急診科107例腸梗阻患者的病例分析

許俊華

（江蘇省東臺市人民醫(yī)院急診科，江蘇 東臺 224200）

急診科107例腸梗阻患者的病例分析

許俊華

（江蘇省東臺市人民醫(yī)院急診科，江蘇 東臺 224200）

目的 探討腸梗阻臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制及診治方法。方法 對我院2010年6月至2013年6月我院外科急診收治107例腸梗阻患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 腸梗阻以老年患者多見，≥60歲患者占68.2%（73/107）；腸梗阻分類中，機(jī)械性多見（77.6%），其次為動力性（14.0）；梗阻原因以腸粘連（49.5%）及腫瘤（29.0%）為主；有無腹部手術(shù)史比約為1.14∶1。83例機(jī)械性，行手術(shù)治療61例，6例血運(yùn)性均行手術(shù)治療；治愈83例（77.6%），好轉(zhuǎn)18例（16.8%），未愈4例（3.8%），死亡2例（1.8%）。結(jié)論 準(zhǔn)確把握腸梗阻的臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制，選擇最佳的治療手段及時機(jī)，可達(dá)到滿意的臨床治療效果。

腸梗阻；手術(shù)；急腹癥

腸梗阻是腹部外科常見的急腹癥之一，由于原發(fā)病不同，其病理生理及發(fā)病、發(fā)展機(jī)制也不一樣，臨床處理也不一致，同時決定了其預(yù)后的差異，因此，了解其發(fā)病臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制及診治方法對有效解除梗阻，減少并發(fā)癥及病死率有其積極意義。我們對急診接診的107例腸梗阻病例進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：收集2010年6月至2013年6月我院外科急診收治腸梗阻患者107例，其中，男性64例，女性43例，平均年齡63.7（17～85）歲。

1.2診斷依據(jù)。急診科診斷腸梗阻依據(jù)主要包括：①臨床癥狀：有無腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等癥狀，對于急性腸梗阻還可能出現(xiàn)休克表現(xiàn)。②病史：有無腹部手術(shù)史、腹外疝病史、腹部放療史、便秘史以及藥物使用史（如抗組胺藥、抗膽堿能藥及精神病類藥等）。③體格檢查：腹膨隆、腸型及胃腸蠕動波、腸鳴音亢進(jìn)或氣過水聲及金屬音，發(fā)生絞窄性腸梗阻或單純性腸梗阻晚期，會出現(xiàn)腹膜炎體征以及腸鳴音減弱或消失等。④實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及影像學(xué)檢查：血紅蛋白、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清電解質(zhì)、腎功能等了解患者全身狀況，腸梗阻早期，血常規(guī)對診斷無特殊意義，血清電解質(zhì)、尿素氮等生化指標(biāo)，可了解脫水、電解質(zhì)紊亂的情況；腹部立臥位X線片對診斷腸梗阻有幫助，CT檢查可明顯提高絞窄性腸梗阻的診斷率，腸鏡可進(jìn)一步直觀觀察腸腔情況。

1.3治療方法：治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療，前者包括禁食水、胃腸減壓、抗感染、糾正水、電解質(zhì)、補(bǔ)液及酸堿失衡以及營養(yǎng)支持等治療；手術(shù)治療包括：單純解除腸梗阻、腸切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)以及腸造口術(shù)或腸外置術(shù)等。

2　結(jié) 果

急診收治的107例患者中，腸梗阻以老年患者多見，≥60歲患者占68.2%（73/107）；腸梗阻分類中，機(jī)械性多見（77.6%），其次為動力性（14.0）；梗阻原因以腸粘連（49.5%）及腫瘤（29.0%）為主；有無腹部手術(shù)史比約為1.14∶1，手術(shù)史中以闌尾手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)及胃部手術(shù)為多見，占86.0%（49/57）。見表1。

表1　107例腸梗阻患者臨床資料

107例腸梗阻患者中，83例機(jī)械性，行手術(shù)治療61例（23例單純粘連松解術(shù)，13例行部分小腸切除吻合術(shù)，14例行小腸排列術(shù)，10例行腸造口術(shù)或腸外置術(shù)），手術(shù)比例約為73.5%（61/83）；6例血運(yùn)性均行手術(shù)治療（4例行部分小腸切除吻合術(shù)，2例行腸造口術(shù)或腸外置術(shù)）。107例腸梗阻患者中，治愈83例（77.6%），好轉(zhuǎn)18例（16.8%），未愈4例（3.8%），死亡2例（1.8%），1例死于感染性休克，1例死于腫瘤惡病質(zhì)。

3　討 論

3.1病因機(jī)制：近1個世紀(jì)以來，隨著生存環(huán)境的改變和醫(yī)療技術(shù)的提高，引起腸梗阻的原因也相應(yīng)發(fā)生了變化，先前最常見的絞窄疝引起的腸梗阻比例下降，取而代之的是粘連性腸梗阻，其主要發(fā)病原因包括腹部手術(shù)、腹腔炎性反應(yīng)、損傷、出血、腹部放射和腹腔內(nèi)化療等［1］，術(shù)后炎性腸梗阻作為一個獨(dú)特類型，有著獨(dú)特的病史、癥狀、病理生理機(jī)制［2］，是學(xué)界研究探討的一個重點(diǎn)和難點(diǎn)，其發(fā)病機(jī)制主要包括3個方面：神經(jīng)機(jī)制［3］、炎癥機(jī)制［4］以及神經(jīng)-炎癥機(jī)制［5］，本組患者中，腸粘連引起的腸梗阻居首位，占49.5%，與目前研究基本一致［6-7］。另外，隨著人口老齡化、胃腸腫瘤的發(fā)病率上升，腫瘤性腸梗阻在腸梗阻中比例增加，己成為老年人腸梗阻的首要病因，對于無腹部手術(shù)史的患者，腫瘤性腸梗阻亦為首要病因［8］。腸道腫瘤引起腸梗阻，一方面是由于腸腔內(nèi)原發(fā)腫瘤膨脹性生長導(dǎo)致腸腔阻塞，另一方面也因?yàn)槟[大的淋巴結(jié)或腫瘤轉(zhuǎn)移致腸系膜、網(wǎng)膜壓迫受累腸管所致，本組中腫瘤性腸梗阻發(fā)生率居次位，占29.0%。正是由于粘連性與腫瘤性腸梗阻在梗阻原因構(gòu)成中的變化，此也為進(jìn)一步預(yù)防、治療腸梗阻提供了方向。

3.2腸梗阻診斷：對腸梗阻及時、準(zhǔn)確的診斷是避免引起嚴(yán)重后果的關(guān)鍵，當(dāng)前隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，對單純性腸梗阻的診斷已不困難，但對容易危及生命的絞窄性腸梗阻的診斷卻是一個十分棘手問題，其誤診率高達(dá)31%～70%［9］，而對血運(yùn)障礙引起的絞窄性腸梗阻，其誤診率甚至可達(dá)90%～95%［10］，給臨床醫(yī)師帶來極大困擾。與此同時，國內(nèi)外學(xué)者也發(fā)現(xiàn)一些診斷指標(biāo)及方法對可能會絞窄性腸梗阻的診斷具有積極的意義，Graeber等［11］認(rèn)為，肌酸激酶可以作為判斷腸管是否存在缺血及壞死的潛在指標(biāo)。由于絞窄性腸梗阻時，腸管內(nèi)細(xì)菌會發(fā)生移位從而刺激淋巴細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，因此Botwinski等認(rèn)為，細(xì)胞因子也可能是診斷絞窄性腸梗阻的指標(biāo)之一［12］。另外，Tsumura［13］等將絞窄性腸梗阻與單純性腸梗阻臨床資料進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）評分、腹肌緊張2項(xiàng)指標(biāo)可作為腸絞窄獨(dú)立的預(yù)測因素。

3.3手術(shù)時機(jī)：腸梗阻作為急診常見的急腹癥，病情復(fù)雜多變，對需要手術(shù)的急性腸梗阻，準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī)顯得特別重要，但手術(shù)治療腸梗阻并不是一勞永逸的手段，經(jīng)腹手術(shù)后可能會發(fā)生新的粘連，甚至?xí)拐尺B面擴(kuò)大［14］，對于單純性腸梗阻及暫不能及時判斷梗阻部位和性質(zhì)的腸梗阻患者，先予以保守治療不失為一種好的辦法，但對于保守效果不明顯，甚至進(jìn)一步惡化的腸梗阻，保守觀察時間太長則成為另一種風(fēng)險(xiǎn)，往往成為醫(yī)療活動中的缺陷和硬傷，因此，我們認(rèn)為凡是經(jīng)有效保守治療12～24 h，癥狀、體征不減輕或反而加重者，均應(yīng)抓緊時間手術(shù)治療，手術(shù)延誤明顯與術(shù)后并發(fā)癥和住院時間相關(guān)，病死率與絞窄性腸梗阻的治療延誤相關(guān)［15］。另外，對于像老年與小兒這兩類腸梗阻患者，因其對損傷反應(yīng)較差、腹部體征不典型，臨床中更傾向于采取更為積極手術(shù)治療［16］。

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