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    輸卵管妊娠的臨床診斷及治療

    2015-10-21 20:03:36李娟
    關(guān)鍵詞:傘端輸卵管炎內(nèi)出血

    李娟

    【摘要】妊娠時,受精卵著床于子宮以外,稱為異位妊娠,包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠等。異位妊娠中90%以上為輸卵管妊娠,輸卵管妊娠多發(fā)生在壺腹部,約占60%,其次為峽部,傘端及間質(zhì)部妊娠少見。

    【關(guān)鍵詞】輸卵管妊娠臨床診斷治療

    【中圖分類號】R714.22【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019(2015)01-0198-01

    妊娠時,受精卵著床于子宮以外,稱為異位妊娠,包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠等。異位妊娠中90%以上為輸卵管妊娠,輸卵管妊娠多發(fā)生在壺腹部,約占60%,其次為峽部,傘端及間質(zhì)部妊娠少見。

    一、病因

    1.慢性輸卵管炎可分為輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎,兩者均為輸卵管妊娠的常見病因。輸卵管粘膜炎嚴(yán)重者可引起管腔完全堵塞而致不孕,輕者盡管管腔未完全堵塞,但粘膜皺褶發(fā)生粘連使管腔變窄,或纖毛缺損影響受精卵在輸卵管內(nèi)正常運行,中途受阻而在該處著床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層,可造成輸卵管周圍粘連,輸卵管扭曲,管腔狹窄,管壁肌蠕動減弱,影響受精卵的運行。淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及粘膜,而流產(chǎn)或分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。結(jié)核性輸卵管炎病變重,治愈后多造成不孕,偶爾妊娠,約1/3為輸卵管妊娠。

    2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管發(fā)育不良表現(xiàn)為輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏。輸卵管功能受雌、孕激素的調(diào)節(jié)。若調(diào)節(jié)失調(diào),影響受精卵的正常運行。此外,精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動,干擾受精卵的運送。

    3.各種節(jié)育措施后輸卵管絕育術(shù)后復(fù)通術(shù)或輸卵管成形術(shù),均可因管腔狹窄而致輸卵管妊娠。宮內(nèi)節(jié)育器與輸卵管妊娠發(fā)生率的關(guān)系,已引起國內(nèi)外重視。隨著IUD的廣泛應(yīng)用,輸卵管妊娠的發(fā)生率增髙,其原因可能由于使用IUD后的輸卵管炎所致。

    4.受精卵游走一側(cè)卵巢排卵,受精卵經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)輸卵管移行,稱為受精卵游走。移行時間過長,受精卵發(fā)育增大,即可在對側(cè)輸卵管內(nèi)著床發(fā)展成輸卵管妊娠。

    5.子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥可致輸卵管周圍粘連,輸卵管扭曲、僵直及傘端閉鎖,導(dǎo)致輸卵管腔狹窄或部分堵塞,可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。

    盆腔腫瘤的牽拉和壓迫使輸卵管變得細長、迂曲或管腔狹窄或部分堵塞,可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。

    二、臨床診斷

    輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后,多數(shù)有典型的臨床表現(xiàn),如突發(fā)性下腹疼痛,血壓下降,脈搏變快弱,面色蒼白和陰道流血。還有閉經(jīng)及不孕的病史。體征有下腹固定壓痛點,反跳痛及移動性濁音,陰道檢查常有少量出血,在內(nèi)出血多者,檢查時子宮有漂浮感,子宮大小正常或稍大,稍軟。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時,臨床表現(xiàn)不明顯,診斷較困難,應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化,若陰道流血淋漓不斷,腹痛加劇,盆腔包塊增大以及血紅蛋白逐漸下降等,有助于確診。需要時可采用必要的輔助檢查。

    1.B型超聲此檢查已成為診斷輸卵管妊娠的重要方法之一。輸卵管妊娠的典型聲像圖為:①子宮內(nèi)不見妊娠囊,內(nèi)膜增厚;②宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均的混合性包塊,有時可見宮旁包塊內(nèi)有妊娠囊、胚芽及原始心管搏動,為輸卵管妊娠的直接證據(jù);③直腸子宮陷凹處有積液。文獻報道超聲檢查的正確率為77%~92%,隨著彩色超聲,三維超聲及經(jīng)陰道超聲的應(yīng)用,診斷準(zhǔn)確性將不斷提高。

    2.妊娠試驗測定β-HCG;為早期診斷異位妊娠的常用手段、胚胎存活或滋養(yǎng)細胞尚有活力時,β-HCG呈陽性,但異位妊娠時往往低于正常宮內(nèi)妊娠,血β-HCG的倍增在48小時內(nèi)亦不足66%。β-HCG陰性,也不能完全否定異位妊娠。β-HCG陽性時不能確定妊娠在宮內(nèi)或?qū)m外。疑難病例可采用比較敏感的放射免疫法連續(xù)測定。

    3.腹腔穿刺包括經(jīng)陰道后穹窿部和經(jīng)腹壁穿刺,為簡單可靠診斷腹腔內(nèi)出血的方法。內(nèi)出血時,血液積聚于直腸子宮陷凹,后穹窿穿刺可抽出陳舊性不凝血。如抽出血液較紅,放置10分鐘內(nèi)凝固,表明誤入血管。當(dāng)有血腫形成或粘連時,抽不出血液也不能否定異位妊娠的存在。當(dāng)出血多,移動性濁音陽性時,可直接經(jīng)下腹壁一側(cè)穿刺。

    4.腹腔鏡檢査由于腹腔鏡可在直視下檢查,且有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點,適用于輸卵管妊娠末流產(chǎn)或未破裂時的早期確診及治療。出血量多或嚴(yán)重休克時不宜作腹腔鏡檢查。

    5.子宮內(nèi)膜病理檢查診斷性刮宮見到蛻膜而無絨毛時可排除宮內(nèi)妊娠。

    三、輸卵管妊娠的臨床治療

    治療原則以手術(shù)治療為主,其次是非手術(shù)治療。

    (一)手術(shù)治療

    1.輸卵管切除術(shù)適用于腹腔大量出血,伴有休克的急性患者。一般施行患側(cè)輸卵管切除。輸卵管間質(zhì)部妊娠時可行子宮角部切除及患側(cè)輸卵管切除,必要時切除子宮。對側(cè)輸卵管有粘連、閉鎖時可行輸卵管分離術(shù)及傘端造口術(shù)。在緊急情況或缺乏血源時,自體輸血是搶救休克的有力措施。因同體輸血不會引起溶血、過敏、發(fā)熱等反應(yīng)。

    2.保守性手術(shù)適用于要求生育的年輕婦女。由于B型超聲β-HCG及腹腔鏡的應(yīng)用使異位妊娠的早期診斷成為可能,為輸卵管妊娠的保守性手術(shù)創(chuàng)造了有利條件。傘端妊娠可行擠壓術(shù)排出胚胎;壺腹部妊娠可縱形切開壺腹部,取出血塊和胚胎,切口不縫合,稱為造口術(shù)或開窗術(shù);峽部妊娠可切除病灶,兩側(cè)斷端行端端吻合術(shù)。以上手術(shù)也可在腹腔鏡下進行。

    (二)非手術(shù)治療對于無內(nèi)出血或僅有少量內(nèi)出血、無休克、病情較輕的患者,可采取非手術(shù)治療。

    1.中醫(yī)治療仍是我國目前治療輸卵管妊娠的方法之一。

    2.化學(xué)藥物治療主要適用于早期輸卵管妊娠,要求保存生育能力的年輕患者。一般認為符合下列條件,可采用此法:①輸卵管妊娠包塊直徑<3cm;②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn);③無明顯內(nèi)出血;④β-HCG<2000U∕L;⑤肝腎功能及紅細胞、血小板、白細胞計數(shù)正常?;熞话悴捎萌碛盟幊S冒奔椎剩∕TX)。若用藥后14日,尿β-HCG下降,并連續(xù)3次陰性,腹痛緩解或消失,陰道流血減少或停止者為顯效。若病情無改善,甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀,則應(yīng)立即進行手術(shù)治療。局部用藥可采用在B型超聲引導(dǎo)下穿刺將藥物直接注入輸卵管的妊娠囊內(nèi)。也可在腹腔鏡直視下穿刺輸卵管的妊娠囊,吸出部分囊液后,將藥注入其中,目前我們用選擇性輸卵管造影將藥物直接注人輸卵管的妊娠囊周圍,常用藥物仍為MTX。

    參考文獻

    [1]越美玲,周麗芬,李俊霞,趙巧珍.中西醫(yī)結(jié)合治療輸卵管妊娠8例[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥.2000(S1)

    [2]張月娥.48例輸卵管妊娠的分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2000(01)

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