輸卵管妊娠的臨床診斷及治療

李娟

【摘要】妊娠時，受精卵著床于子宮以外，稱為異位妊娠，包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠等。異位妊娠中90%以上為輸卵管妊娠，輸卵管妊娠多發(fā)生在壺腹部，約占60%，其次為峽部，傘端及間質(zhì)部妊娠少見。

【關(guān)鍵詞】輸卵管妊娠臨床診斷治療

【中圖分類號】R714.22【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0198-01

妊娠時，受精卵著床于子宮以外，稱為異位妊娠，包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠等。異位妊娠中90%以上為輸卵管妊娠，輸卵管妊娠多發(fā)生在壺腹部，約占60%，其次為峽部，傘端及間質(zhì)部妊娠少見。

一、病因

1.慢性輸卵管炎可分為輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎，兩者均為輸卵管妊娠的常見病因。輸卵管粘膜炎嚴(yán)重者可引起管腔完全堵塞而致不孕，輕者盡管管腔未完全堵塞，但粘膜皺褶發(fā)生粘連使管腔變窄，或纖毛缺損影響受精卵在輸卵管內(nèi)正常運行，中途受阻而在該處著床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，可造成輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲，管腔狹窄，管壁肌蠕動減弱，影響受精卵的運行。淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及粘膜，而流產(chǎn)或分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。結(jié)核性輸卵管炎病變重，治愈后多造成不孕，偶爾妊娠，約1/3為輸卵管妊娠。

2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管發(fā)育不良表現(xiàn)為輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏。輸卵管功能受雌、孕激素的調(diào)節(jié)。若調(diào)節(jié)失調(diào)，影響受精卵的正常運行。此外，精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動，干擾受精卵的運送。

3.各種節(jié)育措施后輸卵管絕育術(shù)后復(fù)通術(shù)或輸卵管成形術(shù)，均可因管腔狹窄而致輸卵管妊娠。宮內(nèi)節(jié)育器與輸卵管妊娠發(fā)生率的關(guān)系，已引起國內(nèi)外重視。隨著IUD的廣泛應(yīng)用，輸卵管妊娠的發(fā)生率增髙，其原因可能由于使用IUD后的輸卵管炎所致。

4.受精卵游走一側(cè)卵巢排卵，受精卵經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)輸卵管移行，稱為受精卵游走。移行時間過長，受精卵發(fā)育增大，即可在對側(cè)輸卵管內(nèi)著床發(fā)展成輸卵管妊娠。

5.子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥可致輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲、僵直及傘端閉鎖，導(dǎo)致輸卵管腔狹窄或部分堵塞，可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。

盆腔腫瘤的牽拉和壓迫使輸卵管變得細長、迂曲或管腔狹窄或部分堵塞，可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。

二、臨床診斷

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，多數(shù)有典型的臨床表現(xiàn)，如突發(fā)性下腹疼痛，血壓下降，脈搏變快弱，面色蒼白和陰道流血。還有閉經(jīng)及不孕的病史。體征有下腹固定壓痛點，反跳痛及移動性濁音，陰道檢查常有少量出血，在內(nèi)出血多者，檢查時子宮有漂浮感，子宮大小正常或稍大，稍軟。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷較困難，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，若陰道流血淋漓不斷，腹痛加劇，盆腔包塊增大以及血紅蛋白逐漸下降等，有助于確診。需要時可采用必要的輔助檢查。

1.B型超聲此檢查已成為診斷輸卵管妊娠的重要方法之一。輸卵管妊娠的典型聲像圖為：①子宮內(nèi)不見妊娠囊，內(nèi)膜增厚；②宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均的混合性包塊，有時可見宮旁包塊內(nèi)有妊娠囊、胚芽及原始心管搏動，為輸卵管妊娠的直接證據(jù)；③直腸子宮陷凹處有積液。文獻報道超聲檢查的正確率為77%～92%，隨著彩色超聲，三維超聲及經(jīng)陰道超聲的應(yīng)用，診斷準(zhǔn)確性將不斷提高。

2.妊娠試驗測定β-HCG；為早期診斷異位妊娠的常用手段、胚胎存活或滋養(yǎng)細胞尚有活力時，β-HCG呈陽性，但異位妊娠時往往低于正常宮內(nèi)妊娠，血β-HCG的倍增在48小時內(nèi)亦不足66%。β-HCG陰性，也不能完全否定異位妊娠。β-HCG陽性時不能確定妊娠在宮內(nèi)或?qū)m外。疑難病例可采用比較敏感的放射免疫法連續(xù)測定。

3.腹腔穿刺包括經(jīng)陰道后穹窿部和經(jīng)腹壁穿刺，為簡單可靠診斷腹腔內(nèi)出血的方法。內(nèi)出血時，血液積聚于直腸子宮陷凹，后穹窿穿刺可抽出陳舊性不凝血。如抽出血液較紅，放置10分鐘內(nèi)凝固，表明誤入血管。當(dāng)有血腫形成或粘連時，抽不出血液也不能否定異位妊娠的存在。當(dāng)出血多，移動性濁音陽性時，可直接經(jīng)下腹壁一側(cè)穿刺。

4.腹腔鏡檢査由于腹腔鏡可在直視下檢查，且有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點，適用于輸卵管妊娠末流產(chǎn)或未破裂時的早期確診及治療。出血量多或嚴(yán)重休克時不宜作腹腔鏡檢查。

5.子宮內(nèi)膜病理檢查診斷性刮宮見到蛻膜而無絨毛時可排除宮內(nèi)妊娠。

三、輸卵管妊娠的臨床治療

治療原則以手術(shù)治療為主，其次是非手術(shù)治療。

（一）手術(shù)治療

1.輸卵管切除術(shù)適用于腹腔大量出血，伴有休克的急性患者。一般施行患側(cè)輸卵管切除。輸卵管間質(zhì)部妊娠時可行子宮角部切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時切除子宮。對側(cè)輸卵管有粘連、閉鎖時可行輸卵管分離術(shù)及傘端造口術(shù)。在緊急情況或缺乏血源時，自體輸血是搶救休克的有力措施。因同體輸血不會引起溶血、過敏、發(fā)熱等反應(yīng)。

2.保守性手術(shù)適用于要求生育的年輕婦女。由于B型超聲β-HCG及腹腔鏡的應(yīng)用使異位妊娠的早期診斷成為可能，為輸卵管妊娠的保守性手術(shù)創(chuàng)造了有利條件。傘端妊娠可行擠壓術(shù)排出胚胎；壺腹部妊娠可縱形切開壺腹部，取出血塊和胚胎，切口不縫合，稱為造口術(shù)或開窗術(shù)；峽部妊娠可切除病灶，兩側(cè)斷端行端端吻合術(shù)。以上手術(shù)也可在腹腔鏡下進行。

（二）非手術(shù)治療對于無內(nèi)出血或僅有少量內(nèi)出血、無休克、病情較輕的患者，可采取非手術(shù)治療。

1.中醫(yī)治療仍是我國目前治療輸卵管妊娠的方法之一。

2.化學(xué)藥物治療主要適用于早期輸卵管妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。一般認為符合下列條件，可采用此法：①輸卵管妊娠包塊直徑<3cm；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；③無明顯內(nèi)出血；④β-HCG<2000U∕L；⑤肝腎功能及紅細胞、血小板、白細胞計數(shù)正常?；熞话悴捎萌碛盟幊Ｓ冒奔椎剩∕TX）。若用藥后14日，尿β-HCG下降，并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。若病情無改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應(yīng)立即進行手術(shù)治療。局部用藥可采用在B型超聲引導(dǎo)下穿刺將藥物直接注入輸卵管的妊娠囊內(nèi)。也可在腹腔鏡直視下穿刺輸卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后，將藥注入其中，目前我們用選擇性輸卵管造影將藥物直接注人輸卵管的妊娠囊周圍，常用藥物仍為MTX。

參考文獻

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