重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院獲得性肺炎的臨床分析

詹才云魏 晟*

（1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系，湖北 武漢 430030；2 海南省三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞 572000）

重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院獲得性肺炎的臨床分析

詹才云1,2魏 晟1*

（1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系，湖北 武漢 430030；2 海南省三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞 572000）

目的 分析重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生獲得性肺炎的危險因素、病原菌分布情況及藥敏情況。方法 回顧性分析2011年1月至2014年8月三亞某三級綜合醫(yī)院ICU醫(yī)院獲得性肺炎48例患者的臨床資料、痰液培養(yǎng)病原菌分布及藥敏性。結(jié)果 48例患者獲得性肺炎的發(fā)病危險因素有：侵入性操作、神經(jīng)肌肉疾病、營養(yǎng)不良或低蛋白血癥、吸痰、休克；痰液培養(yǎng)共分離出314株病原菌，其中以革蘭陰性菌為主，共287株，占91.40%；革蘭陽性菌9株，占2.87%；真菌18株，占5.73%；G-菌中主要致病菌鮑曼不動桿菌對多黏菌素、米諾環(huán)素敏感率分別為95.39%、95.61%，銅綠假單胞菌對多黏菌素敏感率為92.36%。結(jié)論 侵入性操作、神經(jīng)肌肉疾病、營養(yǎng)不良或低蛋白血癥、吸痰、休克是ICU院內(nèi)獲得性肺炎的主要危險因素，ICU肺炎感染主要以革蘭陰性菌感染為主，真菌感染有增加趨勢。

重癥監(jiān)護(hù)室；醫(yī)院獲得性肺炎；危險因素；病原菌；耐藥性

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中危重患者多，是當(dāng)前發(fā)生醫(yī)院感染的高?？剖?，其中以獲得性肺炎最常見，病死率高。分析醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的發(fā)病危險因素、病原體分布及藥敏情況，將有助于制定相應(yīng)的措施防治獲得性肺炎，提高ICU患者的搶救成功率。

1　資料與方法

1.1研究對象：選擇2011年1月至2014年8月三亞某三級綜合醫(yī)院ICU出院的患者436例，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊》的標(biāo)準(zhǔn)[1]，確診醫(yī)院獲得性肺炎48例，占ICU出院患者數(shù)的11.09%，其中男性38例，女10例。平均年齡62歲（范圍1～95歲），65歲以上患者28例，占58.33%；40～65歲12例，占25%；1～40歲8例，占16.67%。平均ICU住院時間30.90 d，最短住院時間2 d，最長住院時間284 d。將同期入住ICU超過48 h，不發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的患者114例作為對照。

1.2觀察指標(biāo)：根據(jù)文獻(xiàn)資料，確定影響院內(nèi)獲得性肺炎的23種可能的暴露因素，包括患者人口學(xué)特征、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。òㄌ悄虿　⒑粑ソ?、心臟衰竭、腎功能衰竭、惡性腫瘤）、昏迷、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、上腹部或胸部手術(shù)、營養(yǎng)不良或低蛋白血癥、住院持續(xù)時間、嚴(yán)重顱腦外傷或顱內(nèi)高壓、侵入性操作（機(jī)械通氣、氣管插管/切開、留置胃管、留置深靜脈導(dǎo)管）等以及病原學(xué)檢查結(jié)果。

表2　主要革蘭陰性菌對常用抗生素的敏感率（%）

1.3資料收集：采用回顧性研究方法，按設(shè)計表格，據(jù)病史記錄填寫《ICU肺炎患者信息登記表》，內(nèi)容包括患者基本信息、發(fā)病就診情況、危險因素、痰培養(yǎng)結(jié)果及抗生素耐藥性等相關(guān)信息。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理：危險因素的篩選采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié) 果

2.1ICU獲得性肺炎的發(fā)病危險因素：對上述23種可能的危險因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選出危險因素有侵入性操作、神經(jīng)肌肉疾病、營養(yǎng)不良或低蛋白血癥、吸痰、休克，見表1。

表1　ICU醫(yī)院獲得性肺炎危險因素分析

2.2病原菌的分布：2011年1月至2014年8月31日，重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院獲得性肺炎患者痰液培養(yǎng)共分離出314株病原菌，其中以革蘭陰性菌為主，共287株，占91.40%；革蘭陽性菌9株，占2.87%；真菌18株，占5.73%。

2.3藥敏試驗(yàn)結(jié)果：藥敏結(jié)果顯示，主要病原菌鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼氏/醋酸鈣不動桿菌復(fù)合體對多黏菌素的敏感率達(dá)90%以上，見表2。培養(yǎng)出來的9株G+對萬古霉素、利奈唑胺、美滿霉素的敏感率均達(dá)100%。各種真菌對氟胞嘧啶的敏感率均達(dá)80%以上。

3　討 論

醫(yī)院獲得性肺炎是重癥監(jiān)護(hù)病房最為常見的醫(yī)院內(nèi)感染，發(fā)病率高達(dá)8%～22%[2]，居院內(nèi)感染的第一、二位。本院ICU是綜合性ICU，收治各類重癥患者，醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率為11.01%，與上述文獻(xiàn)報道相一致。

3.1醫(yī)院獲得性肺炎的相關(guān)危險因素：通過多因素Logistic 回歸分析，篩選出侵入性操作、神經(jīng)肌肉疾病、營養(yǎng)不良或低蛋白血癥、吸痰、休克5個危險因素，其發(fā)病的相對危險度分別為11.995、7.836、5.690、4.185、3.295。氣管插管或氣管切開破壞了患者上呼吸道的屏障功能，削弱了纖毛清除運(yùn)動和咳嗽反射，使鼻腔、口腔細(xì)菌隨著導(dǎo)管氣囊周圍潴留的分泌物淤積和下漏，進(jìn)入下呼吸道造成感染[3]。神經(jīng)肌肉疾病或休克患者出現(xiàn)呼吸功能不全時會有咳嗽功能障礙，加上長期臥床等原因，容易發(fā)生肺部感染[4]。

3.2獲得性肺炎的病原菌分布：重癥監(jiān)護(hù)室HAP患者痰液培養(yǎng)共分離出314株病原菌，其中以革蘭陰性菌為主，共287株，占91.40%，鮑曼不動桿菌居首位，共96株（30.57%），銅綠假單胞菌67株（21.34%），嗜麥芽窄食單胞菌57株（18.15%），肺炎克雷伯菌25株（7.96%），鮑曼氏/醋酸鈣不動桿菌復(fù)合體10（3.18%），其余包括產(chǎn)氣腸桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌等共32株（10.19%），該結(jié)果與國內(nèi)外研究相符合[5-7]。而革蘭陽性菌較少，僅9株（2.87%），仍以金黃色葡萄球菌為主。目前患者合并真菌感染的比例提高，趕超革蘭陽性菌，占5.73%，主要為白色念珠菌，國內(nèi)也有類似報道[8]?？紤]為ICU患者身體衰竭，免疫力低，加之廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致體內(nèi)正常菌群失調(diào)有關(guān)。

3.3獲得性肺炎病原菌的藥敏性分析：研究結(jié)果顯示，ICU獲得性肺炎的致病菌耐藥性較高，G-菌中鮑曼不動桿菌對多黏菌素、米諾環(huán)素、美滿霉素敏感率分別為95.39%、95.61%、61.64%，其余抗菌藥敏感率均＜40%；銅綠假單胞菌對多黏菌素、阿米卡星、亞胺培南（泰能）敏感率分別為92.36%、78.85%、75.16%；嗜麥芽窄食單胞菌除了對米諾環(huán)素、美滿霉素、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星、替卡西林/棒酸敏感率在70%以上，對其他抗菌藥廣泛耐藥；肺炎克雷伯菌對美羅培南、亞胺培南（泰能）、阿米卡星敏感率較高，分別為98.6%、98.6%、93.01%；鮑曼氏/醋酸鈣不動桿菌復(fù)合體對多黏菌素的敏感率100%，其余抗生素不足20%。

G+菌中金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、美滿霉素敏感率達(dá)到100%。真菌中主要的白色念珠菌、白假絲酵母菌對兩性霉素、氟胞嘧啶敏感率在90%以上，白色念珠菌對伊曲康唑的敏感率較低，僅有14.63%。

總之，對于長期臥床的患者，應(yīng)經(jīng)常翻身、拍背，及時排痰引流，嚴(yán)格掌握各種侵入性操作的指征，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無菌操作技術(shù)規(guī)程，減少危險因素引起肺炎的發(fā)病率。加強(qiáng)ICU患者病原菌及藥敏性的監(jiān)測，并根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物，不僅對患者積極有效的治療至關(guān)重要，而且對提高臨床抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療水平也有一定的指導(dǎo)意義。

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