94例肝門(mén)部膽管癌臨床分型、手術(shù)方式、病理類(lèi)型及預(yù)后的分析

王飛

94例肝門(mén)部膽管癌臨床分型、手術(shù)方式、病理類(lèi)型及預(yù)后的分析

王飛

作者單位:215500江蘇常熟，常熟市中醫(yī)院普外科

目的綜合分析肝門(mén)部膽管癌的主要臨床表現(xiàn)、臨床分型、不同手術(shù)方式及其遠(yuǎn)期療效，探討影響肝門(mén)部膽管癌手術(shù)療效的相關(guān)因素。方法對(duì)2010年6月至2014年6月來(lái)我院就診的94例住院肝門(mén)部膽管癌患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其臨床表現(xiàn)、臨床分型、病理特征、不同手術(shù)方式及隨診結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果94例患者中，皮膚鞏膜黃染占85.1%，其中無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸45例（47.9%）、右上腹痛37例（39.3%）、陶土樣便34（36.2%）、體重降低28例（29.8%）、乏力納差26例（27.7%）、皮膚瘙癢23例（24.5%）以及發(fā)熱7例（7.4%）;行手術(shù)切除28例中，根治性切除（R0）15例（53.6%），姑息性切除（R1、R2）13例（46.4%）;膽管引流術(shù)55例（58.5%）;未手術(shù)11例（11.7%）;切除組患者的生存率高于其他方式，且根治性切除術(shù)生存率高于姑息性切除;83例手術(shù)治療的患者中，手術(shù)死亡1例，36例出現(xiàn)并發(fā)癥，主要為膽漏（38.9%）和肺炎（27.8%）。結(jié)論肝門(mén)部膽管癌患者手術(shù)能獲得較佳療效，對(duì)不能切除的腫瘤患者應(yīng)該積極進(jìn)行膽管引流術(shù)，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

肝門(mén)部膽管癌;手術(shù);預(yù)后

肝門(mén)部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCC）亦稱(chēng)高位膽管癌、近端膽管癌或者Klatskin瘤，是一類(lèi)原發(fā)于膽囊管開(kāi)口以上肝總管與左、右二級(jí)肝管起始部之間，主要侵犯肝總管、肝總管分叉部和左、右肝管的膽管癌。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道認(rèn)為，肝門(mén)部膽管癌約占膽管癌的60%～70%［1］，是膽道腫瘤中最多見(jiàn)又最具有挑戰(zhàn)性的膽管與肝臟結(jié)合部的腫瘤，且近年來(lái)發(fā)病率有明顯升高的趨勢(shì)［2］。為了進(jìn)一步分析影響肝門(mén)部膽管癌臨床特征、手術(shù)方式以及預(yù)后的因素，本研究對(duì)我院2010年6月1日至2014年5月31日收治的94例肝門(mén)部膽管癌的臨床分型、病理特征、手術(shù)方式及預(yù)后進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料所有資料來(lái)源于2010年6月1日至2014年5月31日期間來(lái)本院就診的94例肝門(mén)部膽管癌患者。所有肝門(mén)部膽管癌患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（2013年10月修訂）。由專(zhuān)人詢(xún)問(wèn)記錄并收集所有患者的基本信息:包括性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、臨床癥狀、合并癥、血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、凝血酶原時(shí)間（PT）、白蛋白（ALB）、CA19-9、CEA、Bismuth分型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、出血量、切緣、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類(lèi)型及分化程度、術(shù)后化療、術(shù)后并發(fā)癥和生存時(shí)間等。

1.2診斷手段及手術(shù)方法所有患者采用彩超、CT、MRI或MRCP等影像學(xué)檢查輔助診斷，通過(guò)手術(shù)和病理確診。手術(shù)方法包括以下幾類(lèi):根治性切除（R0）、姑息性切除（R1、R2）、內(nèi)引流術(shù)、外引流術(shù)、單純腹部探查術(shù)。

1.3隨訪采用門(mén)診復(fù)查、電話回訪等形式進(jìn)行隨訪。生存期自確診為肝門(mén)部膽管癌之日開(kāi)始計(jì)算，至患者死亡日期或最后隨訪日期截止，存活時(shí)間以月表示，隨訪截至2014年10月31日。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)及作圖分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，生存率采用Kaplan-Meier法分析。

2　結(jié)果

2.1一般臨床資料94例研究對(duì)象的資料中，男63例（67.0%），女31例（33.0%），年齡41～76歲，平均年齡（56.48±9.15）歲。發(fā)病時(shí)間為9天至1年不等?；颊吲R床表現(xiàn)詳見(jiàn)表1。

表1　患者一般臨床表現(xiàn)

2.2治療方式有28例手術(shù)切除患者，手術(shù)切除率占29.8%:其中根治性切除（R0）15例，姑息性切除（R1、R2）13例;膽管引流術(shù)55例;未手術(shù)11例。見(jiàn)表2。

表2　治療方式分析

2.3肝門(mén)部膽管癌的臨床分型與治療方式

按照國(guó)際上公認(rèn)的Bismuth-Corlette法［3］對(duì)肝門(mén)部膽管癌的進(jìn)行臨床分型。本組病例除7例患者因病變廣泛或資料不全無(wú)法分型外，其余87例患者全部納入本分型系統(tǒng)。其中Ⅰ型15例，Ⅱ型24例，Ⅲ型21例，Ⅳ型27例。見(jiàn)表3。

表3　94例肝門(mén)部膽管癌的臨床分型與治療方式

2.4不同手術(shù)方式治療肝門(mén)部膽管癌術(shù)后生存率

對(duì)83例手術(shù)及膽管治療患者隨訪后，獲得有效隨訪者81例，隨訪率97.6%。本組病例治療結(jié)果及隨訪情況見(jiàn)表4。采用Kaplan-Meier法統(tǒng)計(jì)生存率結(jié)果顯示，切除組患者的生存率高于其他方式，R0組生存率高于R1、R2組。見(jiàn)表4。

表4　不同手術(shù)方式治療肝門(mén)部膽管癌術(shù)后生存率

2.5并發(fā)癥本組83例手術(shù)及膽管治療的患者中，手術(shù)死亡1例，36例出現(xiàn)并發(fā)癥（43.4%）。本組病例主要并發(fā)癥發(fā)生情況詳見(jiàn)表5。

表5　治療后并發(fā)癥情況

3　討論

膽管癌的發(fā)病原因尚不清楚，近年國(guó)內(nèi)外一些研究提示膽管癌與乙、丙肝炎病毒（特別是丙型肝炎）的肝細(xì)胞外侵犯有相關(guān)性。日本肝癌研究小組（Liver Cancer Study Group of Japan）對(duì)患者的血清學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，在膽管細(xì)胞癌患者中，男性患者HCV-Ab的陽(yáng)性率為24.1%～32.0%，女性患者為16.1%～28.7%。本組資料顯示，男女發(fā)病比例為2.03∶1，與國(guó)內(nèi)劉小方等［4］研究肝門(mén)部膽管癌的發(fā)病男性多于女性類(lèi)似。肝門(mén)部膽管癌生長(zhǎng)緩慢，起病隱匿，本組發(fā)病時(shí)間為9天至1年不等。早期癥狀不典型，當(dāng)腫塊完全阻塞一側(cè)膽管時(shí)，臨床上常不出現(xiàn)黃疸，故早期診斷率不高［5］。進(jìn)行性加深的黃疸是患者就診的主要原因，本組有47.9%的病例因此就診。

肝門(mén)部膽管癌因其發(fā)生部位比較特殊以及與肝門(mén)局部的血管關(guān)系密切等特點(diǎn)給手術(shù)切除造成極大的困難。近年來(lái)，隨著患者求診意識(shí)的增強(qiáng)和臨床醫(yī)師診治水平的提高，肝門(mén)部膽管癌的病例逐年增多。同時(shí)隨著影像學(xué)和臨床醫(yī)技的進(jìn)步，肝門(mén)部膽管癌的診斷和手術(shù)治療取得重大進(jìn)步，手術(shù)切除率逐步提高。本研究患者由于大多數(shù)就診時(shí)已經(jīng)是中晚期，故手術(shù)切除率只有29.8%，其中，根治性切除占53.6%，姑息性切除占46.4%。然而，與非切除術(shù)組的患者相比，切除術(shù)組的患者生存期高，且根治性切除術(shù)的生存期亦高于姑息性切除組，這就表明切除腫瘤能夠改善預(yù)后，延長(zhǎng)患者的生存期，所以應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備，以提高肝門(mén)部膽管癌患者的手術(shù)切除率［6］。

張永杰等［7］報(bào)道大多數(shù)肝門(mén)部膽管癌患者的致死原因并非癌腫的廣泛轉(zhuǎn)移，而是長(zhǎng)期膽管梗阻引起的化膿性膽管炎及肝功能衰竭。所以對(duì)不能切除的肝門(mén)部膽管癌行姑息性引流術(shù)可以有效解除膽道梗阻、減輕肝功能損害、提高生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生命。其近期療效并不亞于切除者［8-10］。因此對(duì)于癌腫無(wú)法切除，或者術(shù)前梗阻性黃疸的患者，為了術(shù)前減黃，應(yīng)行膽管引流術(shù)［11］。本研究資料中，膽管引流術(shù)占了58.5%。該手術(shù)方式打擊小、患者大多可以耐受。

據(jù)報(bào)道膽管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為22%～54%，其中膽漏是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，然后依次為肝功能失調(diào)、膽道感染等［12-13］。本研究發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥者36例，發(fā)生率為43.5%。其中以膽漏、肺炎、肝功能失調(diào)等多見(jiàn)，與報(bào)道略有不同。

綜上所述，隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高及對(duì)肝門(mén)部膽管癌的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深入，手術(shù)根治性切除可明顯提高患者的生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量。術(shù)前評(píng)估具有重要意義，可明確手術(shù)切除的可行性和切除范圍，了解病情進(jìn)程以及患者對(duì)手術(shù)的耐受性以及手術(shù)對(duì)患者的影響等因素，全面保證手術(shù)的安全性［14-16］。對(duì)不能切除的腫瘤患者應(yīng)該積極進(jìn)行膽管引流術(shù)，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組解放軍全軍肝膽外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì).肝門(mén)部膽管癌診斷和治療指南（2013版）［J］.中華外科雜志，2013，51（10）:865-871.

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王飛，男，主治醫(yī)師，主要從事普外科臨床診治工作，E-mail:wangfeel1982@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.01.016

1674-4136（2015）01-0054-03

2014-08-07］［本文編輯:李慶］