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    人工肝支持系統(tǒng)聯(lián)合中藥灌腸治療重型肝炎的臨床研究

    2015-11-01 09:29:00龐秀楊韶華王祥生
    中國中醫(yī)急癥 2015年9期
    關(guān)鍵詞:支持系統(tǒng)灌腸肝炎

    龐秀 楊韶華 王祥生

    (山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院,山東濟(jì)寧272000)

    人工肝支持系統(tǒng)聯(lián)合中藥灌腸治療重型肝炎的臨床研究

    龐秀楊韶華王祥生

    (山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院,山東濟(jì)寧272000)

    目的觀察人工肝支持系統(tǒng)聯(lián)合中藥灌腸治療重型肝炎的療效。方法將90例重型肝炎患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組60例和對照組30例。對照組予西醫(yī)內(nèi)科基礎(chǔ)療法及人工肝支持系統(tǒng)療法,治療組在對照組基礎(chǔ)上予以中藥灌腸治療。結(jié)果治療組總有效率76.67%明顯高于對照組的60.00%(P<0.05),治療后兩組肝功能指標(biāo)、中醫(yī)證候積分與治療前比較均改善(均P<0.05),且治療組改善優(yōu)于對照組(均P<0.05或P<0.01)。治療組治療7 d后鱟試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰及血氨下降均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。結(jié)論人工肝支持系統(tǒng)聯(lián)合中藥灌腸治療重型肝炎能夠取得更理想的臨床療效。

    重型肝炎人工肝中藥灌腸中西醫(yī)結(jié)合

    重型肝炎[1]是由于肝細(xì)胞廣泛壞死而形成的肝功能衰竭,導(dǎo)致肝臟物質(zhì)代謝障礙及解毒功能下降,體內(nèi)NH3、膽紅素等大量代謝毒物及內(nèi)毒素積蓄。而體內(nèi)蓄積的毒性代謝產(chǎn)物又反過來通過各種途徑加重肝臟損害,造成惡性循環(huán)。重型肝炎晚期常并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)或多器官功能衰竭(MOF),病死率高,預(yù)后不良,危害較大。人工肝支持系統(tǒng)[2](ALSS)是利用體外設(shè)備和裝置,模擬肝臟代謝功能,清除肝功能衰竭而積蓄體內(nèi)的各種毒素及有害物質(zhì),補(bǔ)充肝臟合成代謝過程中所需要的各種必須物質(zhì),如蛋白質(zhì)等,從而改善患者體內(nèi)微環(huán)境,代償肝臟功能的一種治療手段。人工肝支持系統(tǒng)的出現(xiàn)在一定程度上彌補(bǔ)了肝移植可行性低的問題,目前在臨床上也廣泛用于肝衰竭的治療。中醫(yī)藥在治療肝臟疾病,特別是重型肝炎方面,有自身優(yōu)勢。本研究團(tuán)隊將人工肝支持系統(tǒng)與自擬清熱活血中藥保留灌腸聯(lián)用治療重型肝炎,取得一定成效。現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1病例選擇1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合中華醫(yī)學(xué)會2000年西安會議制定的有關(guān)《病毒性肝炎防治方案》中關(guān)于重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];年齡在14~75歲之間;同意接受人工肝支持系統(tǒng)及中藥灌腸聯(lián)合療法,并簽署知情同意書。2)排除標(biāo)準(zhǔn):不符合重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn);脂肪性、酒精性、自身免疫性肝病患者,肝癌患者,有嚴(yán)重的心臟、腎臟等其他內(nèi)科疾病患者;有藥物過敏史;鱟試驗(yàn)陰性者。

    1.2臨床資料選取2007年9月至2012年9月期間山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院及泰安市中醫(yī)院肝病科住院的重型肝炎患者90例,其中男性61例,女性29例;年齡18~65歲。按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對照組和治療組。治療組60例,其中男性41例,女性19例;年齡18.10~64.23歲,平均(43.62±11.56)歲;病程5 d至35.60年,平均(17.82±5.53)年;慢性乙型肝炎(乙肝)42例,乙肝合并丙型肝炎(丙肝)14例,未分類4例;重型肝炎早期28例,中期19例,晚期13例;中醫(yī)辨證濕熱發(fā)黃證31例,瘀熱發(fā)黃證17例,氣虛瘀黃證12例。對照組30例,其中男性20例,女性10例;年齡18.12~63.79歲,平均(43.51±11.66)歲;病程4 d至35.56年,平均(17.77±5.55)年;乙肝20例,乙肝合并丙肝8例,未分類2例;重型肝炎早期14例,中期10例,晚期6例;中醫(yī)辨證濕熱發(fā)黃證18例,瘀熱發(fā)黃7例,氣虛瘀黃5例。兩組患者性別、年齡、病程、病因、中醫(yī)辨證等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    1.3治療方法對照組予內(nèi)科基礎(chǔ)治療及人工肝支持治療為主,其中內(nèi)科基礎(chǔ)治療為護(hù)肝對癥治療,臥床休息、補(bǔ)充能量,給予甘利欣、還原型谷光甘肽、門冬氨酸鉀鎂、支鏈氨基酸、白蛋白等靜滴,每日1次,并積極防治并發(fā)癥。人工肝支持系統(tǒng)具體治療方案為血漿置換(PE):以新鮮冰凍血漿為置換液,置換液量為患者體質(zhì)量的4.0%~4.5%,血流速度100~120 mL/min,分漿速度為血流量的25%~30%;血漿吸附(PBA):PE結(jié)束后進(jìn)行血漿吸附,血流速度120~150 mL/min,分漿速度仍為血流量的25%~30%。治療過程中使用低分子肝素抗凝,結(jié)束治療時給予1/3~1/2量的魚精蛋白對抗低分子肝素,整個過程耗時4.0~4.5 h。治療組在對照組基礎(chǔ)上予以中藥灌腸治療,中藥煎劑由醋制大黃30 g,烏梅15 g,牡蠣15 g,茵陳蒿30 g,赤芍30 g等組成,由濟(jì)寧市中醫(yī)院制劑室煎制成200 mL/瓶,應(yīng)用時加溫至39~40℃,用50 mL注射器抽取,連接14號肛管,潤滑前端,患者取左側(cè)臥位,抬高臀部20 cm,將肛管輕柔插入直腸20~25 cm,緩慢注入藥液,使藥物在腸內(nèi)盡量保持2 h以上,每日2次,7 d為1個療程。

    1.4療效標(biāo)準(zhǔn)1)參照中華醫(yī)學(xué)會感染病分會人工肝學(xué)組《人工肝支持系統(tǒng)的適應(yīng)證、禁忌證和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4],重型肝炎以臨床治療前后的臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標(biāo)準(zhǔn),因經(jīng)濟(jì)困難或病情惡化的按自動出院。有效:乏力、納差、腹脹、出血傾向好轉(zhuǎn),肝性腦病消失,黃疸、腹水明顯好轉(zhuǎn),TBIL下降50%以上,PTA在0.40以上。無效:達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)、自動出院、死亡患者。2)中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[5]中的“病毒性肝炎常見癥狀分級量化表”而制定。根據(jù)尼莫地平法進(jìn)行中醫(yī)證候療效判定:療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分× 100%。顯效:癥狀積分改善≥70%。有效:30%≤癥狀積分改善<70%。無效:癥狀、體征均無明顯改善、甚或加重,癥狀積分改善<30%。

    1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以(±s)表示,兩組比較用t檢驗(yàn),計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1兩組臨床療效比較見表1。治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。

    表1 兩組臨床療效比較(n)

    2.2兩組肝功能比較見表2。治療后兩組肝功能指標(biāo)與治療前比較均改善(均P<0.05),且治療組改善優(yōu)于對照組(均P<0.05)。

    表2 兩組肝功能改善情況比較(±s)

    表2 兩組肝功能改善情況比較(±s)

    與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,△P<0.05,△△P<0.01。下同。

    組別時間TBIL(μmol/L)ALT(U/L)ALB(g/L)PTA(%)治療組治療前(n=60)治療后對照組治療前358.46±125.75325.18±188.2431.58±1.8826.46±7.43 108.58±73.12*△△75.23±29.19*△40.52±1.71*△△84.51±7.67*△△355.82±119.20330.76±188.8531.69±1.5327.81±7.16(n=30)治療后167.41±77.02*93.56±31.58*37.46±2.17*62.44±13.58*

    2.3兩組鱟試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰及血氨下降情況比較見表3。治療組治療7 d后鱟試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰及血氨下降均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。

    2.4兩組中醫(yī)證候積分比較見表4。兩組治療后中醫(yī)證候積分均較治療前明顯改善(P<0.05),且治療組的改善效果較對照組更明顯(P<0.05)。

    表3 兩組治療后鱟試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰及血氨下降情況比較n(%)

    表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

    表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

    組別時間晚期(n=19)早期(n=42)中期(n=29)治療組治療前18.43±5.66治療后13.32±5.47*△對照組治療前17.74±5.56 15.24±5.8516.34±6.23 7.21±5.43*△8.22±5.98*△14.96±5.7616.26±5.95治療后14.21±5.45*10.34±5.39*12.12±5.66*

    3 討論

    重型肝炎是臨床上危急重癥,有著很高的致死率,重型肝炎的治療途徑也一直是臨床上非常棘手的一個問題。中醫(yī)藥在治療重型肝炎方面臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且療效肯定[6-7]。中醫(yī)認(rèn)為,重型肝炎為邪盛正虛,肝腎虧虛,氣陰耗竭,是疾病的晚期階段,病情危急。根據(jù)臨床癥狀,可以將重型肝炎歸為中醫(yī)“急黃”“臌脹”的范疇,病情進(jìn)展到危急階段又可以演變?yōu)椤瓣P(guān)格”“昏迷”等。

    目前,中醫(yī)在治療重型肝炎方面,多與西醫(yī)治療聯(lián)用,中藥口服、中藥保留灌腸、中醫(yī)針灸及外治法等與西醫(yī)綜合治療或血漿置換等聯(lián)用的效果明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。此外,中醫(yī)綜合治療在改善患者臨床癥狀、精神狀況,降低總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、改善低蛋白血癥、改善凝血及肝功能、降低病死率等方面有明顯優(yōu)勢[8]。中藥保留灌腸是一種臨床常用治療方法,其對重型肝炎的治療,不僅可以糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,清除體內(nèi)毒性物質(zhì),促進(jìn)代謝,阻斷由重型肝炎引發(fā)的惡性循環(huán),同時中藥保留灌腸能利用腸黏膜強(qiáng)大的吸收功能達(dá)到更好療效,具有安全可靠、價格低廉,易操作等優(yōu)點(diǎn)[9]。

    本研究中,自制灌腸中藥煎劑由醋制大黃、烏梅、茵陳蒿、赤芍、牡蠣組成,大黃苦寒瀉下,攻積滯、涼血解毒;烏梅性酸、澀,入肝經(jīng),斂肝生津,為養(yǎng)肝護(hù)肝之常藥;茵陳蒿清利濕熱,為利膽退黃、清利濕熱之要藥;赤芍入肝經(jīng),柔肝養(yǎng)血,擅治熱入營血之證;牡蠣亦為平肝息風(fēng)養(yǎng)陰之常用藥。五藥合用,共奏解毒清熱、養(yǎng)肝斂陰之功。五藥合用,不僅對腸黏膜下神經(jīng)叢以及深部神經(jīng)叢有一定刺激作用,增強(qiáng)腸道運(yùn)動使腸內(nèi)容物迅速瀉下,還可酸化腸道,有效清除內(nèi)毒素、降低循環(huán)血中尿素氮含量,減少因重型肝炎導(dǎo)致肝性腦病的風(fēng)險,同時還具有利濕退黃的作用,對重型肝炎及其伴隨癥狀有良好的治療和改善作用。

    本研究結(jié)果示,聯(lián)合應(yīng)用中藥灌腸能夠明顯提高重型肝炎的總有效率,緩解臨床癥狀,對肝功能有明顯的改善作用,總膽紅素、白蛋白和凝血酶原活動度的改善尤為明顯。此外,血氨水平及內(nèi)毒素含量也相應(yīng)有所改善。因此,在西醫(yī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療及人工肝支持治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用中藥灌腸治療重型肝炎能更好地改善患者癥狀及肝功能,提高治療有效率。

    [1]盧向鵬,羅光漢.乙型肝炎病毒相關(guān)性肝衰竭/重型肝炎抗病毒治療的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(3):395-397.

    [2]Rademacher S,Oppert M,Jorres A.Artificial extracoporeal liver support therapy in patients with severe liver failure[J]. Expert review of gastroenterology&hepatology,2011,5(5):591-599.

    [3]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華內(nèi)科雜志,2001,40(1):62-68.

    [4]中華傳染病與寄生蟲病學(xué)會人工肝學(xué)組.人工肝支持系統(tǒng)的適應(yīng)證、禁忌證和療效判斷[J].中華肝臟病雜志,2002,10(6):405.

    [5]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:364-366.

    [6]王軍.中西醫(yī)結(jié)合治療乙型重型肝炎療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2014,23(8):1493.

    [7]岑柏春.中西醫(yī)結(jié)合治療早中期慢性乙型重型肝炎31例[J].中國中醫(yī)急癥,2012,21(9):1482-1483.

    [8]劉慧敏,王憲波,常玉娟.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性重型肝炎隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價和meta分析[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報,2012,10(11):1211-1223.

    [9]周倩妹,孟繁潔,靳英輝,等.結(jié)腸透析(灌洗)聯(lián)合中藥灌腸治療重型肝炎效果的meta分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2014,32(5):1177-1182.

    R575.1

    B

    1004-745X(2015)09-1651-03

    10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.054

    2014-12-20)

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