臥床院內(nèi)感染患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)探討

黃 英，郭麗娜，許欣筑，何盈犀，毛麗梅

（1.南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院，廣州 510515；2.廣東省中醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，廣州 510120）

臥床院內(nèi)感染患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)探討

黃 英1，2，郭麗娜2，許欣筑2，何盈犀2，毛麗梅1

（1.南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院，廣州 510515；2.廣東省中醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，廣州 510120）

目的∶對(duì)臥床的院內(nèi)感染患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行探討，尋找出上臂圍和小腿圍對(duì)其營(yíng)養(yǎng)不良的診斷截值。方法∶收集我院2013年11月至2014年10月能自主活動(dòng)的院內(nèi)感染患者的基本資料、身體測(cè)量指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，使用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果∶院內(nèi)感染患者中體質(zhì)指數(shù)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性較弱。不同性別、年齡的上臂圍差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同性別的小腿圍差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同年齡的小腿圍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上臂圍對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的診斷界值為23.4 cm，小腿圍對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的診斷界值為30.65 cm（18～60歲）和28.75cm（＞60歲）。結(jié)論∶身體測(cè)量指標(biāo)中上臂圍和小腿圍可以很好的反映院內(nèi)感染患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)于不能獲得身高體重的院內(nèi)感染患者，可以測(cè)量其上臂圍和小腿圍來(lái)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，為進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)支持提供依據(jù)。

院內(nèi)感染；BMI；上臂圍；小腿圍

醫(yī)院內(nèi)感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染［1］。營(yíng)養(yǎng)狀況與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良將使免疫器官萎縮，淋巴細(xì)胞及抗體生成減少，補(bǔ)體系統(tǒng)受損，吞噬功能異常，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，直接引起或誘發(fā)醫(yī)院感染的發(fā)生。醫(yī)院感染的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加、死亡率增加以及醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率降低等，對(duì)患者及醫(yī)院管理都是不利的。目前，用于營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的指標(biāo)較多，其中體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index， BMI）是比較通用的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室常用的指標(biāo)受病情影響變化大，不能很準(zhǔn)確的評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)于臥床的院內(nèi)感染患者，難以獲得其身高體重，尚未知合適的替代BMI的指標(biāo)。本課題組以此問(wèn)題為切入點(diǎn)進(jìn)行了研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 以我院2013年11月～2014年10月收治的院內(nèi)感染且能測(cè)得身高體重的308例患者作為研究對(duì)象；其中男性154例；女性154例；年齡18～92歲，平均年齡（62.82±17.75）歲，年齡按聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織對(duì)年齡的劃分標(biāo)準(zhǔn)：18～60歲為青中年，大于等于60歲為老年人。

1.2方法

1.2.1身體指標(biāo)測(cè)定 患者在發(fā)生院內(nèi)感染時(shí)測(cè)得的身高、體重、上臂圍、小腿圍，身高精確到0.1cm，體重精確到0.1kg，上臂圍精確到0.1cm，小腿圍精確到0.1cm，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)BMI=體重kg/身高m2；按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，BMI＜18.5kg/m2為營(yíng)養(yǎng)不良。所有指標(biāo)的測(cè)量、記錄均由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生完成，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查 收集患者發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)測(cè)得的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，選取有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve ， ROC），計(jì)算ROC曲線下面積（area under curve， AUC），并根據(jù)約登指數(shù)（靈敏度+特異度-1）選取最佳截點(diǎn)。

2　結(jié)果

2.1BMI與其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系分析 由表1可見(jiàn)，308例院內(nèi)感染患者上臂圍和小腿圍與BMI相關(guān)性較好（r＞0.5），而實(shí)驗(yàn)室其他指標(biāo)與BMI的相關(guān)性較弱。

表1　308例院內(nèi)感染患者BMI與其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系

2.2人體測(cè)量指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)正常的人群人體測(cè)量指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行比較，由表2可見(jiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良患者的上臂圍和小腿圍比營(yíng)養(yǎng)正常患者小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異未見(jiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)正常的人群人體測(cè)量指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

2.2不同性別、年齡上臂圍和小腿圍的分析 由表3可見(jiàn)，醫(yī)院感染患者不同性別、不同年齡人群的上臂圍差異沒(méi)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而醫(yī)院感染患者的小腿圍不同性別間差異沒(méi)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不同年齡段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3　不同性別、年齡上臂圍和小腿圍分析

2.4上臂圍、小腿圍對(duì)醫(yī)院感染人群BMI的診斷價(jià)值 將醫(yī)院感染人群BMI作為金標(biāo)準(zhǔn)，將差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的兩組上臂圍和小腿圍作為測(cè)試變量，采用ROC曲線考察上臂圍值、小腿圍對(duì)醫(yī)院感染人群BMI的診斷價(jià)值，根據(jù)約登指數(shù)最大值確定最優(yōu)診斷切點(diǎn)。結(jié)果顯示，上臂圍的AUC為0.889 （95% CI ：0.844，0.934）（P＜0.05），見(jiàn)圖1；青中年人小腿圍的AUC為0.883（95% CI：0.813-0.953）（P＜0.01），見(jiàn)圖2；老年人小腿圍AUC為0.869（95% CI：0.807-0.930）（P＜0.01），見(jiàn)圖3。院內(nèi)感染患者上臂圍的最優(yōu)切點(diǎn)是23.40，敏感度為0.83，特異度為0.79。院內(nèi)感染患者青中年人小腿圍最優(yōu)切點(diǎn)是30.65，敏感度為0.79，特異度為0.90。院內(nèi)感染患者老年人小腿圍最優(yōu)切點(diǎn)是28.75，敏感度為0.75，特異度為0.88。

圖1　BMI＜18.5與BMI≥18.5的上臂圍ROC曲線

圖2　BMI＜18.5與BMI≥18.5的中青年小腿圍ROC曲線

圖3　BMI＜18.5與BMI≥18.5的老年小腿圍ROC曲線

3　討論

本研究發(fā)現(xiàn)上臂圍和小腿圍同BMI一樣能反映院內(nèi)感染患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。在營(yíng)養(yǎng)學(xué)人體測(cè)量的各種指標(biāo)中，BMI已被公認(rèn)為是較有價(jià)值的指標(biāo)，且被國(guó)際眾多研究者使用［4］。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如Hb、PA、ALB、肌酐等受病情如炎癥、水腫、脫水、出血、肝腎功等的影響大且變化快，不能真實(shí)的反應(yīng)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，而上臂圍和小腿圍受病情變化小，短期內(nèi)較穩(wěn)定，對(duì)于臥床無(wú)法獲得BMI的院內(nèi)感染患者，測(cè)量其上臂圍和小腿圍是一個(gè)無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可靠的判斷營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。何夏陽(yáng)等［5］研究分析也表明，上臂圍和小腿圍是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中的重要指標(biāo)，對(duì)住院老年人營(yíng)養(yǎng)不良有良好的診斷能力。較多的研究均顯示，營(yíng)養(yǎng)不良病人發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加［6］，同時(shí)，國(guó)內(nèi)也有研究建議對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［7］。通過(guò)測(cè)量上臂圍和小腿圍掌握臥床的院內(nèi)感染患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，可以指導(dǎo)臨床用藥以及指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生判斷是否需要對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以提高其機(jī)體的抵抗力，減少因營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的多次感染和不良結(jié)局的發(fā)生，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善預(yù)后。

不同年齡組（中青年與老年組）的小腿圍有差異，估計(jì)跟老年人的肌肉萎縮有關(guān)，且老年人的運(yùn)動(dòng)保健意識(shí)個(gè)體差異大，有的老年人經(jīng)常運(yùn)動(dòng)肌肉萎縮慢，而有的老年人活動(dòng)得少肌肉萎縮快，導(dǎo)致同是老年人群肌肉的萎縮差異也較大。建議有運(yùn)動(dòng)能力的老年人多做些力所能及的運(yùn)動(dòng)，以減慢老年人肌肉萎縮的進(jìn)程，有利于提高自身的抗病能力，對(duì)于臥床不能經(jīng)口飲食的老年患者，采用個(gè)體化鼻飼勻漿膳可改善生理機(jī)能狀態(tài)［8］。

不同國(guó)家、地區(qū)的人群上臂圍和小腿圍診斷界值存在一定的差異性，如加拿大研究者campilo［9］認(rèn)為上臂圍的截?cái)帱c(diǎn)為26.9cm，而Guigoz［10］等提出的現(xiàn)在應(yīng)用廣泛的簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（mini-nutritional assessment，MNA）則將截?cái)帱c(diǎn)定為31cm?，F(xiàn)階段，我國(guó)還沒(méi)有各類(lèi)人群的上臂圍和小腿圍的營(yíng)養(yǎng)診斷界值。本研究首次提出醫(yī)院內(nèi)感染患者上臂圍和小腿圍的營(yíng)養(yǎng)診斷截?cái)帱c(diǎn)，但由于我國(guó)地域遼闊、南北人群體質(zhì)差異較大，本課題組所得數(shù)據(jù)僅能為本地區(qū)院內(nèi)感染患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估中的上臂圍和小腿圍截?cái)帱c(diǎn)提供參考。由于本課題組只收集了我院院內(nèi)感染患者的資料，希望下一步在廣東省多家醫(yī)院同時(shí)開(kāi)展該研究且增大樣本量，以獲得比較可靠的本地區(qū)的數(shù)據(jù)。

［1］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2001， 81（5）: 314-320.

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［3］ 何夏陽(yáng)，劉雪琴. 上臂圍和小腿圍對(duì)住院老年人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的作用［J］. 護(hù)理學(xué)報(bào). 2008（06）: 10-13.

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Exploration on Nutrition Index in Bedridden Patients with Nosocomial Infection

Huang Ying1，2， Guo Li-na2， Xu Xin-zhu2， He Yin-xi1， Mao Li-mei1
（1. School of Public Health and Tropical Medicine， Southern Medical University， Guangzhou， 510515； 2. Nutrition Division， Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital， Guangzhou， 510120）

Objective To explore the nutrition index in bedridden patients with nosocomial infection and find out the upper arm circumference and crus surrounds as the diagnosis index of malnutrition. Methods Basic information， body measurement and laboratory data were collected from 308 bedridden patients with nosocomial infection. Data processing and statistical analysis were using SPSS 18.0. Results The correlation with body mass index （BMI） in bedridden patients with nosocomial infection and laboratory index was weak. The differences in different age and gender groups of upper arm circumference and different gender groups of crus surrounds were no statistical significance. Crus surrounds differences of different ages were statistical significance. Upper arm circumference bound value to the diagnosis of malnutrition is 23.4cm. Crus surrounds bound value to the diagnosis of malnutrition is 30.65 cm （18 to 60 years old） and 28.75 cm （＞60 years old）. Conclusion Body measurements in the upper arm circumference and crus surrounds can reflect the nutritional status of the patients with nosocomial infection. The patients who cannot obtain the height and weight can measure the upper arm circumference and crus surrounds to nutrition assessment and provide the basis for further nutrition support.

Nosocomial infection； BMI； Upper arm circumference； Crus surrounds

R575.5

A

1673-016X（2015）02-0035-03

2014-10-17

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目（B2013170）

毛麗梅，E-mail: 83810155@qq.com