白塞病合并急性心肌梗死及顱內靜脈竇血栓形成1例

任潔，高宇平，李毅，白娜，李學文

1 臨床資料

患者男性，26歲，主因“活動后胸痛3月，加重1周”入院。既往無高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，4年前因顱內靜脈竇血栓行支架植入術。入院時：血壓145/90 mmHg，心率102 次/分，體溫36.1℃，心肺腹無陽性體征。視力檢查：右眼無光感 、左眼數(shù)指/10 cm。入院輔助檢查：心電圖：竇性心動過速，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈qR波，V1～V6T波低平。心臟彩超：心臟大小結構功能未見異常。胸部CT：未見明顯異常。急查肌酸激酶同工酶（CK-MB）40.6 ng/ml，肌鈣蛋白-I 6.13 ng/ml，超敏C-反應蛋白 61.3 mg/，血沉30 mm/h。初步診斷：急性冠脈綜合癥。給予抗血小板、抗凝、穩(wěn)定斑塊、改善心肌供血等治療。入院第3 d，患者出現(xiàn)發(fā)熱，T 38.2℃，血常規(guī)示：白細胞計數(shù)13.0×109/L，中性粒細胞70.2%，加抗感染治療。住院治療期間胸痛癥狀仍有間斷發(fā)作，胸痛發(fā)作時心電圖可見：V1～V6導聯(lián)ST段壓低0.1～0.4 mV，偶發(fā)室性早搏。于入院第四日患者體溫升為39.4℃，并再次突發(fā)胸痛，伴氣短、大汗、煩躁不安，心電圖示：心房顫動，給予相應處理后轉為竇率。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)24.0×109/L，中性粒細胞89.8%，CKMB279.1 IU/L，肌鈣蛋白-I 65.34 ng/ml，B型腦鈉肽（BNP）2308.00 pg/mL，心電圖：V1～V4呈QS波，ST抬高0.1～0.3 mV，心臟超聲：左心房（LA）38 mm，左心室（LV）59 mm，右心房（RA）33×28 mm，右心室（RV）20 mm， 左室射血分數(shù)（EF）35%，胸部CT：雙肺滲出影。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及各項檢查結果，確定診斷：①冠心病、急性前壁心肌梗死、心臟擴大、心功能IV級（killip分級）、心律失常、陣發(fā)性心房顫動；②肺部感染；③顱內靜脈竇支架植入術后。在原治療方案基礎上給予調整抗生素，加大抗感染力度，并給予糾正心力衰竭、對癥治療。

治療期間追問病史：患者15年來無誘因反復出現(xiàn)口腔潰瘍伴疼痛、皮膚結節(jié)性紅斑、毛囊炎，曾有2次生殖器潰瘍及2次虹膜炎，輸液后針眼難以愈合（針刺反應陽性），并于4年前因持續(xù)頭痛伴進行性視力下降診斷為顱內靜脈竇血栓形成，行靜脈竇血栓介入溶栓術（機械+尿激酶50萬單位接觸溶栓）。術后2周頭痛癥狀再次加重，右眼失明，左眼光感，再次行靜脈竇血栓介入溶栓術，同時在靜脈竇內植入支架1枚，術后造影顯示：顱內靜脈竇顯影良好，造影劑無淤滯。術后堅持服用華法林3 mg 1次/日至今，未監(jiān)測INR。根據(jù)以上病例特點，結合本次檢查：血抗核抗體（-），抗雙鏈DNA抗體（-）、抗中性粒細胞胞質抗體（-）、類風濕因子（-）、查外周血未見狼瘡細胞，經風濕科會診，診斷：白塞病，并給予激素加環(huán)磷酰胺治療。經治療1周后，患者胸痛癥狀明顯緩解，一般狀況顯著改善，停用環(huán)磷酰胺，加用嗎替麥考酚酯膠囊 0.5 g 2/日，復查各項異常指標全部恢復正常，治療40 d出院。出院時強的松15 mg 1/日，嗎替麥考酚酯膠囊 0.5 g 2/日，冠心病二級預防藥物堅持服用。

2 討論

白塞?。˙D）是一種慢性全身性血管炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為復發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經系統(tǒng)、消化道、關節(jié)、肺等器官。本病累及血管時基本病變?yōu)檠苎?，全身大小血管均可累及，約10%～20%患者合并大中血管炎，是致死、致殘的主要原因。靜脈系統(tǒng)受累較動脈系統(tǒng)多見，25%左右患者發(fā)生表淺或深部的血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成，造成狹窄與栓塞[1]。研究表明[2]白塞病合并冠狀動脈炎極為罕見，發(fā)生率約為1%。Hattori S等[3]回顧了自1980～2002年英文公開報道的白塞病合并急性心肌梗死的病例，僅10例。

本病例根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖動態(tài)演變及心肌酶譜變化，急性心肌梗死診斷成立。分析心肌梗死原因考慮由白塞病所致，依據(jù)如下：①患者為青年男性，無動脈粥樣硬化的相關危險因素；②15年慢性病程，反復發(fā)生痛性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎、雙下肢結節(jié)性紅斑及針刺后的炎癥反應；③4年前因反復頭痛、視力急劇下降確診為靜脈竇血栓形成，行支架植入術，術后堅持服用華法林，服藥中發(fā)生急性心肌梗死；④入院后根據(jù)臨床特點及實驗室檢查排除了類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。根據(jù)以上特點，考慮急性心肌梗死系白塞病導致血管炎癥侵犯冠狀動脈致原位血栓形成引起，因本病病理改變與常見冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂引起急性心肌梗死的機制不同[4]，治療在積極治療原發(fā)病（白塞?。┑幕A上進行急性心肌梗死及肺部感染等治療?；颊呷朐汉?，以急性冠脈綜合癥給予相應治療，但病情并未控制，并在第4 d急劇惡化，發(fā)生急性前壁心肌梗死。在應用激素及環(huán)磷酰胺治療后，病情得到控制。故對于此疾病合理應用糖皮質激素、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑至關重要，此措施也是白塞病合并心臟損害的主要和基礎治療，應與常規(guī)心肌梗死治療區(qū)別。

另外，通過對患者病情進行系統(tǒng)回顧，認為4年前顱內靜脈竇血栓形成為白塞病累及顱內靜脈所致，在本次住院治療期間，對患者進行了頭顱MRI檢查，結果顯示：上矢狀竇、下矢狀竇、右側橫竇及乙狀竇未見顯影（圖1）。與術后1年MRI結果（上矢狀竇后部管腔未見明顯顯示，左側乙狀竇管腔內血流信號減弱）（圖2）相比病情明顯加重，說明因當時未對患者原發(fā)病進行明確診斷及合理治療，致使顱內血管病變不斷進展，并在服用華法林的前提下累及冠狀動脈，導致急性心肌梗死的發(fā)生?；颊哂谧≡旱?0 d行冠狀動脈造影檢查顯示：前降支（LAD）近端50%～60%節(jié)段性狹窄，中段可見巨大動脈瘤，動脈瘤形成造成第一對角支（D1）完全閉塞；回旋支（LCX）自近端起完全閉塞，可見LCX自身橋側枝形成， 鈍緣支側枝循環(huán)形成；右冠狀動脈（RCA）后三叉分支處可見疑似血栓影，最窄處90%狹窄，后降支（PL）完全閉塞，可見PL-LCX側枝循環(huán)形成（圖3、4）。以上特點符合白塞病侵犯冠狀動脈后引起血管炎性反應的病理改變。有報道示[5]對于白塞病累及心血管系統(tǒng)，目前還沒有更多有效與安全的治療措施，對于合并有冠狀動脈瘤的急性冠脈綜合征患者，因傳統(tǒng)藥物治療不能減小動脈瘤破裂的危險，可選擇冠狀動脈血管成形術，但是，考慮到自發(fā)動脈夾層和再次動脈瘤形成的風險，這種方法有待商榷。在本病例中，鑒于患者多支彌漫的血管病變，未行冠狀動脈血管成形術。常規(guī)冠心病二級預防藥物聯(lián)合糖皮質激素和免疫抑制劑治療也得到了滿意的療效。另有研究[6]顯示冠狀動脈擴張部位易出現(xiàn)慢血流和后向血流，致血小板聚集，不僅易形成附壁血栓，且血栓可能脫落導致遠端栓塞，故對冠狀動脈瘤患者長期治療效果而言，同時給予抗血小板聚集治療，對既往發(fā)生急性心肌梗死患者，更應強化抗血小板聚集，對左主干病變患者需要華法林抗凝。

圖1 頭顱MRV（2014-03-26）

圖2 頭顱MRV（2011-01-19）

圖3 左冠狀動脈造影

圖4 右冠狀動脈造影

在對患者的診治中有以下幾點值得反思。首先，患者為青年男性，15年來反復發(fā)生痛性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎等癥狀，但這些癥狀并未引起患者及家人重視，說明我國在此方面科普知識宣傳不足，居民對相關知識了解不夠；其次，患者因反復頭痛、視力急劇下降確診為靜脈竇血栓形成前一年曾發(fā)生車禍，患者認為頭痛及視力下降為車禍所致，誤導了醫(yī)生對疾病的診斷思路；另外，患者于4年前曾連續(xù)兩次行靜脈竇血栓介入溶栓術，并行支架植入術，但未考慮到基礎疾病為白塞病，說明白塞病對顱內靜脈的損害實屬少見；最后，患者最初入院時并未提供反復出現(xiàn)的潰瘍的病史，醫(yī)生最初也未意識到靜脈竇血栓與冠狀動脈受損的相關性，但后經仔細詢問病史，最終還是做出了明確的診治。所以，雖然白塞病合并冠狀動脈炎的發(fā)生極為少見，但一旦累及冠狀動脈病情發(fā)展迅速，危害極大，這一點應引起高度重視。同時，對于有其他系統(tǒng)損害病史的患者，如果出現(xiàn)胸部不適等類似心絞痛的癥狀，也應給予極大的重視，并進行全方位診查及處理，以避免因片面治療所致的病情加重，影響患者最終預后。

[1]中華醫(yī)學會風濕病學分會. 白塞病診斷和治療指南[J]. 中華風濕病學雜志,2011,15(5):345- 7.

[2]Geri G,Wechsler B,Thi HuongduL,et al. Spectrum of cardiac Iesions in Behcet disease：a series of 52 patients and review of the literatur eMedicine(Bahimore),2012,91(1):25-34.

[3]Hattori S,Kawana S. Bechet’S syndrom associated with acute myocardial infarction[J]. J Nippon Med Sch,2003,70(1):49-52.

[4]Iyisoy A,Kursakloglu H,Kose S,et al. Acute myocardial infarction and left subclavian artery occlusion in Bechet’S disease：a case report[J].Mount Sinai J Med,2004,71(5):330-4.

[5]Cocco G,Gasparyan AY. Beh?et's Disease: an Insight from a Cardiologist's Point of View[J]. Open Cardiovasc Med J,2010(4):63-7.

[6]Akyurek O,Berkalp B,Sayin T,et al. Altered coronary flow propertiesin diffuse coronary artery ectasia[J]. Am Heart J,2003,145(1):66-72.