中藥內(nèi)服外敷輔助西醫(yī)治療肝硬化重度腹水臨床觀察

季柏林

（浙江省麗水市中醫(yī)院，浙江麗水323000）

中藥內(nèi)服外敷輔助西醫(yī)治療肝硬化重度腹水臨床觀察

季柏林

（浙江省麗水市中醫(yī)院，浙江麗水323000）

目的觀察常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合中藥的內(nèi)服外敷法治療肝硬化重度腹水的療效。方法將80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加予中藥辨證內(nèi)服外敷治療，30 d為1個(gè)療程。結(jié)果治療后觀察組患者體質(zhì)量和腹圍較治療前減小，尿量、體質(zhì)量和腹圍的改善水平優(yōu)于對照組；觀察組療效優(yōu)于對照組；兩組治療后癥狀、體征積分較治療前均有顯著下降，且觀察組治療后積分顯著低于對照組（均P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論中藥內(nèi)服外敷輔助西醫(yī)治療肝硬化重度腹水療效顯著，可加快腹水消退，有效改善不良癥狀。

中藥內(nèi)服外敷肝硬化重度腹水

肝硬化為一種肝組織播散性假小葉、纖維化、再生結(jié)節(jié)形成的慢性肝病，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示其高發(fā)年齡為35～48歲，男性居多［1］。肝硬化腹水為肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥之一，也是肝功能自代償期發(fā)展為失代償期的重要標(biāo)志［2］，腹水的發(fā)生表明了多種慢性肝損害動(dòng)態(tài)發(fā)展進(jìn)入嚴(yán)重階段。美國肝病指南（2009）和歐洲肝病指南（2010）推薦將利尿劑和限鈉治療作為腹水的一線治療方案，但利尿劑明顯增加并發(fā)癥；對重度腹水推薦使用反復(fù)大量放腹水作為一線治療方案，但增加了肝性腦病等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且目前尚無證據(jù)表明反復(fù)大量放腹水對改善患者生存率的作用［3-4］。本研究在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合中藥內(nèi)服外敷法，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化重度腹水的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）肝硬化腹水西醫(yī)診斷參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案》［5］，并根據(jù)B超聲圖像特征診斷腹水程度。輕度腹水僅局限于肝腎隱窩或盆腔，深度徑線小于4 cm。中度腹水在輕重度之間，深度徑線5～7 cm。重度腹水大量分布于肝周和腹腔內(nèi)，深度徑線超過8 cm。2）中醫(yī)診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［6］中“鼓脹”標(biāo)準(zhǔn)。3）年齡18～62歲。4）患者對治療方案知情并同意。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴發(fā)上消化道出血、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦?。唬?）嚴(yán)重心肺腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)損傷者；（3）精神異常無法正常交流者；（4）惡性腫瘤引起的腹水；（5）妊娠或哺乳期女性，或正在使用雌激素避孕藥者；（6）正在使用其他藥物治療者。

1.2臨床資料選取本院2014年1月至12月間住院的肝硬化重度腹水病例80例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組40例，男性22例，女性18例；平均年齡（48.67±6.26）歲；初次腹水21例，2次腹水16例，多次腹水3例；中醫(yī)分型［6］中氣滯濕阻證12例，寒濕困脾證12例，濕熱蘊(yùn)結(jié)證16例。對照組40例，男性23例，女性17例；平均年齡（47.82±5.85）歲；初次腹水20例，2次腹水18例，多次腹水2例；中醫(yī)分型中氣滯濕阻證10例，寒濕困脾證14例，濕熱蘊(yùn)結(jié)證16例。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對照組給予西醫(yī)治療。密切觀察患者的休息和飲食情況，進(jìn)行限鈉（鈉攝入量控制在每日80～88 mmol）、利尿劑（呋塞米口服每日20～24 mg，螺內(nèi)醋每日60～100 mg）治療，肝功能異常者給予硫普羅寧（每日0.2 g靜脈注射）和還原型谷胱甘肽（每日0.6～1.2 g靜脈注射）保肝治療。觀察組在此基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療，服用護(hù)肝消臌湯：漢防己、黃芪25 g，葶藶子、川椒目、當(dāng)歸、桃仁15 g，赤芍12 g，紅花、川芎、地龍6 g，大黃5 g。以水煎服，每日1劑，早晚分服。疾病分型進(jìn)行辨證給藥。1）氣滯濕阻證：加用積殼、陳皮10 g。2）寒濕困脾證：加用干姜、白術(shù)10 g。3）濕熱蘊(yùn)結(jié)證：加用梔子、黃答10 g，龍膽草9 g。中醫(yī)外敷，烘干田螺肉12 g，甘遂10 g，牛黃、麝香各1 g，均研磨成末，每次取25 g粉末以適量蜂蜜調(diào)制成膏狀，置于40℃烤箱內(nèi)加熱10 min，取出與5 cm見方的膠布制作成外敷貼膏，敷于臍部神闕穴，每日1貼，睡前貼敷，12 h后取下。

1.4觀察指標(biāo)全部患者均以30 d為1個(gè)療程，1療程后觀察治療情況。1）觀察和記錄患者治療前后體質(zhì)量和腹圍的變化情況。2）西醫(yī)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《病毒性肝炎防治方案》。CR（完全緩解）為腹水完全消失并持續(xù)1個(gè)月以上；PR（部分緩解）為腹水較治療前減少量在50%以上；MR（輕微療效）為腹水較治療前減少量25%～50%；NC（無效）為腹水較治療前減少不足25%或短期內(nèi)增加。3）中醫(yī)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］。顯效為腹水完全消失，患者臨床癥狀及體征明顯改善，且B超腹腔內(nèi)無液性暗區(qū)，叩診無移動(dòng)性濁音，蛋白比例倒置糾正。好轉(zhuǎn)為腹水明顯減少，臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，且B超檢查腹腔內(nèi)液性暗區(qū)范圍明顯減小，叩診移動(dòng)濁音減少，蛋白比值改善。無效為腹水無明顯改善，臨床癥狀及體征無變化或加重，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，B超檢查腹腔內(nèi)有中度以上液性暗區(qū)，叩診移動(dòng)性濁音明顯，蛋白比例倒置。治療后對患者癥狀（包括疲倦乏力、胃納、脅痛、鼻衄牙衄、小便顏色及量、大便）和體征（黃疸、肢體浮腫、血管痣、腹壁靜脈曲張、皮下瘀班、移動(dòng)性濁音）進(jìn)行評分，0分為無癥狀或體征，6分為嚴(yán)重癥狀或體征。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)比較為配對t檢驗(yàn)，組間比較為成組t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后體質(zhì)量和腹圍比較見表1。治療后觀察組患者體質(zhì)量和腹圍較治療前減小，尿量、體質(zhì)量和腹圍的改善水平較對照組顯著（P＜0.01）。

表1　兩組患者治療前后體質(zhì)量和腹圍水平比較（±s）

表1　兩組患者治療前后體質(zhì)量和腹圍水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。

組別時(shí)間體質(zhì)量（kg）腹圍（cm）觀察組治療前78.8±11.393.3±9.2（n=40）治療后63.7±12.686.2±8.8*△對照組治療前79.2±10.493.5±8.4（n=40）治療后68.5±13.289.1±7.3*

2.2兩組患者西醫(yī)療效比較見表2。按西醫(yī)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，觀察組療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2　兩組患者西醫(yī)療效比較（n）

2.3兩組患者中醫(yī)療效比較見表3。按中醫(yī)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，觀察組療效優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

2.4兩組患者治療前后癥狀、陽性體征積分比較見表4。兩組治療后癥狀、陽性體征積分較治療前均有顯著下降，且觀察組治療后積分顯著低于觀察組（P＜0.01）。

表3　兩組患者中醫(yī)療效比較（n）

表4　兩組治療前后癥狀、陽性體征積分比較（分，±s）

表4　兩組治療前后癥狀、陽性體征積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。

組別時(shí)間腹大脹滿食欲不振脅下脹痛下肢浮腫惡心欲嘔大便溏薄小便短少倦怠乏力觀察組治療前6.1±0.42.6±1.82.5±1.82.1±1.11.7±1.31.8±0.82.6±0.72.5±0.8（n=30）治療后2.2±1.3*△0.8±0.6*△0.8±1.3*△0.2±0.2*△0.5±1.4*△0.6±0.5*△0.5±0.4*△0.5±0.4*△對照組治療前6.2±0.42.5±1.92.4±1.92.2±1.31.8±1.21.9±0.82.7±0.72.4±0.7（n=30）治療后3.8±1.3*1.6±1.3*1.8±1.6*0.6±0.5*1.3±1.2*1.1±0.9*0.9±0.8*1.6±1.1*

3　討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為乙肝病毒的持續(xù)性感染是造成肝硬化的主要原因，當(dāng)乙肝病毒侵入人體肝臟組織后，肝細(xì)胞內(nèi)核出現(xiàn)共價(jià)閉合環(huán)狀DNA并長期存在于肝細(xì)胞內(nèi)，藥物清除困難，成為乙肝病毒的復(fù)制模板［8］。因慢性乙型肝炎發(fā)展而來的肝硬化患者為失代償期肝硬化病例的80%左右，腹水為肝功能失代償?shù)闹匾憩F(xiàn)。肝硬化形成以后，肝臟細(xì)胞外基質(zhì)繼續(xù)在肝血竇外間隙大量沉積，使肝竇呈毛細(xì)血管化，給肝細(xì)胞周圍擴(kuò)散形成過濾屏障作用，致使肝細(xì)胞損傷和體積減小，肝纖維化，肝臟儲備能力下降［9］。同時(shí)肝內(nèi)血管走向遭到破壞，終末小靜脈與門靜脈短路，使肝臟內(nèi)阻力加大，引起門靜脈高壓，進(jìn)一步引起腹腔內(nèi)臟血管的擴(kuò)張，腹腔內(nèi)壓力加大、滲透性加強(qiáng)，從而使血液中的水分經(jīng)由淋巴管向腹腔滲透，這是腹水的形成機(jī)制。由于血管充盈不足導(dǎo)致活性物質(zhì)激活，高動(dòng)力循環(huán)產(chǎn)生，使腎臟血管出現(xiàn)反應(yīng)性收縮，降低了腎灌注量，腎小球?yàn)V過功能下降，引起水鈉潴留，甚至導(dǎo)致腎內(nèi)神經(jīng)-體液系統(tǒng)失衡，進(jìn)而加重腹水。因此西醫(yī)治療肝硬化腹水主要為限鈉、利尿劑及保肝處理，但利尿劑遞增式治療常帶來諸多副反應(yīng)，給患者帶來痛苦，也給臨床治療增加了困難，因此單純應(yīng)用西醫(yī)治療療效有限。

肝硬化腹水在中醫(yī)學(xué)屬“朦脹”“鼓脹”范疇，為中醫(yī)四大頑癥之一［10］，其病機(jī)病因復(fù)雜。《素問·腹中論》中描述了鼓脹的病因，為寒熱之邪內(nèi)蘊(yùn)臟腑，致氣機(jī)阻滯［11］?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分刑岢隽斯拿浀闹委熢瓌t：中滿者，下之于內(nèi)［12］。漢代張仲景則提出“血不利則為水”的看法，認(rèn)為應(yīng)從脾論治，“知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”［13］。現(xiàn)代中醫(yī)的發(fā)展使人們對鼓脹有了進(jìn)一步認(rèn)識，關(guān)幼波將腹水病機(jī)總結(jié)為：肝脾三臟功能失調(diào)，瘀血阻絡(luò)，溫?zé)崽禎崮?，致三焦氣化不利，水濕不化，聚而成水，治療上?yīng)以補(bǔ)虛扶正、攻水逐邪為宜［14］。本研究中對患者使用護(hù)肝消臌湯內(nèi)服用藥，方中黃芪有益氣固表、利水消腫之效，即可補(bǔ)脾益氣，又可化氣利水，起到標(biāo)本皆治的作用；漢防己有治療脾虛失運(yùn)之水腫的作用；葶藶子、川椒目利水消腫，對水腫、積水等有良好效果；當(dāng)歸歸肝、心脾經(jīng)，可補(bǔ)益氣血、活血化瘀；川芎、桃仁、地龍均有行氣活血之效；大黃可瀉熱毒、行瘀血、破積滯，促進(jìn)腹水的排出。諸藥合用，可達(dá)到行氣補(bǔ)血、化水利濕、滋養(yǎng)三焦的作用，再配以辨證加減，達(dá)到改善不良癥狀、促進(jìn)腹水消散、保肝固元的治療目的。另外，肝硬化腹水在治療上不僅要養(yǎng)陰利水，還應(yīng)同時(shí)注重脾胃健運(yùn)，故而采用臍部穴位外敷的方法，以促進(jìn)內(nèi)服用藥的功效。

本組研究中觀察組患者治療后體質(zhì)量和腹圍變化均顯著優(yōu)于對照組，且無論從中醫(yī)還是西醫(yī)角度評價(jià)療效，觀察組的治療效果均優(yōu)于對照組，證實(shí)了中藥內(nèi)服外敷輔助西醫(yī)治療肝硬化重度腹水的應(yīng)用價(jià)值。

［1］李衛(wèi)平，王興，趙語華.中醫(yī)藥治療肝硬化腹水研究進(jìn)展［J］.河北中醫(yī)，2011，33（7）：1094-1096.

［2］戴自英.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1437-1438.

［3］Lee JM，Kwang-Hyub Han，Ahn SH.Ascites and spontaneous bacterial peritonitis：an asian perspective［J］.J Gastroenterol Hepatol，2009，24（9）：1494-1503.

［4］林榮芳，黃品芳，薛思.利尿劑不同給藥方案對肝硬化腹水療效的觀察［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31（23）：1985-1986.

［5］危北海，張成岱，陳治水，等.肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案（草稿）［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24（10）：121-128.

［6］肖振輝.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：133-134.

［7］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：42-45.

［8］辛?xí)喳?肝硬化早期腹水相關(guān)因素分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（12）：11-13.

［9］劉需祥.肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的相關(guān)因素分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（4）：25-27.

［10］夏莉，祝峻峰.肝硬化腹水的中醫(yī)藥診治進(jìn)展［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（32）：3961-3963.

［11］程志文，謝冬梅，楊壯智，等.肝硬化腹水中醫(yī)外治近況［J］.中醫(yī)外治雜志，2009，18（6）：45-47.

［12］曾貞，邢楓，趙鋼，等.中藥敷臍治療肝硬化腹水研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)外治雜志，2009，18（5）：45-48.

［13］劉建明.中藥臍敷治療肝硬化腹水概況［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2014，30（7）：677-678.

［14］周利.肝硬化腹水中醫(yī)外治近況［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（11）：156-158.

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1004-745X（2015）10-1805-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.039

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