降鈣素在糖尿病合并感染性疾病評(píng)估研究

楊亞鋒

【摘要】 目的 探討降鈣素原測(cè)定在糖尿病合并感染疾病病情的診斷及預(yù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2013年1月到2014年2月在內(nèi)分泌科收治的糖尿病合并感染的82例患者做為治療組，在同一時(shí)段選取體檢中心健康體檢者78例做為對(duì)照組。采用回顧資料試驗(yàn)，治療組給予應(yīng)用抗生素前、應(yīng)用抗生素治療3-5天后均行降鈣素原、白細(xì)胞測(cè)定、超敏C-反應(yīng)蛋白測(cè)定。對(duì)照組測(cè)定靜脈血時(shí)測(cè)定降鈣素原、白細(xì)胞測(cè)定、超敏C-反應(yīng)蛋白。治療組然后根據(jù)測(cè)定的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析。結(jié)論 降鈣素原在糖尿病合并感染疾病的診斷與鑒別診斷方面較超敏C-反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞測(cè)定有特異性及敏感性，對(duì)感染性疾病早期診斷、早期治療，感染的預(yù)后有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病 降鈣素原（PCT） 超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）白細(xì)胞（WBC）

【中圖分類(lèi)號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0138-01

糖尿病[1]（Diabetes mellitus DM）是以慢性血糖（血葡萄糖）水平升高為主要特征的代謝性疾病，長(zhǎng)期患病會(huì)導(dǎo)致多組織器官的慢性進(jìn)行性功能衰退及其它病變，多發(fā)于心血管、眼、神經(jīng)等系統(tǒng)。近年來(lái)，隨著居民生活水平的提高和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，糖尿病的患病率也隨之上升，成為人類(lèi)健康的一大威脅，因此糖尿病現(xiàn)在也被稱為“不死的癌癥”。糖尿病患者都有不同程度的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的代謝紊亂，代謝紊亂引起高血糖，可以導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降。隨著糖尿病的發(fā)病率增加，糖尿病合并感染患者也隨之增多。血糖在沒(méi)有嚴(yán)格控制的情況下高血糖容易引起細(xì)菌的滋生，降低免疫細(xì)胞的吞噬功能，促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)和繁殖，增加了糖尿病合并感染易感性。由于糖尿病患者免疫力較為低下，應(yīng)用常規(guī)的血常規(guī)白細(xì)胞測(cè)定，感染陽(yáng)性率較低。臨床中細(xì)菌感染性疾病的發(fā)病率和病死率有所上升，早期診斷，對(duì)癥治療顯得尤為重要[2]。糖尿病并發(fā)肺部感染是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的重要原因之一[3]。糖尿病患者一旦發(fā)生肺部感染就較為嚴(yán)重，且不易控制，預(yù)后較差[4]。感染可使糖尿病患者繼發(fā)代謝紊亂，血糖升高，很難控制，反之，血糖較高，細(xì)菌大量繁殖，感染不易控制，感染病情加重，導(dǎo)致糖尿病患者預(yù)后不良?，F(xiàn)將咸陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的82例糖尿病合并肺部感染患者的臨床資料統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)告如下。

1. 資料和方法

1.1一般資料

選取2013年1月到2014年2月在內(nèi)分泌科收治的糖尿病合并感染的82例患者做為治療組，在同一時(shí)段選取體檢中心健康體檢者78例做為對(duì)照組。所有治療組及對(duì)照組年齡35～78歲；治療組有明確的糖尿病史，符合糖尿病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；有明確的感染病史；愿意并配合治療觀察。所有的患者排除肝、膽、胰腺等器質(zhì)性病變；排除合并結(jié)締組織?。痪癫『腿焉?、哺乳期或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；過(guò)敏體質(zhì)者；不能配合本研究者。治療組中有10人合并發(fā)熱，42人合并肺部感染，7人合并足部感染，23人合并泌尿系感染。

治療組；糖尿病合并感染82例，年齡35-75歲，平均67歲，男性 35例，女性 35例，病程3-16年，平均 12年，對(duì)照組年齡在38-78歲，男性 40例，女性 38例，平均62歲，經(jīng)檢查無(wú)心腦血管疾病，無(wú)感染性疾病，無(wú)免疫系統(tǒng)疾病。兩組在性別年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，資料具有可比性（P>0.5）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：

感染性疾病的診斷[5]參考實(shí)驗(yàn)室檢查，符合以下兩項(xiàng)以上可診斷：（1）有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果支持。（2）血象白細(xì)胞（WBC）》12×109 /L。（3）肺部感染等有相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)支持。（4）抗菌藥物療效顯著。（5）有明顯感染灶。（6）發(fā)熱。

糖尿病診斷[6]符合1999年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的診斷：空腹血漿葡萄糖（FPG）：FPG<6.0mmol/L為正常，≥6.0～<7.0mmol/L為空腹血糖受損；（IFG），≥7.0mmol/L為糖尿病。OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖（2hPG）：2hPG<7.8mmol/L為正常，≥7.8～<11.1mmol/L為IGT，≥11.1mmol/L為糖尿病。

1.3 方法：

采用回顧資料試驗(yàn)，治療組給予應(yīng)用抗生素前、應(yīng)用抗生素治療3-5天后均行降鈣素原、白細(xì)胞測(cè)定、超敏C-反應(yīng)蛋白測(cè)定。對(duì)照組測(cè)定靜脈血時(shí)測(cè)定降鈣素原、白細(xì)胞測(cè)定、超敏C-反應(yīng)蛋白。治療組然后根據(jù)測(cè)定的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析。所有患者均進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，給予飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及口服降糖藥物或胰島素注射等方法將血糖控制在相對(duì)穩(wěn)定水平[空腹血漿葡萄糖（FPG）水平<7.0mmol/L，餐后2h血漿葡萄糖水平<15.0mmol/L]，并根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素使用的劑量，同時(shí)積極治療患者原發(fā)病灶，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。并及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果選用有效抗生素進(jìn)行治療及相關(guān)對(duì)癥治療。

1.4標(biāo)本采集與檢測(cè)

降鈣素原使用羅氏E170電化學(xué)發(fā)光儀，試劑定標(biāo)，質(zhì)控品全部采用羅氏公司提供原裝進(jìn)口產(chǎn)品。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化操作程序進(jìn)行，結(jié)果以PCT》0.5ug/ml為陽(yáng)性。超敏C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)采用日立7600膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定，試劑有廠家提供，質(zhì)控品每天在控，超敏C-反應(yīng)蛋白》8ng/L為陽(yáng)性，血常規(guī)中白細(xì)胞測(cè)定應(yīng)用SYSMEX XS-800i自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀操作，質(zhì)控品每天在控，成人WBC>10.0×109 /L為陽(yáng)性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組間比較方差分析，組間均值比較采用t檢驗(yàn)，比較方差不齊采用改良t檢驗(yàn)，組間構(gòu)成比，率的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組PCT、WBC、hs-CRP比較 治療組與對(duì)照組治療前PCT、WBC、hs-CRP檢測(cè)值結(jié)果比較分析，治療組明顯高于對(duì)照組，組間比較有差異（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在治療組檢測(cè)PCT對(duì)感染性疾病診斷性較WBC、hs-CRP靈敏。見(jiàn)表1。

治療前 PCT（ng/ml） WBC（×109/L） Hs-CRP治療組 5.6±1.8 14.6±7.0△ 20.84±5.42*對(duì)照組 0 4.6±8.0 16.34±5.20治療組及對(duì)照組在治療前測(cè)定白細(xì)胞P△<0.05，有差異。白細(xì)胞測(cè)定在診斷感染性疾病方面有特異性，PCT較WBC靈敏，超敏CRP治療組與對(duì)照組比較，P*>0.05無(wú)差異。

2.2治療組中治療前后PCT、WBC、hs-CRP比較 降鈣素原與白細(xì)胞結(jié)果有明顯差異（P<0.01），降鈣素原與超敏C-反應(yīng)蛋白有差異（P<0.05），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組在應(yīng)用抗菌藥物治療前與應(yīng)用抗菌藥物治療一個(gè)療程（大約10天）后，降鈣素原前后比較有明顯差異（P<0.01）。見(jiàn)表2。

治療組 PCT（ng/ml） WBC（×109/L） Hs-CRP治療前 5.6±1.8 14.6±7.0* 20.84±5.42△治療后 0.8±0.4 10.8±9.2 8.87±3.46治療組在治療前后測(cè)定PCT、、hs-CRP，前列腺素原P<0.01有顯著差異，白細(xì)胞 P*<0.05，有差異超敏CRP治療組與對(duì)照組比較，P△<0.05有差異。

3 討論

近年來(lái)，隨著居民生活水平的提高和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，糖尿病的患病率也隨之上升，成為人類(lèi)健康的一大威脅。嚴(yán)重糖尿病、人口老齡化，侵損性操作、 細(xì)菌耐藥性、嚴(yán)重?zé)齽?chuàng)傷發(fā)生率、器官移植和放化療患者的增加， 醫(yī)院性感染、 膿毒癥、膿毒性休克和多器官功能衰竭綜合征（MODS ）的發(fā)生率不斷升高。目前，這些感染并發(fā)癥仍是危重患者晚期死亡的主要原因[7] 。因此， 對(duì)這些感染并發(fā)癥進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)、 早期治療顯得尤為重要。C-反應(yīng)蛋白為肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤等情況均會(huì)顯著上升，為非特異性的抗炎因子。PCT及hs-CRP兩種指標(biāo)在臨床多應(yīng)用于感染性疾病的診斷尤其細(xì)菌感染，對(duì)革蘭陰性菌感染尤為敏感，源于革蘭陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素為降鈣素原及C-反應(yīng)蛋白強(qiáng)烈的刺激因子[8]。

C-反應(yīng)蛋白為肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤等情況均會(huì)顯著上升，為非特異性的抗炎因子。PCT及hs-CRP兩種指標(biāo)在臨床多應(yīng)用于感染性疾病的診斷尤其細(xì)菌感染，對(duì)革蘭陰性菌感染尤為敏感，源于革蘭陰性均產(chǎn)生的內(nèi)毒素為降鈣素原及C-反應(yīng)蛋白強(qiáng)烈的刺激因子[9]。

外周血WBC計(jì)數(shù)由于受多種因素影響，外傷，術(shù)后的應(yīng)激，急性失血后，合并血液性疾病，急性中毒，癌性發(fā)熱，白細(xì)胞也會(huì)明顯升高，但與細(xì)菌性感染無(wú)關(guān)，在全身性感染明顯時(shí)，白細(xì)胞也會(huì)短期內(nèi)升高，在大出血，貧血，免疫功能低下，中性粒細(xì)胞減少或缺乏時(shí)，白細(xì)胞作為感染的指標(biāo)缺乏特異性和靈敏性。

降鈣素原（Procalcitonin，PCT ）是降鈣素的前體激素，正常情況下由甲狀腺 C 細(xì)胞分泌， 經(jīng)細(xì)胞內(nèi)蛋白水解酶水解后形成的活性成分。許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[10]， 嚴(yán)重全身性細(xì)菌、 真菌和寄生蟲(chóng)感染時(shí)， PCT 異位生成，水平異常升高， 且升高的程度與感染嚴(yán)重度及預(yù)后相關(guān)。PCT在人體內(nèi)外比較穩(wěn)定在正常人血清中含量極少（<0.01ng/ml），甚至不能檢出。在細(xì)菌感染時(shí)常被激活，在嚴(yán)重細(xì)菌感染PCT會(huì)明顯升高。有資料證實(shí)在感染2-3小時(shí)PCT即升高，并伴隨感染的加重而升高，當(dāng)感染控制后PCT也隨之下降。因此對(duì)早期診斷很有價(jià)值，可作為一項(xiàng)嚴(yán)重細(xì)菌感染的預(yù)警指標(biāo)。有報(bào)道[11]嚴(yán)重細(xì)菌感染患者在抗菌藥物使用3天，PCT結(jié)果可出現(xiàn)明顯改變，病情也隨著PCT的下降而得到緩解。

臨床上糖尿病合并高熱較為多見(jiàn)，而對(duì)于發(fā)熱原因的鑒別及診斷十分棘手。傳統(tǒng)的診斷方法有，急查血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞上升百分率，超敏C-反應(yīng)蛋白，血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，試驗(yàn)性應(yīng)用抗生素等。血液學(xué)檢查和傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和急性期C-反應(yīng)蛋白對(duì)敗血癥均不能及時(shí)作出可靠的診斷；微生物檢查的結(jié)果需要幾天的時(shí)間，而且陰性結(jié)果并不能排除臨床感染的存在以及與此相關(guān)的高死亡率，并且常常難以區(qū)分不同的感染源，這一問(wèn)題尤其會(huì)影響到因患血液、腫瘤疾病而給予免疫抑制療法的患者的準(zhǔn)確診斷。而且許多疾病伴有繼發(fā)性免疫病理改變，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，因此很難將其與原發(fā)性細(xì)菌感染相區(qū)別。PCT [12]對(duì)細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷有很高的靈敏度和特異性。 PCT 選擇性地對(duì)系統(tǒng)性細(xì)菌感染、 相似菌感染及原蟲(chóng)感染有反應(yīng)， 而對(duì)無(wú)菌性炎癥和病毒感染無(wú)反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)。因此，PCT 能很方便地運(yùn)用于內(nèi)科醫(yī)療中常見(jiàn)的疾病和綜合征的鑒別診斷。動(dòng)態(tài)的檢測(cè)PCT和C-反應(yīng)蛋白有重要的臨床價(jià)值。Stolz等[13]認(rèn)為，降鈣素原與C-反應(yīng)蛋白長(zhǎng)期維持高水平血清濃度往往預(yù)示預(yù)后不良。

綜上所述，在糖尿病合并感染的疾病中，選擇降鈣素原與C-反應(yīng)蛋白測(cè)定，早期診斷、早期治療，對(duì)病情的預(yù)后有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳灝珠 鐘南山 陸再英 內(nèi)科學(xué)第八版 733頁(yè).

[2] 張青春 紀(jì)玉紅 降鈣素原在重癥細(xì)菌感染中的診斷意義 中國(guó)醫(yī)藥指南2014年2月第12卷 第4期179-180

[3] 馮秋花 2型糖尿病合并肺部感染45例臨床分析.臨床醫(yī)學(xué).2010，30（2）：98-99

[4] 楊明花 2型糖尿病合并肺部感染臨床分析 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2014年2月第9卷第5期.97-98

[5] 楊欣悅.錢(qián)傳云.樊楚明 高敏C-反應(yīng)蛋白與降鈣素原對(duì)感染性疾病預(yù)后評(píng)估研究 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2014年第24卷第1期.22-25

[6] 廖二元.內(nèi)分泌學(xué)[M]，北京，人民衛(wèi)生出版社，2001：1548.

[7] Charlotte S. Reform. PCT chiefs fight loss of accountability status andright to redundancy[J]. Health Serv J， 2011，121（6243）：4-5.

[8] Pourakbari B， Mamishi S，Zafari J ，et al.Evaluation of Procalcitonin and neopterin level in serum of patients with acute baceterial infection[J]. Braz J Infect DIS，2010.14（3）：252-255.

[9] Pourakbari B， Mamishi S，Zafari J ，et al.Evaluation of Procalcitonin and neopterin level in serum of patients with acute baceterial infection[J]. Braz J Infect DIS，2010.14（3）：252-255.

[10] 王蓉， 陳雪雯， 李桂珍 降鈣素原的臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展 中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生 2011 年 10 月第 5 期 （總第 145 期 ）.

[11] 譚智毅.降鈣素原檢測(cè)的臨床意義[J]實(shí)用醫(yī)技雜志.2009.16（10） ：795-796.

[12] 王蓉， 陳雪雯， 李桂珍 降鈣素原的臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展 中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生 2011 年 10 月第 5 期 （總第 145 期 ）.

[13] Stolz D.Christ-Crain M.Morgenthaler NG，et al.Copeptin，C-reactive protein，and procalcitonin as prognostic biomarkers in acute exacerbation of COPD[J].Chest， 2007.131（4）：1058-1067.