經(jīng)皮椎體成形術治療不伴神經(jīng)癥狀骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的臨床觀察

朱振宏

（深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518118）

經(jīng)皮椎體成形術治療不伴神經(jīng)癥狀骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的臨床觀察

朱振宏

（深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518118）

目的 探討經(jīng)皮椎體成形術（PVP）治療不伴神經(jīng)癥狀的骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的臨床療效和安全性。方法 回顧性分析2011年2月至2014年12月我院收治的100例單節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折患者的臨床資料；按照治療方法分為PVP組（經(jīng)皮椎體成形術）和PKP組（經(jīng)皮椎體后凸成形術）。對比兩組手術時間、骨水泥注入量、住院時間、住院花費及骨水泥滲漏等并發(fā)癥；對比兩組術前、術后及隨訪結束時的疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、椎體高度（前緣、中央）、后凸Cobb角、椎管占位程度及生活質(zhì)量SF-36評分。結果 兩組術后及末次隨訪時的VAS、ODI、椎體高度、后凸Cobb角、椎管占位程度及SF-36評分均較術前明顯改善，PKP在椎體高度、后凸Cobb角、椎管占位程度改善方面明顯優(yōu)于PKP組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 采用PVP和PKP治療椎管占位＜20%且無神經(jīng)癥狀的不伴神經(jīng)癥狀的骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折安全可行，二者各有優(yōu)勢，可根據(jù)具體情況選擇。

骨質(zhì)疏松；爆裂骨折；經(jīng)皮椎體成形術；經(jīng)皮椎體后凸成形術

經(jīng)皮椎體成形術（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術（PKP）是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折（OVCF）的主要治療手段［1］。但骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折一直被作為PVP和PKP治療的相對禁忌證，關于PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的報道比較少見，主要原因為擔心骨水泥滲漏和椎管骨塊占位進一步加重［2］。本研究對椎管占位＜20%且不伴有神經(jīng)癥狀的不伴神經(jīng)癥狀的骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折患者實施PVP或PKP治療，觀察并對比兩種治療方式的可行性和安全性，希望能為不伴神經(jīng)癥狀的骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的治療提供一定的參考。

1　資料與方法

1.1研究對象：回顧性分析2011年2月至2014年12月我院收治的骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折患者的臨床資料。有100例患者納入本研究，按照治療方法分為PVP組（n=50例）和PKP組（n=50例）。PVP組男17例，女33例，年齡（56.38±5.29）歲；PKP組男16例，女34例，年齡（57.45±5.63）歲，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2治療方法。PVP組：患者俯臥于透X線的手術臺，通常采用局部麻醉，必要時加靜脈鎮(zhèn)靜；穿刺過程在C型臂透視下完成，X線透視方向與椎體終板保持平行，終板呈一線影；正位下兩側椎弓根的形狀必須對稱并與棘突的間距相同。將穿刺針針尖置于椎弓根影的外上緣，一般采用左側10點鐘，右側2點鐘位置。將C型臂調(diào)至側位，鉆入帶芯穿刺針，當針尖至椎弓根的1/2，即正位顯示針尖位于椎弓根影的中線處時，可在側位透視下繼續(xù)鉆入；當側位顯示針尖到達椎體后壁時，正位應顯示針尖位椎弓根影的內(nèi)側緣，說明進針方向正確。繼續(xù)鉆至位于椎體前半部，最好針尖置于椎體前中1/3處，同樣方法完成對側穿刺；在骨水泥注入前，應進行造影，用其預測可能的滲漏及可能與大靜脈聯(lián)通，若后者可用明膠海綿填塞。連接注射裝置，將處于拉絲期的骨水泥注入椎體，C型臂監(jiān)視，若骨水泥要溢出椎體范圍時停止注射，注射量一般為5 mL。PKP組：椎弓根定位和穿刺方法與PVP組相同，鉆入帶針芯穿刺針，當透視下側位顯示針尖到達椎體后壁，繼續(xù)鉆入2～3 mm后停止。抽出針芯，置入導針，拔出穿刺針，按序沿導針置入擴張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?，使工作套管的前端位于椎體后緣皮質(zhì)前方2～3 mm處。經(jīng)工作套管將精細鉆緩慢鉆入，當側位顯示鉆頭尖到達椎體前1/2處時，正位顯示鉆頭尖不超過椎弓根與棘突連線的1/2；大當側位顯示鉆頭尖到達椎體前緣時，正位應顯示鉆頭靠近棘突邊緣。取出精細鉆，放入可擴張球囊，側位顯示其位于椎體前3/4處，由后上向前下傾斜。同法完成對側穿刺和球囊放置。同時擴張兩側球囊，通過C型臂監(jiān)視球囊擴張和骨折復位情況，但椎體復位滿意或球囊達骨皮質(zhì)時停止增壓，壓力一般不超過300 psi，取出球囊，最后注入骨水泥。

表1　兩組患者各項隨訪指標比較

術后平臥2 h，期間每15 min檢查生命體征，同時檢查患者感覺和運動功能，12 h后允許患者下地行走。

1.3隨訪及觀察指標：患者出院后門診隨訪復查，記錄患者的疼痛視覺模擬評分（VAS）；Oswestry功能障礙指數(shù)評分（ODI）評分；椎體高度；后凸Cobb角；椎管占位程度；生活質(zhì)量SF-36評分。記錄時間節(jié)點為治療前、治療后及末次隨訪。

1.4統(tǒng)計方法：采用SPSS14.0版統(tǒng)計學軟件進行處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)加減標準差表示，組間比較采用t檢驗，重復測量資料比較采用方差分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結 果

術后隨訪12個月，兩組術前的VAS、ODI、椎體高度、后凸Cobb角、椎管占位程度及SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后及末次隨訪時的VAS、ODI、椎體高度、后凸Cobb角、椎管占位程度及SF-36評分均較術前明顯改善，PKP在椎體高度、后凸Cobb角、椎管占位程度改善方面明顯優(yōu)于PVP組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；見表1。

3　討 論

PVP和PKP是治療不伴神經(jīng)癥狀的骨質(zhì)疏松性椎體骨折重要的微創(chuàng)手段。但考慮到骨水泥滲漏和術中骨折塊再移位風險，以往臨床多將骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折作為PVP和PKP治療的相對禁忌證。近年來，國內(nèi)外學者嘗試采用PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折，論證二者治療此類骨折的可行性［3］。Radcliff K等［4］報道采用PVP治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折取得了良好的臨床療效，且骨水泥滲漏及椎管占位程度加重風險較低。朱科軍等［5］報道采用PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折可迅速緩解疼痛癥狀，改善脊柱功能，骨水泥滲漏率低，不但沒有增加骨折塊移位風險，并且通過術前體位復位及球囊撐開后椎體高度恢復再復位，椎管占位情況明顯改善。本研究回顧性分析采用PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折患者的臨床和隨訪資料，結果顯示：PVP和PKP均能明顯緩解患者的疼痛癥狀，改善脊柱功能和生活質(zhì)量，在矯正椎體畸形方面PKP要優(yōu)于PVP；兩種手術方式骨水泥滲漏率均較低，PKP具有一定的優(yōu)勢；而PVP治療在手術時間和住院花費方面優(yōu)于PKP治療。

對于PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的手術適應證和手術時機尚無統(tǒng)一定論。王旭等［6］認為骨折塊椎管占位胸椎應＜10%，腰椎應＜20%；楊占輝等［7］認為椎管占位應小于矢狀徑的1/3。筆者認為PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的手術適應證應為：①骨質(zhì)疏松爆裂骨折，椎體后柱及后方韌帶復合體無損傷，椎體上緣不完全性骨折；②骨折塊椎管占位＜20%，椎體壓縮＜75%；③不伴有神經(jīng)損傷癥狀；④保守治療無效，病程在3周左右。手術時機的選擇對于PVP和PKP治療非常重要，Ko等［8］報道傷后3周行PVP或PKP治療可以明顯降低骨水泥滲漏率。而部分學者認為傷后早期行PVP或PKP治療有利于恢復椎體高度，改善后凸畸形［9］。

采用PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折主要風險為骨水泥滲漏和骨折塊向后移位［10］。為預防術中骨水泥滲漏，本研究選擇稀釋期短，拉絲期長的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），在注入骨水泥前向椎體內(nèi)注入對比劑，觀察有較大的外漏，若有滲漏則選擇在骨水泥拉絲期后期進行注射，并在持續(xù)C型臂監(jiān)視下緩慢注射。PVP和PKP均有造成骨折塊向后移位的風險，尤其是PKP在球囊撐開過程中對骨折塊的壓力造成骨折塊向后移位的風險較高。

綜上所述，嚴格篩選患者，合理選擇手術時機，術中謹慎操作，采用PVP和PKP治療不伴神經(jīng)癥狀的骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折是安全可行的，兩種手術方式各有優(yōu)勢。

［1］王方.骨質(zhì)疏松模型經(jīng)皮椎體后凸成形術和經(jīng)皮椎體成形術術后鄰近椎體骨折的研究［J］.中華實驗外科雜志，2014，31（11）：2527-2530.

［2］何雙華，丁亮華.經(jīng)皮微創(chuàng)椎體支柱塊治療胸腰椎骨折45例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（10）：877-878.

［3］周仁實.經(jīng)皮椎體后凸成形術治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的臨床療效［J］.中國老年學雜志，2014，33（9）：238-239.

［4］Radcliff K，Su BW，Kepler CK，et al.Correlation of posterior ligamentous complex injury and neurological injury to loss of vertebral body height，kyphosis，and canal compromise［J］. Spine，2012， 37（13）：1142-1150.

［5］朱科軍，何登偉，盛孝永，等.微創(chuàng)內(nèi)固定結合經(jīng)皮椎體后凸成形術治療老年胸腰椎爆裂骨折［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（9）：849-852.

［6］王旭，陳繼良，劉壽坤，等.椎體后凸成形術治療骨質(zhì)疏松性脊柱爆裂性骨折12例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（10）：879-880.

［7］楊占輝，喬金環(huán)，史宏偉，等.應用不同手術方式治療中不伴神經(jīng)癥狀的骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折［J］.中國矯形外科雜志，2013，21（22）：2249-2254.

［8］Ko YK，Kim YH.Percutaneous vertebroplasty for painful spinal metastasis：a good option for better quality of life［J］.Korean J Anesthesiol，2013，64（3）：201-203.

［9］Llanos RA，Viana Tejedor A，Abella HR，et a1.Pulmonary and intracardiac cement embolism after a percutaneous vertebroplasty［J］.Clin Res Cardiol，2013，102（5）：395-397.

［10］劉紅光，吳小濤.經(jīng)皮椎體后凸成形術在骨質(zhì)疏松性胸、腰椎爆裂性骨折中的應用［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37（20）：2437-2439.

Treatment of Osteoporotic Vertebral Burst Fracture with no Symptoms of Nerve Symptoms by Percutaneous Vertebral Body Forming

ZHU Zhen-hong
（Department of Orthopedics， Shenzhen Pingshan New District People's Hospital， Shenzhen 518118， China）

Objective To investigate the clinical efficacy and safety of percutaneous vertebral angioplasty （PVP） in the treatment of osteoporotic vertebral burst fractures without neurological symptoms. Method Retrospective analysis from February 2011 to December 2014 in our hospital from 100 cases of single segment osteoporotic vertebral burst fractures in patients with clinical data， according to the method of treatment points for PVP （percutaneous balloon angioplasty） and PKP group （by percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty）. Comparison of two groups of operation time， amount of bone cement injection， duration of hospitalization， hospitalization cost and bone cement leakage complications such as；compared two groups of patients before surgery and followed up at the end of pain on a visual analogue scale （VAS）， Oswestry disability index（ODI）， vertebral height （anterior， central）， after Cobb angle， vertebral canal accounted for level and quality of life of SF-36 scores. Result After two groups of surgery and at the final follow-up VAS， ODI， height of vertebral body， after Cobb angle， vertebral canal accounted for degree and SF-36 scores were compared with the preoperative significantly improved PKP in vertebral height， after Cobb angle， vertebral canal for the degree of improvement is better than PKP group， the difference has statistical significance （P＜0.05）. Conclusion Using PVP and PKP in the treatment of spinal canal occupying less than 20% and no neurological symptoms without neurological symptoms of osteoporotic vertebral burst fractures is safe and feasible， they both have advantage， can choose according to the specific circumstances.

Osteoporosis； Burst fracture； Percutaneous vertebral angioplasty； Percutaneous vertebral body

R683

B

1671-8194（2015）29-0011-02