長期氣管內(nèi)異物且合并抗酸桿菌感染1例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

孫偉紅黃 興史 鵬

（1 吉林省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長春 130021；2 吉林省人民醫(yī)院放射線科，吉林 長春 130021）

長期氣管內(nèi)異物且合并抗酸桿菌感染1例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

孫偉紅1黃 興2史 鵬1

（1 吉林省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長春 130021；2 吉林省人民醫(yī)院放射線科，吉林 長春 130021）

目的 提高對氣管內(nèi)異物引起的呼吸道癥狀及胸部影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識，明確肺部CT、氣管鏡在氣管內(nèi)異物診治中的作用，從而提高氣管內(nèi)異物診斷及治療水平，并阻斷傳染性疾病進(jìn)一步傳播。方法 回顧性分析吉林省人民醫(yī)院呼吸科一例長達(dá)12年反復(fù)肺部感染且出現(xiàn)肺不張、合并抗酸桿菌感染的氣管內(nèi)異物病例進(jìn)行分析并相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果 肺部CT：右肺中間段支氣管顯示不清，對應(yīng)水平可見不規(guī)則鈣化影，右肺中葉及下葉支氣管狹窄；電子支氣管鏡：右肺中葉支氣管開口狹窄并見異物；氣管鏡鏡下吸取分泌物涂片查抗酸桿菌：陽性。結(jié)論 氣管內(nèi)異物可以表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的咳嗽咯痰、發(fā)熱、胸痛、咯血、呼吸困難等，常常誤診為慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺部腫瘤，常規(guī)治療病情難以控制而使病情遷延不愈、延誤治療時(shí)機(jī)，不單純增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還要消耗大量社會醫(yī)療資源，尤其存在傳染性疾病播散可能。

氣管內(nèi)異物；肺內(nèi)感染；肺不張；抗酸桿菌感染

1　臨床資料

患者女性、81歲，因反復(fù)咳嗽咯痰12年，間斷咯血及活動后胸悶氣短5年，加重2個(gè)月入院。12年中先后診斷為支氣管擴(kuò)張癥、塵肺、右肺肺不張，間斷靜脈應(yīng)用抗生素及不間斷口服抗生素長達(dá)12年之久。肺部CT提示右肺中葉及下葉體積減少，肺組織實(shí)變，右肺下葉病變內(nèi)可見多發(fā)低密度透光區(qū)，右肺中間段支氣管顯示不清，對應(yīng)水平可見不規(guī)則鈣化影，右肺中葉及下葉支氣管狹窄（圖1），考慮右肺中葉及下葉肺不張合并右肺下葉感染建議行支氣管鏡檢查；痰特殊細(xì)菌涂片：大量革蘭陰性桿菌；電子支氣管鏡：主氣道及右主支氣管內(nèi)見大量白色分泌物且較為黏稠，右肺中葉支氣管開口狹窄并見異物，活檢鉗及異物鉗分別夾取一塊黑色金屬樣物質(zhì)且表面固定附著多個(gè)米粒大小石性顆粒，加力后金屬樣物質(zhì)可破碎（圖2），取出異物后黏膜出血而停止操作；氣管鏡鏡下吸取分泌物涂片查抗酸桿菌：陽性。明確診斷右肺中葉支氣管異物合并肺內(nèi)感染、右肺中葉、下葉不張、肺結(jié)核。

2　結(jié) 論

該患為老年人，因反復(fù)咳嗽咯痰、咯血等癥狀而長達(dá)12年一直口服抗生素，間斷求醫(yī)并靜脈應(yīng)用抗生素，極度否認(rèn)異物吸入史。先后診斷為支氣管擴(kuò)張癥、塵肺、右肺肺不張等并給予相應(yīng)治療，但無效而輾轉(zhuǎn)入我院。肺部CT檢查未提示塵肺改變，卻提示右肺中間段支氣管顯示不清，對應(yīng)水平可見不規(guī)則鈣化影。雖老年人可以出現(xiàn)管壁鈣化，但其為局限性且環(huán)狀改變，考慮其可能為引起肺不張的原因而積極行電子支氣管鏡檢查。恰恰電子支氣管鏡鏡下見右肺中葉支氣管開口狹窄并見異物。至此，困擾患者長達(dá)12年之久的病因浮出水面。而且氣管鏡鏡下吸取分泌物涂片找到抗酸桿菌，證實(shí)存在活動性結(jié)核。

3　討 論

3.1氣管內(nèi)異物多發(fā)生于小兒與老年人。而5歲以下幼兒及學(xué)齡前兒童為高發(fā)期［1］，其主要原因?yàn)閮和例X及咽喉部發(fā)育不全、喉反射功能差且進(jìn)食時(shí)注意力不集中、哭鬧或不下咽、口含小玩具等不良習(xí)慣引起，尤其受到驚嚇、摔倒后更容易出現(xiàn)。后者則由于牙齒缺失、咽喉部肌肉松弛，機(jī)體防御性功能減退，喉氣管及支氣管黏膜對異物不敏感而導(dǎo)致誤吸異物［2］。

3.2氣管內(nèi)異物包括醫(yī)源性和非醫(yī)源性。醫(yī)源性異物：脫落的牙齒、小棉球、器械小物件等，多由于醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，操作技能欠缺所致。非醫(yī)源性異物：硬幣或鋼珠等金屬類；花生米、瓜子、骨片等動植物類；筆帽、瓶塞、紐扣等塑料和玻璃類。該患者異物為黑色金屬樣物質(zhì)，加力后金屬樣物質(zhì)易破碎，考慮外源性可能性大，其易碎性為長期置于體內(nèi)發(fā)生變性。

3.3如患者有明確的吸入史，且伴有吸入異物后的的典型癥狀體征，經(jīng)CT掃描后不難診斷，多數(shù)病例在支氣管鏡下可將異物取出。但吸入較小異物且沒有劇烈嗆咳、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀，尤其兒童的不能表述及老人對誤吸病史的遺忘，很容易造成漏診。臨床醫(yī)師未考慮異物的存在，以至于CT醫(yī)師也未注意氣管異物而出現(xiàn)誤診。目前常用診斷方法為肺部CT及支氣管鏡，但后者患者較難接受，所以肺部CT更為重要，王斌等［3］發(fā)現(xiàn)高分辨CT軸位圖像、多方式重建、異后處理與CTVE相結(jié)合能準(zhǔn)確、無創(chuàng)、高效診斷氣管內(nèi)異物。而羅遠(yuǎn)紅等［4］指出高分辨CT不但可以直接顯示異物，還可以清楚顯示其形態(tài)、部位、大小以及與管腔和管壁之間的關(guān)系等，顯著提高了不典型氣管支氣管異物診斷的準(zhǔn)確性和敏感性。

3.4異物的取出主要依靠支氣管鏡，目前普遍應(yīng)用的為軟鏡，因口徑限制，在鉗取異物時(shí)可遇到諸多困難且異物容易脫落。而硬鏡可放置各種各樣的活檢鉗、套藍(lán)、圈套器、異物鉗、抓鉗等，不但具有抓持牢固，異物不易脫落的特點(diǎn)，還可以連接機(jī)械通氣保證供氧，所以對氣道內(nèi)的各種異物，無論大小、性狀、質(zhì)地都適用，是公認(rèn)的取出氣道內(nèi)異物的最佳方法［5］。

圖1　肺部CT

圖2　異物

［1］ 陸興繼，邵艷惠.多層螺旋CT三維重組在小兒支氣管異物診斷中的應(yīng)用［J］.上海醫(yī)學(xué)影像，2009，18（5）:256-260.

［2］ 袁國奇，熊詩俊.4例老年人支氣管異物CT漏診分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，30（1）:64-65.

［3］ 王斌，孫進(jìn)祥.X線與高分辨CT在不典型氣管支氣管異物診斷中的價(jià)值［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，39（8）:1100-1103.

［4］ 羅遠(yuǎn)紅，羅明顯.MSCT掃描技術(shù)在診斷嬰幼兒氣管支氣管非金屬遺物中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19（10）:1563-1565.

［5］ 王洪武.重視硬鏡在危重氣道狹窄疾病中的應(yīng)用［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（2）:143-145.

R768.1+3

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1671-8194（2015）24-0213-02