社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施
——發(fā)展、優(yōu)勢與挑戰(zhàn)

司馬蕾/SIMA Lei

社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施
——發(fā)展、優(yōu)勢與挑戰(zhàn)

司馬蕾/SIMA Lei

本文介紹了近年來發(fā)達(dá)國家的社會養(yǎng)老服務(wù)向“社區(qū)化”“綜合化”變化的趨勢，對各國的相關(guān)制度模型做了文獻(xiàn)回顧，并總結(jié)了社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的特點(diǎn)與優(yōu)勢。在此基礎(chǔ)上，基于對先行政策規(guī)范的分析，針對我國在推廣此類設(shè)施的過程中面臨的規(guī)模確定、空間設(shè)置、人員安排等主要問題提出了設(shè)想和建議。

社區(qū)，養(yǎng)老服務(wù)，老年設(shè)施，老年人，人口老齡化

上海市青年科技英才揚(yáng)帆計(jì)劃（14YF1403600，課題名：基于環(huán)境評價模型與行為模式分析的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)空間優(yōu)化研究）；上海市浦江人才計(jì)劃（14PJC101，課題名：基于使用者滿意度的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)空間評價體系研究）資助項(xiàng)目

1 傳統(tǒng)社會養(yǎng)老服務(wù)與養(yǎng)老設(shè)施存在的問題

2013年，我國60歲以上老齡人口超過了2億人。面對嚴(yán)峻的人口老齡化形勢，“十二五”規(guī)劃［1］明確提出 “居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)。然而，目前的“居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)”三大社會養(yǎng)老服務(wù)環(huán)節(jié)卻面臨著互相割裂的格局：“居家養(yǎng)老服務(wù)”多由家政服務(wù)類企業(yè)提供；“社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”主要通過日間照料中心等“日托所”類設(shè)施提供；“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)”則主要由具有單一居住功能的“養(yǎng)老院”類設(shè)施提供。老人在自然衰老的過程中，必須不斷選擇新的服務(wù)提供方，并需要不斷適應(yīng)不同的生活環(huán)境和人際關(guān)系，加重了其本人和家人的身心負(fù)擔(dān)。

服務(wù)內(nèi)容各自獨(dú)立也導(dǎo)致了傳統(tǒng)的“養(yǎng)老院”與“日托所”的諸多問題。就“養(yǎng)老院”類設(shè)施而言，其弊端首先體現(xiàn)在讓老人脫離原有生活圈、甚至割裂了他們與其他年齡層人群的交往。在用地有限的城市地區(qū)，新建養(yǎng)老院中的大部分都位于郊外，且規(guī)模較大。這些設(shè)施雖能快速增加社會養(yǎng)老床位，卻不可避免地割裂了老人與原有生活圈的交往。而隨著人們整體生活水平的提高，近年來因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難等原因入住養(yǎng)老設(shè)施的老人越來越少，更多的老人因?yàn)樽o(hù)理需求在家難以滿足等客觀原因而選擇入住。這些老人對家人和原有生活的牽掛更強(qiáng)，適應(yīng)養(yǎng)老院中的新生活也更困難。同時，雖然許多老人因?yàn)樘幱诩膊】祻?fù)期等暫時的身體問題入住養(yǎng)老院，但在得到一定恢復(fù)之后，是否重新回家生活，回家后如果又有了護(hù)理需要怎么處理成了糾結(jié)的問題。在多數(shù)情況下，一時的入住都會轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的居住，老人直到去世為止的生活都會在養(yǎng)老院中度過。換而言之，老年人一旦選擇入住設(shè)施，往往難以再回歸家庭。

而“日托所”類設(shè)施雖然為部分老人提供了繼續(xù)在原有社區(qū)和自己家庭中居住的可能性，卻也存在著服務(wù)上的瓶頸。首先，服務(wù)的時間不夠靈活。此類設(shè)施大多僅限于“朝九晚五”的時段提供看護(hù)服務(wù)，并供應(yīng)一頓午餐。但對于因?yàn)榧胰讼掳嗤?、臨時有事等原因需要更長時間照護(hù)的老人，則尚不能完全滿足需求。其次，雖位于社區(qū)卻不能輻射社區(qū)。目前此類設(shè)施多以單一的日托功能為主，能同時提供居住、上門護(hù)理等其他服務(wù)的設(shè)施非常少；而在居家老人安全問題多發(fā)的夜間時段，已經(jīng)關(guān)門的日托中心也不能幫助應(yīng)對。因此，作為社區(qū)型設(shè)施，現(xiàn)有的“日托所”起到的作用和輻射的人群仍然非常有限。

2 “綜合化”“社區(qū)化”的養(yǎng)老服務(wù)與社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施

傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)與設(shè)施存在的這些問題并非我國獨(dú)有。美國于1945年、日本于1970年就已進(jìn)入人口老齡化社會，歐洲諸國則更早［2］。這些發(fā)達(dá)國家?guī)缀鯚o一例外地曾在發(fā)展社會養(yǎng)老體系的過程中面對過這些困擾。在建立了基本的老年醫(yī)療、護(hù)理、生活保障體系后，目前許多國家已經(jīng)開始著手將養(yǎng)老服務(wù)向著“綜合化”和“社區(qū)化”的方向升級，以為老人提供更人性化的服務(wù)，同時也提高服務(wù)的經(jīng)濟(jì)和社會效益。

其中，“綜合化養(yǎng)老服務(wù)”（Integrated Elderly Care）概念的提出旨在提高老年人享受服務(wù)的便利性，進(jìn)而提高生活質(zhì)量［3］。在傳統(tǒng)體制下，同時需要醫(yī)療、護(hù)理、日常生活協(xié)助等多項(xiàng)服務(wù)的老人往往要在各司其職的各部門、各設(shè)施間奔走。而在綜合服務(wù)體系中，每位老人有專屬的服務(wù)協(xié)調(diào)人（Care Coordinator）或負(fù)責(zé)人（Case Manager）來幫助其申請、預(yù)約服務(wù)并報(bào)銷費(fèi)用；負(fù)責(zé)人背后又有多學(xué)科專家組成的團(tuán)隊(duì)來評估老人的健康狀況、為其選定合適的服務(wù)［4］231?？梢哉f，服務(wù)的“綜合化”趨勢體現(xiàn)了社會養(yǎng)老體系從以政策為本向著以人為本的轉(zhuǎn)變。而“社區(qū)化養(yǎng)老服務(wù)”（Communitybased Elderly Care）理念的提出則是出于實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)的“脫設(shè)施化”（Deinstitutionalisation）、讓大多老人能“原居養(yǎng)老”（Aging in Place）的時代需求［5］4。日益增加的老齡人口正不斷加重各國用于醫(yī)療、護(hù)理的財(cái)政負(fù)擔(dān)，而讓需要護(hù)理的老人移居養(yǎng)老院和老年醫(yī)院所需的投入尤其巨大［6］。為此，各國在反思機(jī)構(gòu)養(yǎng)老體系的弊端，提倡讓老人回歸社區(qū)和家庭居住的同時，也希望通過充實(shí)基于社區(qū)的日托、復(fù)健、上門護(hù)理等相對廉價的服務(wù)來減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，提高社會養(yǎng)老投入的經(jīng)濟(jì)效益［7］2。

目前大多發(fā)達(dá)國家均就這兩項(xiàng)理念達(dá)成了共識，并根據(jù)國情開發(fā)了各具特色的服務(wù)體系模型。丹麥?zhǔn)亲钤玳_始實(shí)行此類改革的國家，近年來受到矚目的新模式還包括美國的“PACE”（Program of All-inclusive Care for the Elderly）、日本的“區(qū)域統(tǒng)括護(hù)理體系”等。作為新服務(wù)體系的硬件載體，社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施也因此在各國發(fā)展迅速。

作為傳統(tǒng)的高福利國家，丹麥早在1980年代就開始推行以社區(qū)和家庭護(hù)理為主的全天候養(yǎng)老服務(wù)體系。1987年的《老年人住房法案》（?ldreboligloven）使之成為至今唯一廢止了新建老年護(hù)理院的國家［8］，也促使部分原有的養(yǎng)老院類設(shè)施進(jìn)行了功能升級。例如，在最早也最成功的改革實(shí)踐區(qū)斯凱溫格（Skaevinge），原有的養(yǎng)老院被改建為保留部分居住功能，并兼容日托、復(fù)健、上門護(hù)理、老年活動的社區(qū)老年服務(wù)中心；而在歐登塞（Odense）等新近進(jìn)行改革的地區(qū)，新建設(shè)施則直接以社區(qū)老年服務(wù)綜合體的形式出現(xiàn)［9］。

在美國受到矚目的PACE模式源于1970年代的舊金山華人社區(qū)——因?yàn)槿A裔老人普遍對入住養(yǎng)老設(shè)施抱有抵觸情緒，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)與相關(guān)機(jī)構(gòu)集資為他們興建了日間護(hù)理中心［4］228。此后，PACE中心又逐漸加入了醫(yī)療、康復(fù)等功能，形成以日托和老年診所為基礎(chǔ)，并集成復(fù)健、上門護(hù)理、咨詢、娛樂、供餐等多項(xiàng)服務(wù)的綜合型設(shè)施，更全面地服務(wù)于達(dá)到護(hù)理院入住標(biāo)準(zhǔn)、但仍愿意居住在社區(qū)的老人們［10］224。

日本作為目前世界上人口老齡化程度最高的國家，于2000年開始實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)制度。該制度每隔3年修訂一次，以更好地適應(yīng)人口、社會、經(jīng)濟(jì)的變化形勢［11］。2006年的修訂將基于社區(qū)、包含了居住、日托、上門護(hù)理功能的“小型多功能型護(hù)理設(shè)施”（小規(guī)模多機(jī)能型居宅介護(hù)施設(shè)）納入了保險(xiǎn)體系中。2012年的修訂進(jìn)而提出了制度要向著“區(qū)域統(tǒng)括護(hù)理體系”的方向轉(zhuǎn)變——這標(biāo)志著今后的社區(qū)型設(shè)施將不局限于提供多種護(hù)理服務(wù)，也能集成送餐、日常生活幫助、緊急情況處理等功能，擴(kuò)大社區(qū)輻射的范圍［12］。

而各國的長期追蹤研究也表明，雖然存在各種需要改善的問題，養(yǎng)老服務(wù)向著“綜合化”和“社區(qū)化”的改革基本實(shí)現(xiàn)了以更低廉的價格為老人提供更好的服務(wù)的初衷［5］4［7］4。與之匹配的社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施也因?yàn)槟芴峁┮徽臼降姆?wù)（圖1），讓老年人在熟悉的社區(qū)環(huán)境中終身安心生活（圖2）而成為了廣受推崇的新型養(yǎng)老設(shè)施。

與傳統(tǒng)設(shè)施相比，社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施具有以下的優(yōu)點(diǎn)：

（1）支持原居養(yǎng)老。隨著老人自理生活能力的衰退，可靈活選擇設(shè)施提供的生活輔助服務(wù)、日托服務(wù)或入住設(shè)施，從而能一直生活在熟悉的社區(qū)中。

（2）服務(wù)人員固定。無論選擇何種服務(wù)，總是能與熟悉的工作人員及護(hù)工相處，有利于消除老人對護(hù)理服務(wù)的心理壓力。

（3）家庭化的氛圍。設(shè)施規(guī)模較小，有利于讓老人之間建立緊密的人際關(guān)系，營造家庭化的空間氛圍。

（4）支持延長日托。與單純的日托型設(shè)施相比，可以提供更長時間的服務(wù)，并為日托老人提供三餐。

（5）支持短期入住?？梢蕴峁┒唐诳醋o(hù) （Respite Care），讓家人在暫時不能照料時放心地在社區(qū)內(nèi)安置老人。因?yàn)榻】祼夯枰胱≡O(shè)施，但此后情況好轉(zhuǎn)的老人，也可以方便地繼續(xù)回家生活。

（6）多種附加功能?？筛鶕?jù)實(shí)際需求靈活加設(shè)老年食堂、上門送餐、健康咨詢、護(hù)理用品租賃、家庭警報(bào)接收等功能，建設(shè)個性化的社區(qū)老年服務(wù)中心。

（7）場地要求低。由于可以使用社區(qū)既有的活動場地作為老人的室外活動空間，且規(guī)模有限，設(shè)施需要的場地相對較小，設(shè)置較為靈活。

3 在我國的實(shí)踐與面臨的挑戰(zhàn)

可以說，社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的出現(xiàn)是社會養(yǎng)老體系走向成熟期的標(biāo)志。雖然目前我國的類似設(shè)施仍然不多，但新近出臺的政策規(guī)范體現(xiàn)了各部門對這一問題的關(guān)注。《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中就強(qiáng)調(diào)了要加強(qiáng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)與其他社區(qū)服務(wù)的功能銜接，發(fā)揮綜合效益［13］。新的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法》則將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)的要求由50張降為10張［14］，為社區(qū)小微型設(shè)施的設(shè)立提供了方便。而在我國人口老齡化最為嚴(yán)重的京滬等地，相關(guān)政策則更為明確?！渡虾Ｊ叙B(yǎng)老設(shè)施布局專項(xiàng)規(guī)劃》中提出社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施要為居住在社區(qū)的老人提供包含生活服務(wù)、保健康復(fù)、文體娛樂等綜合性服務(wù)［15］；北京市規(guī)委正準(zhǔn)備出臺的《社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》中也提出相關(guān)設(shè)施的服務(wù)內(nèi)容需要綜合考慮自理、介助、介護(hù)等不同老年人群體的養(yǎng)老需求［16］。

此外，建筑界也就發(fā)展社區(qū)型養(yǎng)老設(shè)施的必要性和我國社區(qū)型設(shè)施的現(xiàn)狀做了先行研究。其中周典［17］的研究分析了城市養(yǎng)老設(shè)施因“規(guī)?；薄敖紖^(qū)化”而產(chǎn)生的問題，提出設(shè)施建設(shè)應(yīng)轉(zhuǎn)向“家庭化”“社區(qū)化”的新方向發(fā)展。胡慧琴［18］的研究通過對場所體驗(yàn)的分析，總結(jié)了社區(qū)日間照料中心的設(shè)計(jì)方法。林文潔［19］的研究則通過對老年人行為的觀察調(diào)查，提出了對社區(qū)日托中心的功能構(gòu)成和各空間的設(shè)計(jì)的建議。此外，針對現(xiàn)有養(yǎng)老設(shè)施服務(wù)單一的問題，李斌［20］曾指出，建立集合居家生活、通所照料、集中養(yǎng)老的多元服務(wù)體系是養(yǎng)老設(shè)施發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。周燕珉［21］則指出，雖然一線城市已經(jīng)開始立法在社區(qū)中配建老年服務(wù)設(shè)施，目前的設(shè)施仍有待整合醫(yī)療、救護(hù)、居家上門服務(wù)等社會資源以提供更綜合的服務(wù)內(nèi)容。

而對于社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的具體設(shè)置方法，目前的相關(guān)研究仍然較少；海外的類似設(shè)施之間則存在著較大差異，未見有普適的最佳模型。筆者曾經(jīng)對國內(nèi)外的一些先進(jìn)案例進(jìn)行調(diào)研，并參與了上海的社區(qū)嵌入型養(yǎng)老設(shè)施——萬科·萬頤智匯坊的建筑設(shè)計(jì)工作，就規(guī)模確定、空間設(shè)置、工作人員安排等對于設(shè)施的設(shè)計(jì)和運(yùn)營有重大影響，但在現(xiàn)行規(guī)定中尚不十分明確的問題進(jìn)行了一些思考。

1 社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的一站式服務(wù)理念2 社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的服務(wù)內(nèi)容構(gòu)成（1，2圖片來源：司馬蕾繪制）

合理規(guī)模的確定是設(shè)施規(guī)劃中的首要問題。日本的小型多功能護(hù)理設(shè)施常使用獨(dú)棟民宅改建，因此規(guī)模較小，約七成設(shè)施的建筑面積在300m2以下［22］；服務(wù)人數(shù)則規(guī)定在25人以下（日托老人不多于15人，居住老人不多于9人）［23］2307。美國的PACE中心則較大，平均能服務(wù)120～150名社區(qū)老人［10］226?？紤]我國各地人口密度和老齡化程度的差異，設(shè)施規(guī)模的確定應(yīng)符合該地區(qū)的人口結(jié)構(gòu)需求。目前上海將社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施規(guī)模定為400～1800m2/處［15］，北京則規(guī)定了新建居住社區(qū)必須配建不少于800m2的社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施［16］。相關(guān)規(guī)定考慮了當(dāng)?shù)氐睦夏耆丝诒壤?，但在對設(shè)施的功能設(shè)想上以日托和上門服務(wù)為主，未考慮設(shè)置部分居住功能的可能性。在筆者過去與兩地相關(guān)部門工作人員的討論中，較多人認(rèn)為設(shè)置含有30～50個居住床位，并能同時接待同比例的日托老人，建筑面積在1000-3000m2的社區(qū)綜合型設(shè)施可能較為合理，在尋找適合的場地上的可行性也較強(qiáng)。但具體規(guī)模的確定既需要視乎所在社區(qū)的實(shí)際情況和預(yù)設(shè)的服務(wù)內(nèi)容，也尚需更多的先期基礎(chǔ)研究來指導(dǎo)科學(xué)合理的規(guī)模計(jì)算。

此外，由于承載功能的多樣化，如何高效、合理地利用有限的空間成為了設(shè)施設(shè)計(jì)中的難點(diǎn)。其中，公共空間的功能劃分與面積控制是提高空間使用效率的重點(diǎn)。由于此類設(shè)施具有在各時段使用人數(shù)不均、使用功能差異大的特點(diǎn)，如同日本的相關(guān)研究提出的，設(shè)置靈活、復(fù)合的較大公共空間（例如將食堂、活動室、復(fù)健室、視聽室等空間復(fù)合設(shè)置）比設(shè)置各種單一功能的房間更高效［24］。同時，在社區(qū)綜合型設(shè)施家庭化的生活氛圍中，老年人間的交往以2～4人的小團(tuán)體為主，家具的選用也應(yīng)該符合較小的社交尺度［25］。此外，國外的經(jīng)驗(yàn)表明“短期入住”在各地都是非常受歡迎的服務(wù)內(nèi)容，但申請入住的人數(shù)在各時期波動較大，對這部分老人的安排成了空間設(shè)置中的難點(diǎn)。若能讓部分公共空間在晚上兼做臥室，則能大幅提高空間利用率［23］2308。日本建筑中常見的榻榻米房間為這種空間的靈活變化提供了方便。盡管類似空間在我國較為少見，但通過在視聽室、午休室等空間中加設(shè)可靈活移動的隔斷、設(shè)置沙發(fā)床等手段讓部分房間有可能兼作臨時臥室仍值得考慮。

同時，國外經(jīng)驗(yàn)也表明，對工作人員的合理安排是影響此類設(shè)施運(yùn)營的最重要問題。盡管上海等地已有針對養(yǎng)老設(shè)施人員設(shè)置的地方性規(guī)范［26］，但在綜合性的設(shè)施中，由于使用者的健康狀況差異較大，且各時段的服務(wù)內(nèi)容、使用人數(shù)面臨著不斷的變化，對工作人員的需求也波動較大，難以簡單套用標(biāo)準(zhǔn)。考慮我國國情，以忙時需求為基準(zhǔn)為小型機(jī)構(gòu)雇用大量工作人員較為困難；相比之下，借用外部力量或許更值得考慮。與社區(qū)現(xiàn)有的家政服務(wù)合作，通過培訓(xùn)家政服務(wù)人員為設(shè)施儲備部分機(jī)動的人力資源是首先值得嘗試的做法。此外，鼓勵社區(qū)居民和較年輕的老人參與到設(shè)施的簡單事務(wù)中來，將他們的勞動以儲蓄的形式轉(zhuǎn)化為將來提供給其自身或家人的服務(wù)或許也值得嘗試。在熟悉的社區(qū)環(huán)境中進(jìn)行服務(wù)儲蓄比在更大的范圍內(nèi)推行此類做法更容易讓人產(chǎn)生安心感，也利于促進(jìn)社區(qū)居民間的交流和形成社區(qū)凝聚力。

綜上所述，社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施因?yàn)槟茏尷先嗽谄涫煜さ沫h(huán)境中、在家人身邊安度晚年而為發(fā)達(dá)國家所推崇。雖然具有優(yōu)異的社會效益，這種新類型養(yǎng)老設(shè)施在我國的推廣仍面臨著諸多有待研究和解決的問題。本文意在拋磚引玉，希望有更多的研究和實(shí)踐來推動此類設(shè)施的發(fā)展，幫助其發(fā)揮優(yōu)異的社會效益、減輕老年人及其家人的身心負(fù)擔(dān)，進(jìn)而提高人口老齡化背景下社會成員整體的生活品質(zhì)，促進(jìn)社會的和諧永續(xù)發(fā)展。

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［23］ 山口健太郎，石井敏，三浦研. 平面分析からみた建築的特徴に関する考察: 小規(guī)模多機(jī)能サービス拠點(diǎn)の建築計(jì)畫に関する研究（2）. 日本建築學(xué)會計(jì)畫系論文集，2010（10）.

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［26］ 上海市民政局. 上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理和服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)（暫行）. 2001-04-19.

Community-Based Integrated Elderly Care Facilities: Development，Advantages and Challenges

This paper introduces the new concepts of "community-based elderly care" and "integrated elderly care" in old-age service systems in developed countries，reviews related literature on system models in different countries，and summarizes the characteristics and advantages of community-based integrated elderly care facilities. In addition，based on the analysis of current policies and regulations，proposals are made concerning some major problems in the popularization of such facilities in China，including scale definition，space utilization and staff arrangement.

community，old-age services，elderly care facilities，elderly people，population ageing

同濟(jì)大學(xué)建筑與城市規(guī)劃學(xué)院

2015-08-24