腦血管畸形的MRI診斷

趙銘 張祖平

1 材料和方法

72例中男43例，女29例，年齡7～67歲，平均29.7歲。臨床表現(xiàn)：頭痛32例，抽搐23例，肢體活動障礙、偏癱、失語等中樞神經(jīng)損傷癥狀14例，智力減退或發(fā)育落后2例，其他1例。其中腦AVM64例，31例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，11例經(jīng)血管造影證實(shí)，22例通過典型MRI征象結(jié)合臨床資料做出診斷；腦海綿狀血管瘤8例，5例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，3例為MR、CT、DSA綜合影像診斷。64例腦AVM中53例有CT資料，21例有腦血管造影或DSA資料；海綿狀血管瘤均有CT和DSA資料。

所用設(shè)備為Diasonics公司生產(chǎn)的0.35T和Philips公司生產(chǎn)的0.5T超導(dǎo)型MRI系統(tǒng)。常規(guī)做橫斷面T1、T2加權(quán)像和矢狀面T1加權(quán)像。使用頭部線圈，采用SE序列掃描，TR/TE為500/25ms，2 700/30、80ms和480/20ms，2 700/20、80ms。層厚為5mm或10mm，1或2次激勵，連續(xù)掃描。

2 結(jié) 果

2.1 腦AVM的影像學(xué)表現(xiàn)

2.1.1 MRI征象 ①AVM病灶的直接征象：64例的MRI分別表現(xiàn)有不同形態(tài)的流空信號，其中蜂窩狀34例，弧線形或蚯蚓狀21例，小圓形9例。29例見到粗大的供應(yīng)動脈或（和）引流靜脈，14例見到擴(kuò)大的靜脈竇，并有引流靜脈導(dǎo)入。本組中發(fā)生于大腦腦葉內(nèi)52例，小腦內(nèi)4例，胼胝體和丘腦各2例，小腦天幕和大腦動脈環(huán)各1例，病變廣泛累及一側(cè)大腦半球2例，其中1例有大面積的面部血管瘤。病灶大小自數(shù)個小圓形到6cm×7cm流空信號。②出血征象：25例合并亞急性期出血，表現(xiàn)為T1和T2加權(quán)像上的點(diǎn)片狀、斑片狀及團(tuán)塊狀高信號，其中5例有“鐵環(huán)征”，出血破入腦室3例，破入蛛網(wǎng)膜下腔1例。另有2例陳舊性出血腦軟化灶。③水腫與占位效應(yīng)：AVM病灶本身未見有占位效應(yīng)及周圍組織水腫。在10例合并出血的病灶周圍有水腫和占位效應(yīng)；另有4例出血灶周圍有占位效應(yīng)，但無明顯水腫。④腦實(shí)質(zhì)破壞及萎縮：3例出現(xiàn)局限性腦萎縮，1例一側(cè)大腦半球明顯破壞、萎縮并累及對側(cè)半球。腦積水2例，其中1例AVM病灶壓迫中腦導(dǎo)水管，使之明顯變窄。

2.1.2 CT、腦血管造影所見 53例腦AVM的CT表現(xiàn)為出血或高密度灶30例，高低混雜密度9例，低密度6例（圖4），正常8例。53例中28例提示或不除外AVM，其余25例分別診斷為腦軟化或梗塞4例，腦出血3例，腦囊蟲和占位病變各2例，正常8例，有6例僅做征象描述未提出診斷。21例腦血管造影或DSA檢查均見動脈期不規(guī)則迂曲的血管團(tuán)并診斷為AVM，其中20例伴有增粗的供血動脈，19例見扭曲擴(kuò)張的引流靜脈早期出現(xiàn)，導(dǎo)入靜脈竇。

2.2 海綿狀血管瘤的影像學(xué)表現(xiàn) 8例海綿狀血管瘤的MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)像上2例呈等信號，6例為略低與略高信號相混雜；T2加權(quán)像上信號強(qiáng)度均增高，呈類圓形或不規(guī)則巢狀表現(xiàn)，7例見極低信號環(huán)，2例瘤巢內(nèi)見點(diǎn)狀低信號。瘤巢直徑1～3cm，無占位效應(yīng)。CT檢查6例均表現(xiàn)為圓形或類圓形不均勻高密度灶，邊界清楚，3例做增強(qiáng)掃描均有病灶輕度增強(qiáng)。DSA檢查2例見末梢小血管扭曲增粗，其余6例未見異常。

3 討 論

MRI對于腦AVM及其并發(fā)癥診斷的敏感性和特異性優(yōu)于CT，并可彌補(bǔ)腦血管造影的不足。有學(xué)者報道MRI可以發(fā)現(xiàn)部分血管造影隱匿的AVM。

由于AVM病灶內(nèi)血液呈高速流動狀態(tài)，在常用的SE序列上引起信號丟失現(xiàn)象，所以在T1、T2加權(quán)和質(zhì)子密度像上均表現(xiàn)為流空現(xiàn)象，即在MR圖像上呈黑色。流空信號簇是AVM在MRI上的特征性征象，代表含有相應(yīng)快速流動血液的擴(kuò)張血管通道。本組64例均見到流空信號，尤以蜂窩狀為多，占53%。須注意的是在某些序列流動血液也會形成高信號，這是由于進(jìn)入現(xiàn)象、偶數(shù)回波重聚或舒張期假門控所致。從本組資料看，流空現(xiàn)象以質(zhì)子密度像顯示得最好。在AVM病灶鄰近處可見到粗大的供血動脈和引流靜脈，它們和增大的靜脈竇也呈流空現(xiàn)象。引流靜脈一般較粗，鄰近腦皮質(zhì)表面，且與靜脈竇相連，而供應(yīng)動脈相對較細(xì)，位于腦實(shí)質(zhì)深部。AVM的供應(yīng)動脈可以通過解剖部位推斷，但具體確定在MR圖像上較困難。

AVM需與血供豐富的腫瘤相鑒別，其要點(diǎn)為：①二者病灶形態(tài)不同，腫瘤可見實(shí)質(zhì)性腫塊，而AVM沒有；②血管形態(tài)不同，AVM血管明顯迂曲擴(kuò)張，有時可見粗大的供血動脈和引流靜脈，而腫瘤供血血管常較細(xì)小，位于腫塊周圍；③并發(fā)癥形態(tài)不同，腫瘤水腫和占位效應(yīng)常較明顯，而AVM則沒有；④Gd-DTPA增強(qiáng)掃描像上腫瘤常有病灶增強(qiáng)，使腫塊更顯示明確，而AVM病灶一般沒有增強(qiáng)。

Grawford等對217例腦AVM進(jìn)行了長期的追蹤觀察，估計腦AVM出血發(fā)生率為42%。本組64例中25例合并亞急性出血，2例出血后腦軟化。出血在不同時期和不同場強(qiáng)的MRI上表現(xiàn)不同，在<0.5T的低場強(qiáng)條件下，急性期血腫與腦實(shí)質(zhì)相比呈等信號，亞急性期與慢性期血腫在所有脈沖序列中均呈高信號。在出血灶或其邊緣部有條狀引流血管是AVM合并出血的特征性表現(xiàn)，此征象可用于鑒別AVM并發(fā)出血和腫瘤并發(fā)出血。在顱內(nèi)血腫出現(xiàn)時，在MRI像上應(yīng)尋找血腫周圍大的血管證據(jù)以提示AVM，但沒有發(fā)現(xiàn)大的血管并不能完全排除AVM是出血的原因。

MRI作為非創(chuàng)傷性影像手段，能提供組織的三維圖像，良好地顯示腦AVM的病灶大小、神經(jīng)解剖位置、引流血管及病灶與深部組織結(jié)構(gòu)、腦室系統(tǒng)、胼胝體的關(guān)系。本組64例AVM均以MRI上流空信號而明確診斷，而其中53例做CT檢查的病人僅28例（52.8%）提示或不除外AVM，可見MRI在腦AVM的定性診斷上（尤其是顱底病灶）優(yōu)于CT。此外MRI在顯示AVM的并發(fā)癥及其與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系上優(yōu)于CT和血管造影。

但MRI對急性期出血和鈣化的顯示不如CT；在AVM的供應(yīng)動脈和引流靜脈的顯示上不如腦血管造影。這幾種影像手段的結(jié)合，能夠提高隱匿性AVM的發(fā)現(xiàn)率。

海綿狀血管瘤好發(fā)于幕上皮質(zhì)下區(qū)，Voigt等統(tǒng)計164例，其中126例位于幕上，占76.8%。本組8例均位于幕上皮質(zhì)下區(qū)，其MR征象為結(jié)節(jié)狀或巢狀腫塊，T1像上呈不均勻的等或稍高信號，T2像上其信號強(qiáng)度稍增高，邊緣欠規(guī)則，周邊可見環(huán)狀低信號，這是含鐵血黃素沉積產(chǎn)生的順磁效應(yīng)所致。其CT征象為類圓形不均勻高密度灶。海綿狀血管瘤常合并出血和鈣化。MRI和CT在海綿狀血管瘤的定性診斷上相似，在MRI上應(yīng)注意將其與小的亞急性或慢性出血灶區(qū)別，而在CT上應(yīng)注意將其與小的膠質(zhì)瘤和炎性肉芽腫區(qū)別。腦血管造影和DSA對海綿狀血管瘤的顯示率較低，MRI與CT的聯(lián)合應(yīng)用或CT定期復(fù)查對確診海綿狀血管瘤有意義。