兩種質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防股骨頭置換術(shù)后應(yīng)激性潰瘍對比研究

王鵬，季平，俞瑜，袁浩宇

（核工業(yè)四一六醫(yī)院藥劑科，四川成都610000）

兩種質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防股骨頭置換術(shù)后應(yīng)激性潰瘍對比研究

王鵬，季平，俞瑜，袁浩宇

（核工業(yè)四一六醫(yī)院藥劑科，四川成都610000）

目的研究奧美拉唑和蘭索拉唑2種質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防股骨頭置換術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的有效性和安全性。方法采用回顧性隊列研究方法，將41例接受股骨頭置換術(shù)患者分為奧美拉唑組22例和蘭索拉唑組19例。結(jié)果奧美拉唑組無失血性休克、嘔血、血紅蛋白下降20 g/L、術(shù)后急腹癥出現(xiàn)，黑便與大便隱血陽性率與應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率均為4.55%（1/22）；蘭索拉唑組無失血性休克、嘔血、黑便出現(xiàn)，大便隱血發(fā)生率為21.05%，血紅蛋白下降20 g/L比率為5.26%，急腹癥發(fā)生率為5.26%，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率為26.32%。兩組患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率存在顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論對于具有誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍高危因素的患者，奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍效果優(yōu)于蘭索拉唑，在血紅蛋白含量、大便隱血試驗、黑便、嘔血、失血性休克方面具有一定差異，但無統(tǒng)計學(xué)意義。

應(yīng)激性潰瘍；股骨頭置換術(shù)；奧美拉唑；蘭索拉唑

應(yīng)激性潰瘍（SU）是指機體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的胃黏膜層損傷，由此可能引起潰瘍甚至出血。誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍的高危因素較多，一旦發(fā)生，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道出血甚至穿孔，病死率高達46%［1-3］。股骨頭置換術(shù)是股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頭壞死等股骨頭疾病的治療方式之一［4］，此類患者通常為老年患者，可能同時患多種疾病，具有發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高危因素。美國醫(yī)院藥師協(xié)會（ASHP）于1999年發(fā)布了關(guān)于應(yīng)激性潰瘍的防治指南，推薦可用于預(yù)防的藥物包括H2受體拮抗劑（H2RA）、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、胃黏膜保護劑。奧美拉唑為唯一一種推薦使用的PPI，與其作用靶點一致的蘭索拉唑卻不在推薦之列。然而，臨床以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍?yōu)槟康亩褂锰m索拉唑的病例卻不在少數(shù)。為此，筆者對比了奧美拉唑與蘭索拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的有效性與安全性，為臨床合理用藥提供參考，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院骨科或脊柱骨科2011年4月至2012年1月就診患者41例，診斷為股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折等，行股骨頭置換術(shù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-2］：有摔倒外傷史，傷后行走障礙，髖部出現(xiàn)疼痛；患髖壓痛，關(guān)節(jié)活動障礙，患肢多呈內(nèi)收短縮畸形，大粗隆上移；X線檢查可明確骨折部位和類型；無移位的嵌插型骨折，骨折癥狀輕微，患肢無畸形。納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨粗隆間骨折等，行股骨頭置換術(shù)；具有應(yīng)激性潰瘍高危因素，如年齡大于65歲，合并休克或持續(xù)性低血壓，嚴(yán)重全身感染，并發(fā)多臟器功能障礙綜合征（MODS），機械通氣超過3 d，重度黃疸，合并凝血機制障礙，長期使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑，長期胃腸道外給予營養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有消化道病史。根據(jù)接受治療的藥物，將41例患者分為兩組。奧美拉唑組（O組）22例，其中男5例，女17例，年齡（82.86±4.28）歲；手術(shù)時間為（113.27± 29.80）min；失血量為（327.27±193.5）mL。蘭索拉唑組（L組）19例，其中男4例，女15例，年齡（81.68±6.62）歲；手術(shù)時間為（101.05±28.02）min；失血量為（294.73±128.99）mL。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

根據(jù)患者情況，積極給予止痛、預(yù)防使用抗菌藥物等對癥對因治療。O組患者術(shù)前術(shù)后給予注射用奧美拉唑鈉（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059053，規(guī)格為每瓶40 mg）40 mg靜脈注射，1日2次；L組患者術(shù)前術(shù)后給予注射用蘭索拉唑（山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H 20100055，規(guī)格為每瓶30mg）30mg，靜脈注射，1日2次。持續(xù)給藥至高危因素消失或開始腸道飼養(yǎng)或應(yīng)激性潰瘍臨床特征消失，O組與L組患者平均給藥時間分別為8.73 d和6.74 d。根據(jù)藥品說明書，每日給予80mg奧美拉唑或60mg蘭索拉唑，抑制胃酸生成的作用可持續(xù)24 h。

1.3觀察指標(biāo)

觀察應(yīng)激性潰瘍的臨床特征，術(shù)前術(shù)后定期檢查血紅蛋白（Hb）含量，定期做大便隱血試驗。觀察并記錄患者術(shù)后有無黑便、嘔血、失血性休克、院內(nèi)獲得性肺炎（HAP），以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1顯性出血情況

O組患者均未出現(xiàn)失血性休克或嘔血，1例（4.55%）出現(xiàn)黑便；L組患者中均未出現(xiàn)失血性休克、嘔血、黑便。O組顯性出血發(fā)生率為4.55%（1/22），L組顯性出血發(fā)生率為0（0/19），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2非顯性出血情況

結(jié)果見表1。O組中1例患者同時出現(xiàn)了黑便與大便隱血，L組中有1例患者同時出現(xiàn)大便隱血與無原因Hb下降20 g/L。

表1　兩組患者非顯性出血情況比較［例（%）］

2.3應(yīng)激性潰瘍發(fā)生情況

O組發(fā)生應(yīng)激性潰瘍1例，發(fā)生率為4.55%；L組發(fā)生應(yīng)激性潰瘍5例，發(fā)生率為26.32%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?，奧美拉唑預(yù)防老年股骨頭置換術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的有效率高于蘭索拉唑。

2.4PPI相關(guān)不良反應(yīng)

本研究中，所有患者均未發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎，均無藥品不良反應(yīng)發(fā)生。

3　討論

奧美拉唑與蘭索拉唑作為作用機理相同的同一類藥物，理論上均可用于應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，ASHP于1999年發(fā)布的指南卻僅推薦了1種PPI奧美拉唑用作應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在顯性出血率、大便隱血陽性率、無原因Hb降低20 g/L的比率、急腹癥發(fā)生率等方面存在差異，但無顯著性；應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率比較，差異有顯著性，奧美拉唑預(yù)防效果優(yōu)于蘭索拉唑。

奧美拉唑與蘭索拉唑均通過CYP3A4與CYP2C19代謝為5-羥基奧美拉唑和奧美拉唑砜［5］、5-羥基蘭索拉唑和蘭索拉唑砜。奧美拉唑主要通過CYP2C19進行代謝；而蘭索拉唑在低濃度時被CYP2C19羥基化，高濃度時通過CYP3A4羥基化［6］。CYP2C19與CYP3A4對奧美拉唑與蘭索拉唑代謝作用途徑與強弱不同，可能是導(dǎo)致其臨床療效差異的根本原因。

PPI在增高脆性骨折發(fā)生率［7］與艱難梭狀芽孢桿菌感染復(fù)發(fā)率［8］方面有不可忽視的作用，特別是針對骨代謝異常和免疫能力下降的老年患者，尤其需要避免長時間使用及可能由此帶來的風(fēng)險。

PPI通過減少胃酸產(chǎn)生，促進損傷黏膜修復(fù)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。但減少胃酸產(chǎn)生，升高胃內(nèi)pH，改變口咽部pH環(huán)境，使得呼吸道與消化道對細菌的抵抗作用減弱，可能增高醫(yī)院獲得性肺炎［9］與社區(qū)獲得性肺炎［10］的并發(fā)率。盡管危重患者可從給予PPI中獲益，但臨床應(yīng)用時仍應(yīng)權(quán)衡必要性與可能由此帶來的風(fēng)險，制訂危重患者的個體化用藥方案。

人體在應(yīng)激狀態(tài)下，局部微循環(huán)障礙，血供缺失，防御受損，胃酸分泌增加，神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，最終導(dǎo)致潰瘍的產(chǎn)生。PPI主要通過抑制胃酸產(chǎn)生，促進受傷黏膜愈合。但PPI對于改善局部循環(huán)、調(diào)整神經(jīng)內(nèi)分泌幾乎無作用，不能完全抑制應(yīng)激性潰瘍的產(chǎn)生。在臨床實踐過程中，仍需繼續(xù)探索新的預(yù)防方案。

［1］The ASHP Commission on therapeutics.ASHP Therapeutic Guidelines on

StressUlcerProphylaxis［J］.Am JHealth-SystPharm，1999，56：347-379.

［2］中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性潰瘍防治建議［J］.中華醫(yī)學(xué)雜

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［3］黃艷蘭.應(yīng)激性潰瘍危險因素預(yù)防循證指南［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12（11）：1 825-1 926.

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Two K inds of Proton Pum p Inhibitor for Preventing Stress Ulcers after Femoral Head Rep lacement

Wang Peng，Ji Ping，Yu Yu，Yuan Haoyu
（Department of Pharmacy，416 Hospital of Nuclear Industry，Chengdu，Sichuan，China 610000）

Objective To study the effectiveness and safety of two kinds of proton pump inhibitor omeprazole and lansoprazole for preventing stress ulcers after femoral head replacement.M ethods 41 patients receiving femoral head replacement were divided into the omerprazole group（22 cases）and lansoprazole group（19 cases）by adopting the retrospective cohort study method.Results The omerprazole group had no case of hemorrhagic shock，spitting blood，Hb decrease by 20 g/L and acute abdomen；positive rate of melena and fecal occult blood and the stress ulcer occurrence rate in the omerprazole group were 4.55%（1/22），while the lansoprazole group had no cases of hemorrhagic shock，spitting blood and melena，the occurrence rate of fecal occult blood was 21.05%，the ratio of Hb decrease by 20 g/L was 5.26%and the occurrence rate of stress ulcer was 26.32%.The occurrence rate of stress ulcer had statistically significant difference between the two groups（P＜0.05）.Conclusion Omerprazole is better for preventing stress ulcer than lansoprazole in the patients with high risk factors inducing stress ulcer，has certain differences in the aspects of Hb content，fecal occult blood test，melena，spitting blood and hemorrhagic shock，but without statistical significance.

preventing stress ulcer；femoral head replacement；omerprazole；lansoprazole

R969.4；R975+.6

A

1006-4931（2015）16-0019-03

2014-12-11）