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    心電圖在右冠病變所致急性下壁心肌梗死時的預測價值

    2015-04-26 04:00:08梅志亮章志玲周淑蘭
    關鍵詞:下壁心梗導聯(lián)

    梅志亮, 章志玲,周淑蘭

    急性下壁心肌梗死時,病變血管多為右冠狀動脈(RCA),少數(shù)為左回旋支(LCX),常合并心動過緩或低血壓,及早識別病變血管、判斷受累血管病變部位及是否為優(yōu)勢型血管,對于指導進行風險評估,及時行介入治療以改善患者的預后,防止并發(fā)癥的發(fā)生等都具有重要意義[1]。體表心電圖是一種簡單無創(chuàng)的檢查方法,本文對84例經(jīng)冠狀動脈造影證實RCA為梗死相關動脈患者的18導聯(lián)心電圖進行分析,以評價其對RCA病變位置及判斷RCA是否為優(yōu)勢血管的預測價值。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 江西省人民醫(yī)院2011年12月~2013年12月因急性ST段抬高型下壁心肌梗死入院,經(jīng)冠狀動脈造影證實RCA為梗死相關動脈的患者84例,其中男50例,女34例,平均年齡66.2±7.4歲(58~75歲)。臨床診斷標準:①胸痛持續(xù)時間>30 min;②至少2個下壁導聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)的ST段抬高≥1 mm;③發(fā)病6 h后肌酸激酶(CK)與肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高2倍以上。

    1.2 研究方法 發(fā)病6 h內(nèi)行18導聯(lián)心電圖檢查。ST段偏移自J點后0.08 s處計算,指標如下:①STV1-V2抬高≥2 mm為陽性,正?;蛱Ц撸? mm為陰性;②STV4R抬高≥1 mm為陽性,正常或抬高<1 mm為陰性;③STV5-V6抬高≥1 mm為陽性,<1 mm為陰性。

    冠狀動脈造影:在發(fā)病12 h內(nèi)行冠狀動脈造影,顯示完全閉塞的動脈為梗死相關動脈,如閉塞再通,則以最狹窄的部位作為閉塞位置。排除LCX病變、RCA與LCX雙支病變、冠狀動脈痙攣的患者。銳緣支開口及其以上的RCA定為RCA近段,銳緣支開口以下定為RCA遠段。RCA優(yōu)勢型:指RCA在膈面除發(fā)出后降支外,并有分支分布于左室膈面的部分或全部。

    1.3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學方法采用SPSSl7.0軟件,計量資料以(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P值<0.05有顯著性差異。

    2 結(jié)果

    在84例RCA為梗死相關動脈的患者中,RCA近段病變的62例,RCA遠段病變的22例。RCA近段病變患者中,STV4R抬高≥1 mm的56例,陽性率90.3%,STV1-V2抬高≥2 mm的52例,陽性率83.9%,而RCA遠段病變的22例患者中,出現(xiàn)STV4R抬高≥1 mm的0例,出現(xiàn)STV1-V2抬高≥2 mm的1例,陽性率4.5%,兩組間有顯著性差異(P<0.05)。見表1。本組患者中,RCA優(yōu)勢型為56例,非RCA優(yōu)勢型28例,RCA優(yōu)勢型的56例患者中,STV5-V6抬高≥1 mm50例,陽性率89.3%。非RCA優(yōu)勢型的28例患者中,STV5-V6抬高≥1 mm 0例。 STV5-V6抬高≥1 mm,常提示患者為RCA優(yōu)勢型,其診斷的特異性、敏感性均較高。

    3 討論

    下壁心肌梗死時,病變的冠狀動脈可為RCA(約80%)或LCX(約20%)。左室下壁和后壁的血供多來自RCA和LCX,可由其中的一支占優(yōu)勢。因此根據(jù)冠狀動脈供血情況,可命名為右冠優(yōu)勢型,左冠優(yōu)勢型。如果右冠狀動脈有較粗大的后外側(cè)支(PL)和后降支(PD),而前降支(LAD)很小或中等大小,常提示有巨大RCA[2]。

    RCA導致急性下壁心肌梗死,因ST段向量直接指向右,所以Ⅲ導聯(lián)中ST段的抬高大多高于Ⅱ?qū)?lián),在Ⅱ?qū)?lián)上ST段的抬高比Ⅲ導聯(lián)明顯,則提示為LCX病變[3]。芬蘭學者Eskola等認為RCA相關的急性ST段抬高型下壁心梗,有以下三種情況,應考慮患者受損心肌范圍較大,需及時行再灌注治療。①RCA優(yōu)勢型患者的血管近端阻塞,在這些患者當中,心電圖顯示在所有的下壁導聯(lián)都有ST段的抬高且Ⅲ導聯(lián)中的抬高超過Ⅱ?qū)?lián)的抬高,在I導聯(lián)和aVL導聯(lián)有對應的ST段下降;在右側(cè)胸壁導聯(lián)(例:V4R和/或V1-2導聯(lián))有ST段的抬高,是近端閉塞的標志,在V5~V6導聯(lián)ST段抬高是RCA占優(yōu)勢的標志。②巨大RCA,因RCA明顯粗大,供應心肌范圍較廣,即使在右室支以后的遠端發(fā)生閉塞,也提示有大范圍的心肌缺血。此時心電圖往往有V5~V6導聯(lián)ST段抬高超過2 mm(敏感性94%,特異性98%)。 ③下壁ST段抬高型心梗時,在V4~V6導聯(lián)有ST段的下降,這些心電圖改變可能是由大的缺血區(qū)域?qū)е伦笫沂鎻埬荷叨鸬?,冠狀動脈造影常提示患者有明顯LAD或三支病變,其院內(nèi)死亡率明顯增加[4]。

    本組資料顯示,RCA近段病變患者中,STV4R抬高≥1 mm的56例,陽性率的90.3%,STV1-V2抬高≥2 mm的52例,陽性率的83.9%,而RCA遠段病變的22例患者中。出現(xiàn)STV4R抬高≥1 mm的0例,出現(xiàn)STV1-V2抬高≥2 mm的1例,陽性率4.5%,提示RCA近段病變時,STV1-V2抬高≥2 mm和STV4R抬高≥1 mm具有較強敏感性,其預測價值較大。需要注意的是,在急性下壁心梗時,如右心室受累,STV1-V2和STV4R的抬高持續(xù)時間一般不超過12 h,應及早采取左后壁,右胸前導聯(lián)心電圖。RCA優(yōu)勢型的56例患者中,STV5-V6抬高≥1 mm的50例,陽性率89.3%。非RCA優(yōu)勢型28例患者中,STV5-V6抬高≥1 mm 0例,提示在急性下壁心梗時,STV5-V6抬高≥1 mm有較強的特異性。如有STV5-V6抬高≥2 mm ,常提示巨大RCA受累及。

    總之,急性ST段抬高型下壁心?;颊撸醪酱_定RCA為病變血管時,如合并有心電圖STV4R抬高≥1 mm和/或STV1-V2抬高≥2 mm,往往意味著RCA近段閉塞,患者受累心肌可能較廣泛。如合并有STV5-V6抬高≥1 mm,常提示患者為RCA優(yōu)勢型,心肌缺血范圍也可能較大,需要及時行再灌注治療。對介入醫(yī)生來講,如能根據(jù)心電圖改變,及時確定病變血管,準確評估患者心肌受損范圍,對減少介入手術風險,正確采取治療方案是大有裨益的。

    表1 心電圖指標與RCA病變位置的關系

    [1] 常學偉,魏毅東,張嬈嬈,等. 心電圖在診斷急性心肌梗死相關動脈中的價值[J]. J Clin Electrocardiol,2007,6(12):416- 9.

    [2] 李起棟,時翠華,洪鈺錕. 急性下壁心肌梗死心電圖對右冠狀動脈病變的診斷價值[J]. 臨床心電學雜志,2007,16(4):271- 2.

    [3] Zimetbaum. Peter J,Josephson. Mark E. Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction[J].N ENJL J MED,2003,10:933-40.

    [4] Eskola Markku J,Nikus Kjell C,Niemela Kari,et al. How to Use ECG for Decision Support in the Catheterization Laboratory [J]. Journal of Electrocardiology,2004,37:257-66.

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