重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生及其危險因素分析

衛(wèi)莉

【摘要】目的：分析探討重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素及防控措施。方法：分析117例重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用機(jī)械通氣的患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的情況，進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，提出有效的預(yù)防控制措施。結(jié)果：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與多種因素相關(guān)，通過本研究發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生的主要危險因素為：誤吸，口腔護(hù)理不規(guī)范，呼吸機(jī)裝置消毒隔離不嚴(yán)格等。結(jié)論：合理的體位，規(guī)范的口腔護(hù)理、加強(qiáng)對呼吸機(jī)裝置消毒隔離的管理、盡量縮短使用呼吸機(jī)的時間等是降低其發(fā)生的重要防控措施。

【關(guān)鍵詞】重癥醫(yī)學(xué)科；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；危險因素

【中圖分類號】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）02-0349-02

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）指建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機(jī)械通氣時所發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48h內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者。呼吸機(jī)輔助通氣是治療和監(jiān)測危重患者病情的一種重要方法，然而應(yīng)用呼吸機(jī)治療發(fā)生染是引起醫(yī)院感染的重要途徑。一旦發(fā)生，往往病情兇險，處理困難。近年來預(yù)防和控制該病倍受相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。現(xiàn)將本院2012至2014年117例重癥監(jiān)護(hù)室中發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病例進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，探討分析其的危險因素及預(yù)防措施。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本院是一家三級甲等醫(yī)院，開放床位1400余張?，F(xiàn)收集本院2011至2012年期間重癥監(jiān)護(hù)室中使用呼吸機(jī)治療的患者117例其中，男68例，女49例；年齡43—93歲，平均63歲；機(jī)械通氣時間為2—23d，其中>7d者占68.6%，<7d者占31.4%。被確診為VAP者28例，占24%，機(jī)械通氣時間均>7d。本組均符合1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制定的通氣相關(guān)性肺炎的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)。

1.2調(diào)查方法

采取回顧性調(diào)查分析法，查閱117例出院病歷，對發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性感染的病例確診，并排除誤診與漏診者。

1.3VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎，撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。（1）胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影是VAP的常見表現(xiàn)。（2）如同時滿足下述至少2項(xiàng)可考慮VAP的診斷：①體溫>38℃或<36℃；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。

1.4危險因素資料收集

分別記錄統(tǒng)計(jì)呼吸機(jī)相關(guān)觀察組和對照組以下臨床情況，包括：年齡、性別、機(jī)械通氣天數(shù)、使用胃黏膜保護(hù)劑、慢性阻塞性肺疾病、氣管切開術(shù)、意識狀態(tài)、胸部外科手術(shù)等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與多種因素相關(guān)，通過本研究發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生的主要危險因素為：誤吸，口腔護(hù)理不規(guī)范，呼吸機(jī)裝置消毒隔離不嚴(yán)格等。

3討論

3.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素分析

3.1.1誤吸

報(bào)道顯示，約58%呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的氣道中可培養(yǎng)出革蘭氏陰性菌落，最初覆蓋在胃黏膜，隨后在口咽部、氣管內(nèi)也分離到。致病菌從消化道轉(zhuǎn)移到氣管的機(jī)制顯然是誤吸。重癥患者特別是機(jī)械通氣患者通常都被插入鼻胃管來提供營養(yǎng)支持。但鼻胃管可增加消化道菌群隨著消化液反流的幾率，從而增加口咽部菌群定植的機(jī)會，并導(dǎo)致口咽部分泌物滯留，最終增加患者反流和誤吸的危險性。

3.1.2口腔護(hù)理

不嚴(yán)格氣管內(nèi)插管可導(dǎo)致局部氣道的創(chuàng)傷和炎癥，并造成宿主局部防疫功能缺陷，從而增加患者口咽定植條件致病菌的危險性，而由于異物的刺激（氣管導(dǎo)管），患者口腔分泌物增加，口腔護(hù)理不及時不徹底，分泌物可通過氣囊周圍的縫隙進(jìn)入到氣管內(nèi)，吸痰時也容易將這些細(xì)菌帶入下呼吸道而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

3.1.3呼吸機(jī)裝置的消毒隔離不規(guī)范

呼吸機(jī)裝置本身就容易成為各種致病菌的集聚地。在過去數(shù)年中，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，感染的病原菌主要與被污染的濕化器相關(guān)，由于霧化器消毒不當(dāng)或儲水罐添加水過程中受污染，以及呼吸機(jī)循環(huán)管道冷凝水返流污染等等。當(dāng)免疫功能低下的患者吸入帶菌霧粒數(shù)量多，細(xì)菌濃度高的氣霧時即可發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

3.1.4其他危險因素

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時間長短與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生成正比，通氣時間越長，VAP發(fā)生危險越高。此外，大量使用抗生素的，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，引起二重感染。制酸劑的應(yīng)用，使胃內(nèi)酸濃度降低，有利于致病菌在患者胃內(nèi)繁殖，并逆行到咽部再吸入氣管引起感染，醫(yī)護(hù)人員不正確清洗或及時更換手套可通過呼吸道護(hù)理操作將之帶入其他患者的下呼吸道等等，這些都易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

3.2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防控措施

3.2.1合適的體位，學(xué)者們對仰臥及半坐臥位的機(jī)械通氣患者分別進(jìn)行胃、咽和支氣管內(nèi)分泌物的培養(yǎng)，結(jié)果表明，半臥位患者僅32%可在咽部及支氣管內(nèi)培養(yǎng)出與胃內(nèi)相同的微生物，而在仰臥位患者則高達(dá)68%，提示機(jī)械通氣患者處于半臥位可減少胃內(nèi)容物誤吸至下呼吸道。因此對于那些尚可忍受此種體位的患者，是一個簡單有效且無須花費(fèi)的預(yù)防措施。

3.2.2加強(qiáng)呼吸機(jī)裝置的消毒隔離，選用一次性呼吸機(jī)管道及濕化罐。及時傾倒管道內(nèi)冷凝物，避免反流進(jìn)入氣道。做好呼吸機(jī)的終末消毒處理，患者使用后的呼吸機(jī)其呼氣閥送供應(yīng)室高壓滅菌消毒，徹底用消毒液擦拭儀器，做好記錄。

3.2.3加強(qiáng)口腔護(hù)理，做好氣道管理：為患者定期翻身、拍背，及時吸痰，操作時需嚴(yán)格無菌操作。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每6h用選擇合適的口腔護(hù)理溶液規(guī)范徹底的進(jìn)行口腔護(hù)理，同時更換牙墊。

3.2.4盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時間；每日評估，盡量縮短呼吸機(jī)治療時間。如果條件允許可選擇無創(chuàng)通氣方法來建立人工氣道，可避免感染并發(fā)癥和氣管損傷。

3.2.5加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房的環(huán)境管理：嚴(yán)格探視制度，控制人員流動。病房每日開窗通風(fēng)3次，30min/次；用500mg/L的含氯消毒劑含氯消毒液一日兩次擦拭地面、物品表面。

綜上所述，重癥醫(yī)學(xué)科VAP發(fā)病率高，易感因素多且難以避免。重癥監(jiān)護(hù)室中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率雖然與多種因素有關(guān)，但采取切實(shí)可行的預(yù)防和護(hù)理措施，能有效降低VAP的發(fā)生率。

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