(jī)體組織損傷后如頸部肌群痙攣?zhàn)冃裕紫仁擒浗M織代償，進(jìn)而到失代償，其失代償?shù)漠a(chǎn)物基于炎癥和卡壓致痛學(xué)說(shuō)，并作用于高位頸神經(jīng)的分支，最終導(dǎo)致頭痛的發(fā)生。

神經(jīng)阻滯的機(jī)制是阻斷疼痛傳導(dǎo)的路徑，消除局部無(wú)菌性炎癥以達(dá)到緩解癥狀的目的，診斷性治療時(shí)一般首選神經(jīng)阻滯治療［9］，但局部組織的攣縮、粘連卻不能很好的解除，故單用神經(jīng)阻滯就很難從根本上解決這一問(wèn)題，這也是該病易反復(fù)發(fā)作的癥結(jié)所在。

從中醫(yī)角度看，一切疾病的發(fā)生都是由于陰陽(yáng)平衡失調(diào)所致，所以治療最終目的是恢復(fù)其平衡。而針刀療法是集中醫(yī)毫針和西醫(yī)手術(shù)刀完美結(jié)合的一種微創(chuàng)治療手段，具有針和刀的雙重作用。針刀或普通針刺刺入局部陽(yáng)性壓痛點(diǎn)（阿是穴）起到刺激穴位的作用，使經(jīng)絡(luò)疏通，氣血得暢，而達(dá)到陰陽(yáng)平衡。雖然普通針刺也能改善患者部分癥狀，但療程較長(zhǎng)、癥狀易反復(fù)。針刀松解直接作用于局部病灶，緩解緊張攣縮的肌肉，解除神經(jīng)的卡壓。針刀松解治療比常規(guī)的針刺治療針對(duì)性強(qiáng)，治療徹底［10］。針刀治療應(yīng)從病灶局部消炎止痛、調(diào)整力學(xué)結(jié)構(gòu)兩方面著手，因此治療部位主要在枕下三角區(qū)域如頭后大小直肌、頭半棘肌以及頸部肌群，這些部位往往有壓痛，觸診指下有硬或條索狀物，俗稱的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)。因此要對(duì)這些部位進(jìn)行松解，尤其是勞損肌肉的起止點(diǎn)。根據(jù)針刀的“網(wǎng)眼理論”［11］，針刀直接深人到病變局部，對(duì)被壓迫和刺激的枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)以及高位頸神經(jīng)支配的周圍組織直接進(jìn)行剝離松解，解除對(duì)神經(jīng)的卡壓，通過(guò)針刀的縱切橫剝，解除局部的痙攣和攣縮，減輕局部的軟組織張力，打破局部的惡性循環(huán)［12］，恢復(fù)重建包括人體弓弦力學(xué)平衡以及代謝平衡。同時(shí)，針刀的微創(chuàng)效應(yīng)可激活自身免疫修復(fù)通路［13］，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì)，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，消除局部炎癥從而恢復(fù)局部應(yīng)力的平衡，在止痛的同時(shí)也可以使內(nèi)外源性原因逐步恢復(fù)到正常狀態(tài)。研究表明，針刀可通過(guò)調(diào)控DRG內(nèi)p38MAPK、CREB信號(hào)通路，抑制各種致痛的疼痛因子、生長(zhǎng)因子的合成與分泌，從而提高痛閾起到鎮(zhèn)痛的作用［14］。再通過(guò)機(jī)體的自我修復(fù)能力，吸收、消除炎癥因子和代謝產(chǎn)物，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，促進(jìn)微循環(huán)，從而達(dá)到治療的目的，即“以松至通，不通則痛”。從本研究可以看出，口服藥物也能改善患者部分臨床癥狀，但其遠(yuǎn)期療效及各項(xiàng)評(píng)分均劣于針刀治療，長(zhǎng)期口服藥物會(huì)增加肝腎功能及胃腸道的損傷。

應(yīng)用針刀對(duì)軟組織進(jìn)行減壓松解基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步通整復(fù)手法使脊柱得以被動(dòng)旋轉(zhuǎn)，以調(diào)整椎體間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的咬合狀態(tài)，糾正椎間關(guān)節(jié)紊亂，糾正脊柱的力學(xué)失穩(wěn)的同時(shí)，也使錯(cuò)位的小關(guān)節(jié)恢復(fù)正常解剖位，解除周圍軟組織緊張、硬結(jié)、壓迫，從而改善頭頸部微循環(huán)，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。本研究結(jié)果表明，針刀治療組治療CEH總有效率及VAS評(píng)分、SF-36評(píng)分改善情況均優(yōu)于藥物治療組及治療前，無(wú)副作用，屬于真正的“綠色治療”。

綜上，針刀聯(lián)合頸椎整脊手法治療頸源性頭痛的優(yōu)勢(shì)在于能明顯改善患者疼痛癥狀、生活質(zhì)量以及增加患者的社會(huì)適應(yīng)性，無(wú)不良反應(yīng)且安全有效，值得推廣。

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1004-745X（2015）10-1824-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.047

2015-04-28）

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