張秀蘭 李曉輝
根據(jù)中國控?zé)熝芯繄F(tuán)隊(duì)基于美國煙草訴訟模型,利用我國城市的6700個(gè)樣本的數(shù)據(jù),分析發(fā)現(xiàn)我國可歸因于煙草的醫(yī)藥費(fèi)用支出占醫(yī)藥總支出的9%。按類似比例計(jì)算,吸煙造成的醫(yī)保支出為874億元。數(shù)額非常巨大
吸煙有害健康,因煙疾病的蔓延必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出的增加。中國吸煙人數(shù)為3.56億,是世界第一大卷煙消費(fèi)國,加上7.4億人受二手煙的影響,中國約有80%(10.96億/13.44億)的民眾受到直接吸煙和吸二手煙的影響。中國每年歸因于吸煙的死亡人數(shù)已超過100萬人,還有幾十萬人因二手煙而患病或死亡。如果目前的煙草使用模式不改變,到2030年,歸因于煙草使用的死亡將突破200萬人。如此龐大的吸煙和吸二手煙的群體,其因煙患病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也驚人。著名衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家胡德偉、毛正中估計(jì),2008年,中國35歲及以上成人歸因于吸煙的三類疾?。ò┌Y、心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病)的疾病總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)到2237.2億元。
吸煙帶來的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)自然產(chǎn)生了一個(gè)問題:它們應(yīng)當(dāng)由誰來承擔(dān)?
政府成為因煙疾病埋單的角色
我國歸因于煙草的公共衛(wèi)生支出巨大。根據(jù)中國控?zé)熝芯繄F(tuán)隊(duì)基于美國煙草訴訟模型的測算,利用我國城市的6700個(gè)樣本數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn),我國可歸因于煙草的醫(yī)藥費(fèi)用支出占醫(yī)藥總支出的9%。根據(jù)2014年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù),2013年度,我國衛(wèi)生總費(fèi)用為31,868.95億元,其中政府支出9,545.81億元,社會(huì)支出11,393.79億元,個(gè)人支出10,729.34億元,人均衛(wèi)生費(fèi)用為2,327.4元,衛(wèi)生總費(fèi)占當(dāng)年GDP的比重為5.57%。以此測算,歸因于吸煙的總費(fèi)用為2,868.2萬億。從醫(yī)保情況看,我國新農(nóng)合2013年支出2,909.2億元,另據(jù)人社部網(wǎng)站2013年的數(shù)據(jù),全國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出5,830億元,全國居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出971億元(年鑒缺失2013年數(shù)字),三項(xiàng)共計(jì)9,710.2億元,按類似比例計(jì)算,吸煙造成的醫(yī)保支出為874億元。數(shù)額非常巨大。
那么,這筆巨大的醫(yī)保支出由誰埋單呢?由于醫(yī)?;鹩蓚€(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金兩部分構(gòu)成,因此,包括不吸煙者在內(nèi)的全體參保人員及社會(huì)成為因煙致病患者醫(yī)療費(fèi)用的埋單者。這是我國全民醫(yī)保發(fā)展后出現(xiàn)的新情況。目前我國已經(jīng)建立起職工醫(yī)療保障體系、城市居民醫(yī)療保障體系和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系,初步覆蓋了全體國民,另外還有醫(yī)療救助等針對貧困人口的兜底機(jī)制。這一體系應(yīng)該是全體國民都貢獻(xiàn)于并且受益于的國家財(cái)政保障的公共衛(wèi)生體系。全民醫(yī)保的發(fā)展,使得因煙疾病的醫(yī)療衛(wèi)生成本的分擔(dān)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,即由過去的很大部分由個(gè)人承擔(dān),變?yōu)榻裉旌艽蟛糠钟舍t(yī)保全體參保人員及社會(huì)承擔(dān)。換句話說,包括不吸煙者在內(nèi)的全體參保人員及社會(huì)成為因煙致病患者醫(yī)療費(fèi)用的埋單者。
一個(gè)明顯的悖論有待解決
全民醫(yī)保的實(shí)施使得下面一個(gè)悖論凸顯:煙草專賣因煙草銷售獲利,其造成的健康成本卻由醫(yī)保全體參保人員及社會(huì)埋單。盡管煙草專賣上繳地方政府很多稅金,但是遠(yuǎn)遠(yuǎn)抵不上它造成的經(jīng)濟(jì)社會(huì)成本。這里的社會(huì)成本包括因?yàn)槲鼰煂?dǎo)致的早逝所造成的家庭結(jié)構(gòu)缺損等。
當(dāng)然我國的煙草專賣形成是有特定的歷史原因的,在我國目前的發(fā)展階段,煙草業(yè)作為國民經(jīng)濟(jì)一個(gè)部門行業(yè),有著大量的從業(yè)人員,對經(jīng)濟(jì)發(fā)展有一定的貢獻(xiàn)。但經(jīng)濟(jì)賬是單一的,社會(huì)整體效益賬才是現(xiàn)在和未來需要著重考慮的。
有關(guān)煙稅的政策思考與建議
基于以上討論,下面提出我有關(guān)煙稅的再思考。
提高煙稅有其合理性
提高煙稅是《煙草控制框架公約》的明確要求。世衛(wèi)組織2003年的《煙草控制框架公約》第III部分共提出了9項(xiàng)控?zé)煷胧?,其中第一?xiàng)措施就是價(jià)格和稅收手段。
接著,2008年,為了幫助各簽約方更好地履行《公約》,世界衛(wèi)生組織發(fā)布了控制煙草流行的MPOWER綜合戰(zhàn)略,提高煙稅列入其中。關(guān)于提高煙稅,世衛(wèi)組織列出的干預(yù)手段有:提高煙草制品稅率,保證定期對稅率進(jìn)行調(diào)整以適應(yīng)通貨膨脹速度,確保稅率上升速度快于消費(fèi)者消費(fèi)能力的提高速度。
提高煙稅由于對于減少青少年吸煙效果顯著而被國際社會(huì)所強(qiáng)調(diào)。2015年5月8日,我國財(cái)政部正式對外公布了《財(cái)政部國家稅務(wù)總局關(guān)于調(diào)整卷煙消費(fèi)稅的通知》(財(cái)稅[2015]60號(hào)),在提高煙稅上邁出了可喜的一步。
提高煙稅是消解“煙草業(yè)獲利、煙草的健康成本卻由醫(yī)保全體參保人員及社會(huì)埋單”悖論的必然選擇。借鑒美國經(jīng)驗(yàn),依照“誰傷害,誰埋單”是消解“煙草業(yè)獲利、煙草的健康成本卻由醫(yī)保全體參保人員及社會(huì)埋單”悖論的必然選擇。具體來說,提高煙稅就是通過稅收手段,使吸食煙草產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)社會(huì)成本主要由獲利的煙草行業(yè)埋單,而其中由煙草消費(fèi)者分擔(dān)的部分,其政策含義則是:人們要為自己行為的后果負(fù)責(zé)。
有關(guān)煙稅的政策思考
需要指出的是,這次提高煙稅并不是煙稅改革的終結(jié),而是改革的開始。未來我們還需要在煙稅提高的幅度和煙稅內(nèi)部結(jié)構(gòu)的優(yōu)化兩方面繼續(xù)努力。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織煙草控制與經(jīng)濟(jì)政策合作中心主任、對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)國際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易學(xué)院教授鄭榕研究,這次卷煙消費(fèi)稅政策調(diào)整后,我國平均每包煙的零售價(jià)格達(dá)到12.82元,一包煙中稅占零售價(jià)格的比重為55.74%,離世界衛(wèi)生組織推薦的70%的中位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)仍有一定距離,因此還有進(jìn)一步提稅的空間。同時(shí),從中長期來看,今后有必要結(jié)合居民卷煙購買力水平,動(dòng)態(tài)調(diào)整卷煙消費(fèi)稅,以保證稅收與價(jià)格手段控制煙草消費(fèi)的有效性。
而在優(yōu)化煙稅內(nèi)部結(jié)構(gòu)方面,還需要增加卷煙批發(fā)環(huán)節(jié)的稅負(fù)。中國財(cái)稅法學(xué)研究會(huì)副會(huì)長、中國政法大學(xué)財(cái)稅法研究中心主任施正文指出,當(dāng)前我國卷煙批發(fā)環(huán)節(jié)提稅后的稅率只有11%,因此在后續(xù)消費(fèi)稅改革中,應(yīng)進(jìn)一步增加卷煙批發(fā)環(huán)節(jié)稅負(fù),適當(dāng)降低生產(chǎn)環(huán)節(jié)稅負(fù)。這將可以把煙草產(chǎn)業(yè)更多稅收放在所有消費(fèi)卷煙的省份,而非只是大量放在作為卷煙產(chǎn)地的少數(shù)省份。這對于增加地方財(cái)政收入、控制吸煙消費(fèi)更為有利。
建立補(bǔ)償機(jī)制。我國還沒有專門的法律規(guī)定增收的煙草稅做何種用途。從國際通行的方式看,一般都用于控?zé)熀徒錈煹难芯亢托袆?dòng)。我國可以根據(jù)國情,將增收的煙草稅適當(dāng)補(bǔ)償公共衛(wèi)生領(lǐng)域??梢钥紤]建立公共衛(wèi)生保障補(bǔ)償機(jī)制,加大社保的力度,逐步、適當(dāng)、有計(jì)劃地提高保障標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)保之外,尤其增加大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的力度,完善因病致貧的兜底機(jī)制。
(作者張秀蘭為北京師范大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院教授、李曉輝為北京師范大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院博士生。文章有刪節(jié),小標(biāo)題為編者所擬)