中藥治療WHOII型排卵障礙性不孕癥回顧性研究

盧興宏，郭文盈，楊洪艷.廣東省中醫(yī)院婦科，廣東 廣州 5005；.新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 新鄉(xiāng) 453000

中藥治療WHOII型排卵障礙性不孕癥回顧性研究

盧興宏1，郭文盈2，楊洪艷1
1.廣東省中醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510105；2.新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 新鄉(xiāng) 453000

目的：觀察中藥治療世界衛(wèi)生組織（WHO）II型排卵障礙性不孕癥的臨床療效。方法：符合WHOII型排卵障礙性不孕患者178例，按照患者月經(jīng)周期的長(zhǎng)短，分為月經(jīng)周期＜3個(gè)月（93例）以及月經(jīng)周期≥3個(gè)月（85例）2組，每組內(nèi)隨機(jī)分為3個(gè)亞組：中藥治療、西藥治療以及中西藥結(jié)合組，統(tǒng)計(jì)分析每組內(nèi)3個(gè)亞組間排卵率和妊娠率的差異，以及2個(gè)不同周期組間同種治療的排卵率和妊娠率的差異。結(jié)果：月經(jīng)周期＜3個(gè)月患者各亞組排卵率：中藥組為72%，西藥組為89%，中西藥結(jié)合組為100%，3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。月經(jīng)周期≥3個(gè)月患者各亞組排卵率比較：中藥組為34%，西藥組為75%，中西藥結(jié)合組為87%，3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。月經(jīng)周期＜3個(gè)月患者的療程妊娠率比較：中藥組為59%，西藥組36%，中西藥結(jié)合組為50%，3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。月經(jīng)周期大于3個(gè)月患者各亞組療程妊娠率：中藥組為10%，西藥組30%，中西藥結(jié)合組為52%，3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同月經(jīng)周期患者各亞組內(nèi)排卵率、妊娠率比較：月經(jīng)周期小于3個(gè)月患者中，中藥組排卵率、妊娠率均明顯優(yōu)于月經(jīng)周期大于3個(gè)月患者（P＜0.05）；其他2個(gè)亞組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：中藥治療WHOII型排卵障礙性不孕癥的優(yōu)勢(shì)在于提高妊娠率。

排卵障礙性不孕；分期；中藥療法；中西醫(yī)結(jié)合療法

排卵障礙約占不孕患者約的30%［1］。世界衛(wèi)生組織（The World Health Organization，WHO）將排卵障礙分成3型，其中WHO II型為促性腺激素正常且雌激素正常的無(wú)排卵，占70%～85%。治療WHO II型排卵障礙（尤其是多囊卵巢綜合征）的常用促排藥物為克羅米酚（CC），其排卵率約60%～85%，由于其抗雌激素作用對(duì)宮頸和內(nèi)膜的影響，其單次受孕率為7%［2］，累積妊娠率只有30%～40%［3］。且CC增加多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)［2］。為提高不同人群的療效，二甲雙胍及來(lái)曲唑（LE）、促性腺激素、腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)被廣泛使用，但這些措施并未解決促排卵治療低妊娠率、高風(fēng)險(xiǎn)的局限性［4～6］。目前針對(duì)排卵障礙性不孕尚沒(méi)有完美的促排方案，如何提高WHO II排卵障礙性不孕患者促排卵治療的受孕率，降低其不良反應(yīng)，是臨床亟于解決的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中藥治療月經(jīng)病和不孕癥具有良好的療效。有Meta分析顯示中醫(yī)藥治療對(duì)排卵障礙性不孕的治療效果與西醫(yī)治療相比，在排卵率、妊娠率及降低不良反應(yīng)的發(fā)生方面具有明顯優(yōu)勢(shì)［7］。但目前的研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，降低了研究結(jié)果的可信度。本研究將對(duì)WHO II型排卵障礙不孕患者進(jìn)行回顧性分析，以明確中藥對(duì)WHO II型排卵障礙性不孕癥的治療效果及優(yōu)勢(shì)環(huán)節(jié)，為臨床排卵障礙患者使用中藥治療提供有意義的運(yùn)用指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 不孕癥 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［8］標(biāo)準(zhǔn)：凡有正常性生活，未避孕一年未妊娠者。

1.1.2 WHO II型排卵障礙 參照《閉經(jīng)診斷與治療指南（試行）》［9］關(guān)于WHO II型閉經(jīng)的標(biāo)準(zhǔn)：有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，F(xiàn)SH及PRL水平正常。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①同時(shí)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡：25～35歲；③治療至少完成1個(gè)周期。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他不孕因素者；②合并腎上腺、甲狀腺等其他內(nèi)分泌功能異常者；③合并妊娠禁忌證者。

1.4 一般資料 收集2010年1月—2012年12月在廣東省中醫(yī)院婦科門(mén)診以不孕為主訴就診者，符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的病例共178例，共519個(gè)治療周期。年齡平均30.65歲；病程平均1.83年。按月經(jīng)周期長(zhǎng)短分為2組：月經(jīng)周期＜3個(gè)月組93例，月經(jīng)周期≥3個(gè)月組85例。每組分為3個(gè)亞組：中藥組、西藥組及中西藥結(jié)合組。其中中藥組216個(gè)周期，西藥組125個(gè)周期，中、西藥結(jié)合組177個(gè)周期。各組間及各亞組間年齡、病程、不孕類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 西藥組 西藥促排卵治療，自然月經(jīng)周期或撤藥性出血第3～5天起CC（高地制藥有限公司）50m g或LE（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）5mg，每天1次，連用5天。2.2 中藥組 采用中醫(yī)藥治療。自然月經(jīng)或撤退性出血的第3天根據(jù)臨床證型辨證用藥，治法以補(bǔ)腎為主。處方：黃芪、菟絲子各20 g，當(dāng)歸10 g，淫羊藿、生地黃、柏子仁、澤蘭各15 g。每天1劑，水煎，分2次服，至B超監(jiān)測(cè)提示卵泡成熟時(shí)停止給藥。

2.3 中西藥結(jié)合組 在西藥促排治療的基礎(chǔ)上，加服中藥治療，方案同西藥組及中藥治療組。

3組均觀察1～6個(gè)月經(jīng)周期。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①排卵率：B超檢測(cè)，明確排卵；計(jì)算方法：排卵周期數(shù)/周期總數(shù)×100%。②妊娠率：生化檢查以及B超明確其妊娠。本研究按3個(gè)周期為基數(shù)來(lái)計(jì)算累積妊娠率，計(jì)算方法：妊娠次數(shù)/3個(gè)月經(jīng)周期×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)所收集的資料采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比及率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

4.1 各亞組不同月經(jīng)周期患者排卵率比較 見(jiàn)表1。月經(jīng)周期＜3個(gè)月患者各亞組排卵率：中藥組為72%，西藥組為89%，中西藥結(jié)合組為100%，3組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.311，P＜0.05）；月經(jīng)周期≥3個(gè)月患者各亞組排卵率比較：中藥組為34%，西藥組為75%，中西藥結(jié)合組為87%，3組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.542，P＜0.05）。不同月經(jīng)周期患者各亞組內(nèi)排卵率比較：月經(jīng)周期小于3個(gè)月患者中，中藥組排卵率明顯優(yōu)于月經(jīng)周期大于3個(gè)月患者（χ2=9.562，P＜0.05）；其他2個(gè)亞組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各亞組不同月經(jīng)周期患者排卵率比較 例（%）

4.2 各亞組不同月經(jīng)周期患者妊娠率比較 見(jiàn)表2。按3個(gè)月經(jīng)周期為1療程，故中藥治療完成69療程，西藥治療完成41療程，中、西藥合并治療完成43療程。月經(jīng)周期＜3個(gè)月患者的療程妊娠率比較：中藥組為59%，西藥組36%，中西藥結(jié)合組為50%，3組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.631，P＜0.05）。月經(jīng)周期大于3個(gè)月患者各亞組療程妊娠率：中藥治療為10%，西藥治療為30%，中西藥結(jié)合組為52%，3組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.235，P＜0.05）。不同月經(jīng)周期患者各亞組內(nèi)妊娠率比較：月經(jīng)周期小于3個(gè)月患者中，中藥組妊娠率明顯優(yōu)于月經(jīng)周期大于3個(gè)月患者（χ2=12.332，P＜0.05）；而其他2個(gè)亞組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 各亞組不同月經(jīng)周期患者妊娠率比較 例（%）

5 討論

5.1 中藥在WHOⅡ排卵障礙中的促排卵作用 眾所周知，西藥促排卵藥物具有較高的排卵率，本研究結(jié)果也顯示，對(duì)于不同月經(jīng)周期患者，西藥治療的排卵率維持在70%～90%，而中藥對(duì)于月經(jīng)周期小于3個(gè)月患者的排卵率為72%，月經(jīng)周期大于3個(gè)月患者僅為34%，說(shuō)明中藥在促排卵方面與西藥相比并無(wú)優(yōu)勢(shì)。CC及LE促排卵治療的作用機(jī)制明確，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)雌激素受體或抑制芳香化酶減少雌激素的產(chǎn)生，負(fù)反饋引起促卵泡素的增加，增加募集的卵泡數(shù)目，所以西藥促排作用確切。然而中藥的成分復(fù)雜，其生物效應(yīng)靶點(diǎn)多，可對(duì)生殖內(nèi)分泌狀態(tài)其整體調(diào)節(jié)作用，補(bǔ)腎中藥可能對(duì)卵巢微環(huán)境中細(xì)胞因子有一定的調(diào)節(jié)作用，對(duì)卵泡在募集、選擇、優(yōu)勢(shì)化和排卵等階段有一定的促進(jìn)作用，但如果患者的生殖軸功能紊亂嚴(yán)重，中藥的調(diào)節(jié)作用在短時(shí)間內(nèi)較難發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，所以中藥促排有效性與患者自身的內(nèi)分泌基礎(chǔ)狀態(tài)密切相關(guān)。

5.2 中藥對(duì)WHOⅡ排卵障礙不孕中妊娠率的影響 CC及LE治療排卵障礙性不孕癥，具有高促排卵率和低妊娠率的特點(diǎn)。有研究表明，影響CC促排卵有效率的因素包括月經(jīng)紊亂狀態(tài)、游離睪酮指數(shù)、BM I以及是否存在胰島素抵抗等，并可繪制諾莫圖進(jìn)行妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)［10］。本研究結(jié)果提示，對(duì)于月經(jīng)周期＜3個(gè)月的患者，中藥雖然排卵率不高，但妊娠率明顯升高，提示中藥治療更有利于精卵結(jié)合和著床。對(duì)于月經(jīng)周期≥3個(gè)月患者，單純中藥治療的排卵率及均不高，原因可能為低排卵率限制妊娠率的上升。但中西藥合并治療排卵率及妊娠率均升高，可能由于補(bǔ)腎中藥可以改善西藥促排所造成的低雌激素狀態(tài)，改善子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)，說(shuō)明在西藥發(fā)揮其促排優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，中藥可以起協(xié)同作用促進(jìn)其妊娠率，這與許多研究結(jié)果相似。

5.3 WHOⅡ排卵障礙性不孕患者適宜治療方案的初步設(shè)想本研究顯示，對(duì)于WHOII排卵障礙性不孕癥，中藥的治療優(yōu)勢(shì)不在于促排卵，而在于提高妊娠率，且對(duì)于月經(jīng)嚴(yán)重異常（周期≥3個(gè)月）者，單純中藥治療效果有限。因此，對(duì)于排卵障礙性不孕患者，應(yīng)該評(píng)估其月經(jīng)狀態(tài)，對(duì)于輕癥患者，建議首先采用中藥，并給予排卵監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，保證其受孕率。但對(duì)于內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)嚴(yán)重者，建議中、西藥合并治療，以提高其妊娠率及降低并發(fā)癥。

［1］ Anovulation.Hamilton-Fairley D［J］.Taylor A BM J，2003，327（7414）：546-549.

［2］Legro RS，BrzyskiRG，Diam ond MP，et al.Letrozole versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary syndrome［J］.N Engl JM ed，2014，371：119.

［3］Hom burg R.Clom iphene citrate-end of an era A mini-review［J］.Hum Reprod，2005，20：2043.

［4］Legro RS， Barnhart HX， Schlaff WD， et al. Clomiphene metformin，or both for infertility in the polycystic ovary syndrome ［J］.N Engl J Med，2007，356：551.

［5］Tredw ay D，Schertz JC，Bock D，et al.Anastrozole vs.clomiphene citrate in infertile w om en with ovulatory dysfunction：a phase II，randomized，dose-finding study［J］.FertilSteril，2011，95：1720.

［6］ThessalonikiESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus W orkshop Group.Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome［J］.Fertil Steril，2008，89：505.

［7］陳秋霞，曹立幸.中醫(yī)藥治療排卵障礙性不孕的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（18）：2952-2954.

［8］謝幸.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：369.

［9］中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組.閉經(jīng)診斷與治療指南（試行）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（9）：712-717.

［10］ImaniB，Eijkemans M J，te Velde ER，et al.Predictors of chances to conceive in ovulatory patients during clomiphene citrate induction of ovulation in norm ogonadotropic oligoam enorrheic infertility［J］.Clin Endocrinol Metab，1999，84：1617.

（責(zé)任編輯：馮天保）

R711.6

A

0256-7415（2015）08-0139-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.08.064

2015-05-05

盧興宏（1972-），女，主治醫(yī)師，研究方向：生殖醫(yī)學(xué)。

楊洪艷，E-mail：dryanghongyan@163.com。