提高醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床培養(yǎng)質(zhì)量的思考

文/羅琦 肖寧 吳小健 盧萍

專業(yè)學(xué)位是指有專門職業(yè)要求的研究生教育學(xué)位，以培養(yǎng)有特定職業(yè)背景的高級(jí)專門人才為目的，與側(cè)重理論研究的學(xué)術(shù)型學(xué)位明顯不同。我國(guó)專業(yè)學(xué)位的設(shè)置旨在“加速培養(yǎng)經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展所需要的高層次應(yīng)用型專業(yè)人才”，在與經(jīng)濟(jì)建設(shè)和百姓民生相關(guān)的多個(gè)領(lǐng)域，包括工商管理、公共管理、教育、法律等39個(gè)學(xué)科，開(kāi)設(shè)專業(yè)碩士或博士學(xué)位教育，并已為社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)培養(yǎng)了大量高層次、應(yīng)用型專門人才[1]。

1998年國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)審議通過(guò)了《關(guān)于調(diào)整醫(yī)學(xué)學(xué)位類型和設(shè)置醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的幾點(diǎn)意見(jiàn)》和《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》，將碩士學(xué)位分為“醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位”和“醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位”兩種類型。不同于以科學(xué)研究為主的“醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位”，“醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位”更加強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)際工作能力，以培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)師為目標(biāo)[2]。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位是為加速臨床醫(yī)學(xué)高級(jí)人才培養(yǎng)，提高臨床醫(yī)療隊(duì)伍素質(zhì)和臨床醫(yī)療工作水平而設(shè)置的學(xué)位制度，是我國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)位制度的一項(xiàng)重大改革。

目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的授予規(guī)定研究生在獲得畢業(yè)證、學(xué)位證書(shū)的同時(shí)，還要取得《醫(yī)師資格證書(shū)》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)》，實(shí)際工作能力需達(dá)到主治醫(yī)師水平。對(duì)比住院醫(yī)生常規(guī)培養(yǎng)至主治醫(yī)師需要6年甚至更多時(shí)間，專業(yè)學(xué)位研究生多為3年的培養(yǎng)時(shí)間，此期間既要滿足臨床技能訓(xùn)練要求，還要完成課題設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)、撰寫(xiě)畢業(yè)論文臨床科研任務(wù)，學(xué)習(xí)和實(shí)踐內(nèi)容均相當(dāng)繁重。因此，如何保證并提高專業(yè)學(xué)位研究生臨床培養(yǎng)質(zhì)量是研究生教育工作的重心，也是研究生教育管理水平的直接體現(xiàn)。本文結(jié)合我部近年專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的實(shí)際情況，就如何全面提高學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量淺談作者的思考和體會(huì)。

一、復(fù)試過(guò)程嚴(yán)格把關(guān)，提高招生質(zhì)量

學(xué)生是研究生教育的主體，其素質(zhì)的好壞直接影響著培養(yǎng)質(zhì)量[3]。近年來(lái)，我國(guó)碩士研究生的招生規(guī)模以每年27.57%的速度增長(zhǎng)[4]，生源質(zhì)量參差不齊。嚴(yán)把招生質(zhì)量，謹(jǐn)防出現(xiàn)“濫竽充數(shù)”的情況十分必要。通過(guò)筆試成績(jī)確定理論基礎(chǔ)較好的學(xué)生，完成對(duì)學(xué)生的初步篩選。在此基礎(chǔ)上開(kāi)展的復(fù)試環(huán)節(jié)，因能直接了解考生個(gè)人綜合素質(zhì)和實(shí)踐操作能力顯得更加必要。通過(guò)對(duì)學(xué)生言談舉止的觀察和答題能力的了解，導(dǎo)師組成員能對(duì)其給予較為準(zhǔn)確的判斷和評(píng)價(jià)，較為靈活的選拔出有潛質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。因此，適當(dāng)增加研究生招生復(fù)試成績(jī)的權(quán)重，可以提高復(fù)試考核的有效性，促進(jìn)碩士研究生招生復(fù)試工作規(guī)范化和制度化[5]，將側(cè)重臨床實(shí)際工作的“專業(yè)學(xué)位”具體要求落到實(shí)位。

我部在具體的研究生復(fù)試過(guò)程中制定規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的考核方案，由相關(guān)專業(yè)學(xué)科研究生導(dǎo)師集中組成復(fù)試小組統(tǒng)一面試。復(fù)試過(guò)程中注重學(xué)生綜合素質(zhì)、臨床思維、臨床操作，特別是臨床病歷的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)以及專業(yè)外語(yǔ)等項(xiàng)目的熟練程度，嚴(yán)格復(fù)試內(nèi)容和考核過(guò)程。復(fù)試小組現(xiàn)場(chǎng)考核，集中討論，對(duì)考生做出透明、公正和公開(kāi)的評(píng)價(jià)。最終由復(fù)試小組遴選優(yōu)秀考生入學(xué)，綜合素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)和外語(yǔ)水平較差的考生不予錄取，為了選擇具備良好理論基礎(chǔ)和臨床潛力的優(yōu)質(zhì)學(xué)生提供客觀保障。

二、全面和深化培養(yǎng)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位其本質(zhì)是職業(yè)性學(xué)位，具有顯著的實(shí)踐性傾向。職業(yè)性作為專業(yè)學(xué)位的基本屬性，是專業(yè)學(xué)位區(qū)別于其他學(xué)位類型的本質(zhì)特征[6]。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生具有碩士研究生和住院醫(yī)師雙重身份，接受學(xué)校、附屬醫(yī)院的共同管理。多數(shù)學(xué)生經(jīng)過(guò)限時(shí)培養(yǎng)并獲得學(xué)位后，會(huì)快速晉升為臨床業(yè)務(wù)的主要承擔(dān)者——主治醫(yī)師，能夠相對(duì)獨(dú)立的完成醫(yī)教研等業(yè)務(wù)性工作。這種角色定位的快速轉(zhuǎn)換和快速適應(yīng)依賴于學(xué)生在攻讀學(xué)位期間所奠定的堅(jiān)實(shí)理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，因此理論架構(gòu)的建立和實(shí)踐操作能力的訓(xùn)練是貫穿整個(gè)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)過(guò)程的核心環(huán)節(jié)。

(一)精煉理論課程學(xué)習(xí)

臨床專業(yè)學(xué)位研究生人學(xué)后，常規(guī)進(jìn)行短期集中授課。我們建議在課程設(shè)置上盡可能做到少而精，在完成學(xué)位要求最低學(xué)分的前提下適當(dāng)增加臨床課程比例，以滿足進(jìn)入臨床培養(yǎng)階段的需要。值得一提的是，作為必要的補(bǔ)充，此階段應(yīng)強(qiáng)化和深入醫(yī)學(xué)倫理道德和法制教育，使專業(yè)學(xué)位研究生具有良好的醫(yī)學(xué)倫理和法制觀念，在樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的同時(shí)，也可通過(guò)法律武器保護(hù)自己，防止“變成沒(méi)有人性的技術(shù)員、修配器官的匠人、或是無(wú)知的暴君”[7]。

(二)強(qiáng)化臨床技能培養(yǎng)

當(dāng)進(jìn)入相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)期的臨床培養(yǎng)階段，專業(yè)學(xué)位研究生應(yīng)按照住院醫(yī)師培訓(xùn)要求進(jìn)行臨床診療能力訓(xùn)練。導(dǎo)師根據(jù)學(xué)科現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)以及學(xué)生的實(shí)際情況制定具體的培養(yǎng)方案，因材施教。教學(xué)管理部門組織協(xié)調(diào)成立專業(yè)的考核小組指導(dǎo)和監(jiān)督臨床培訓(xùn)全過(guò)程，針對(duì)不同學(xué)科的具體特點(diǎn)，制定與學(xué)科緊密關(guān)聯(lián)且切實(shí)可行的專業(yè)化、規(guī)范化的臨床技能和教學(xué)培養(yǎng)計(jì)劃，監(jiān)督專業(yè)學(xué)位研究生培訓(xùn)和預(yù)期進(jìn)展等，最大程度的保障專業(yè)學(xué)位研究生順利完成臨床培養(yǎng)目標(biāo)。

在臨床能力培養(yǎng)實(shí)踐過(guò)程中，上級(jí)醫(yī)師專業(yè)細(xì)致的指導(dǎo)是確保研究生不斷進(jìn)步，最終能夠獨(dú)立工作的前提條件。業(yè)務(wù)指導(dǎo)的具體方式靈活多樣:可以是臨床帶教、病例復(fù)習(xí)和病案討論等直觀的臨床基本技能培養(yǎng)方式;與此同時(shí)，積極活躍的參與學(xué)術(shù)活動(dòng)有助于受訓(xùn)人邏輯思維和臨床判斷能力的培養(yǎng)，可作為間接指導(dǎo)方式促進(jìn)研究生對(duì)新技術(shù)、新方法的了解;此外，研究生還應(yīng)當(dāng)擴(kuò)展和熟悉不同學(xué)科的診療特點(diǎn)和基本臨床操作，進(jìn)行多學(xué)科的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，將多學(xué)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)作為必要補(bǔ)充，促使研究生全面掌握臨床醫(yī)療基礎(chǔ)理論和專業(yè)技能知識(shí)。

(三)同步臨床課題的設(shè)計(jì)和實(shí)施

在進(jìn)行進(jìn)行臨床能力培訓(xùn)的同時(shí)，研究生的學(xué)位論文設(shè)計(jì)與實(shí)施也要快速開(kāi)展，對(duì)臨床學(xué)位研究生的科研能力進(jìn)行同步培養(yǎng)。與科學(xué)學(xué)位以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究為主不同，專業(yè)學(xué)位論文選題應(yīng)以為臨床工作服務(wù)目的，體現(xiàn)運(yùn)用相關(guān)學(xué)科的林論和方法分析解決醫(yī)學(xué)實(shí)際問(wèn)題，針對(duì)疾病的診斷治療進(jìn)行創(chuàng)新探索，并與臨床實(shí)際工作緊密結(jié)合，將研究成果應(yīng)用于臨床工作中。在確定科研課題時(shí)，導(dǎo)師與研究生應(yīng)進(jìn)行深入的溝通和討論，根據(jù)研究生的理論基礎(chǔ)水平、結(jié)合前期研究基礎(chǔ)以及本學(xué)科未來(lái)的發(fā)展方向，鼓勵(lì)研究生從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出解決問(wèn)題的方案;鼓勵(lì)研究生大量閱讀國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，針對(duì)某一具體問(wèn)題提出假設(shè)并確定相對(duì)應(yīng)的實(shí)驗(yàn)方案進(jìn)行系統(tǒng)研究。不僅強(qiáng)化研究生對(duì)相關(guān)臨床問(wèn)題理論知識(shí)的掌握，也完成了學(xué)位培養(yǎng)要求規(guī)定的科研任務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)理論研究與基礎(chǔ)實(shí)踐的緊密結(jié)合，籍此促進(jìn)本學(xué)科科研水平的進(jìn)步和發(fā)展。

三、建立公正和完善的臨床考核制度

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位制度的核心就是臨床能力的培養(yǎng)與訓(xùn)練。采用科學(xué)有效的考核方法對(duì)臨床能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，是保證培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵。臨床考核是全面反映研究生臨床實(shí)踐能力的考試，也是對(duì)臨床研究生臨床技能的最后檢驗(yàn)，因而意義重大。對(duì)專業(yè)學(xué)位研究生的考核包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、教學(xué)能力、臨床操作技能、臨床思維和病歷質(zhì)量評(píng)估5方面。臨床能力考核不僅檢驗(yàn)臨床研究生業(yè)務(wù)水平，而且對(duì)臨床能力培養(yǎng)的規(guī)范化指導(dǎo)起著舉足輕重的作用。臨床能力的考核不能局限于一次考核，避免片面性評(píng)價(jià);而應(yīng)該將考核貫穿于臨床能力訓(xùn)練的整個(gè)過(guò)程，對(duì)臨床能力培養(yǎng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)都要進(jìn)行考核評(píng)估，最后進(jìn)行整體性的綜合評(píng)定[8]。

我部為確保臨床考核的公平與公正性，要求必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的教授或相當(dāng)專業(yè)技術(shù)職稱者成立權(quán)威性臨床考核委員會(huì)。在考核過(guò)程中，考核委員會(huì)對(duì)研究生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、教學(xué)能力、臨床操作技能、臨床病例分析、病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。采取輪轉(zhuǎn)考核和階段性考核相結(jié)合的方式，具體的過(guò)程分為兩個(gè)方面:一是對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和教學(xué)能力考核，考核委員會(huì)主要以臨床輪轉(zhuǎn)手冊(cè)為依據(jù)對(duì)研究生日常工作基本情況進(jìn)行評(píng)估，考核不合格者不能進(jìn)行后續(xù)的階段性考核;二是對(duì)臨床操作技能、病歷質(zhì)量以及臨床思維的階段性 (結(jié)業(yè))考核，考核委員會(huì)根據(jù)臨床專業(yè)研究生對(duì)現(xiàn)場(chǎng)－患者的病史采集、臨床查體、病歷規(guī)范化書(shū)寫(xiě)以及病例分析來(lái)考核研究生理論知識(shí)的應(yīng)用及臨床思維能力?？己藢＜揖C合上述兩個(gè)方面的評(píng)分結(jié)果，給予最終評(píng)價(jià)?？己顺煽?jī)合格者才能申請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)博士、碩士專業(yè)學(xué)位，不合格者于下一年度繼續(xù)進(jìn)行臨床考核。

四、加強(qiáng)導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)

在專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)過(guò)程中，導(dǎo)師的作用舉足輕重，其榜樣的作用和影響力直接而深遠(yuǎn)。高層次的導(dǎo)師群體是培養(yǎng)高質(zhì)量研究生的必要前提。只有學(xué)術(shù)造詣精湛，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)，學(xué)風(fēng)正派，思想品德高尚的醫(yī)學(xué)教育者，才能在科研實(shí)踐中給以研究生實(shí)質(zhì)性的指導(dǎo)，帶領(lǐng)研究生跟蹤和挺進(jìn)學(xué)科前沿，并把自己縝密的思維方法、勇往直前的探索精神、良好的職業(yè)道德潛移默化地傳授給學(xué)生，才有可能培養(yǎng)出高素質(zhì)全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)優(yōu)秀人才[7]。隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，更要加強(qiáng)導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)，完善考核制度，督促導(dǎo)師不斷加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，不斷提升學(xué)術(shù)水平，充分發(fā)揮導(dǎo)師的工作主動(dòng)性和創(chuàng)造性，真正做到言傳身教。

五、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育直接關(guān)系到國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和質(zhì)量，因此，在臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)政策、培養(yǎng)措施以及管理方法等諸多方面上還需要進(jìn)一步的實(shí)踐和探索，力求使醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的教育更加完善，從而全面提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。

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