一例心源性休克患者行IABP、ECMO治療的護(hù)理

張華睿

【摘要】目的總結(jié)心血管病術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用IABP、ECMO治療的護(hù)理措施。方法對(duì)于一例我科急性廣泛前壁心梗行ECMOIABP的PCI術(shù)后患者，結(jié)合日常護(hù)理工作和監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，提出護(hù)理對(duì)策。結(jié)果患者病情平穩(wěn)，治愈出院。結(jié)論完善的監(jiān)護(hù)技術(shù)、嚴(yán)密的觀察、有效的護(hù)理是提高循環(huán)輔助治療技術(shù)效果減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈球囊反搏體外膜肺氧合護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R542.22【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-0108-01

ECMO技術(shù)是一種持續(xù)體外生命支持療法，可為危重患者提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量，為患者后續(xù)治療獲得寶貴時(shí)間[1]。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）是首選的心臟機(jī)械輔助方法之一，當(dāng)IABP治療無效時(shí)，ECMO聯(lián)合IABP的及時(shí)應(yīng)用可以提供更強(qiáng)的心肺輔助，增加嚴(yán)重左心功能不全患者的存活率，而科學(xué)的護(hù)理直接影響著ECMO的順利進(jìn)行和病人的治愈率。

1.病例介紹

患者女，49歲。于2013年12月2日21：30以“突發(fā)胸痛4小時(shí)”之主訴入我院心內(nèi)CCU，診斷為“冠心病，左主干急性閉塞”，當(dāng)晚23：00急診行CAG+PCI，左主干PCI手術(shù)成功；術(shù)中出現(xiàn)室速，患者意識(shí)喪失，給予電復(fù)律、氣管插管、IABP等搶救治療。術(shù)后仍存在低氧，并反復(fù)出現(xiàn)室速，遂于2013年12月3日急診體外循環(huán)進(jìn)行超濾、糾酸治療，改善氧合后于次日1：00行ECMO，術(shù)后患者持續(xù)鎮(zhèn)靜，循環(huán)及呼吸功能較前好轉(zhuǎn)?；颊咝墓Ω纳坪笥?013年12月6日逐漸撤除ECMO，患者病情平穩(wěn)；10日后拔除IABP，給予血管活性藥物維持循環(huán)功能，但是仍需機(jī)械通氣治療，隨后伴隨肺部多重耐藥菌感染，在經(jīng)歷了氣管切開、反復(fù)氣管插管以及對(duì)呼吸衰竭所致的一系列嚴(yán)重合并癥積極治療后于術(shù)后第67天痊愈出院。

2.護(hù)理措施

2.1神經(jīng)系統(tǒng)由于在接受ECMO之前缺氧、酸中毒和低灌注，可導(dǎo)致腦損傷，所以要密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)，避免重度肝素化、防止顱內(nèi)出血[2]。護(hù)理1）定時(shí)檢查瞳孔對(duì)光反射，神志、預(yù)防腦水腫；2）持續(xù)頭枕冰袋腦保護(hù)，預(yù)防腦缺氧，顱內(nèi)壓升高；3）抬高床頭，維持患者頭部位于正中位，促進(jìn)靜脈回流。

2.2呼吸系統(tǒng)1）采用保護(hù)性通氣策略，調(diào)整呼吸機(jī)模式仍為SIMV，設(shè)置低壓低氣流：呼吸次數(shù)6次/分，潮氣量6-10L，PIP<30，PEEP=10，I：E=2：1，F(xiàn)io2=0.4；2）采用內(nèi)置吸痰管，觀察痰液的顏色、性質(zhì)，加強(qiáng)呼吸道濕化，同時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素治療；3）行口腔護(hù)理。

2.3循環(huán)系統(tǒng)急性廣泛前壁心梗病情兇險(xiǎn)，生命體征波動(dòng)大，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)適時(shí)處理。護(hù)理1）密切觀察生命體征，維持平均壓：MAP：50-60mmHg，CVP：5-12cmH2O；2）24小時(shí)密切檢測(cè)心電圖變化，每半小時(shí)準(zhǔn)確記錄，當(dāng)發(fā)生心律失常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理。3）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯篜O2：80-120，PCO2：35-45。

2.4內(nèi)環(huán)境平衡狀態(tài)患者在接受ECMO治療時(shí)，大部分會(huì)出現(xiàn)不同程度細(xì)胞外液體過多。護(hù)理1）定時(shí)檢查水腫程度，皮膚緊張度和電解質(zhì)狀態(tài)；2）觀察尿量，尿的顏色，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血紅蛋白尿和肉眼血尿，則提示溶血，需定期靜脈滴注5%碳酸氫鈉注射液125ml，2次/d，以堿化尿液，保護(hù)腎功能。3）監(jiān)測(cè)出入量，保證水電解質(zhì)平衡。

2.5體溫1）保持環(huán)境清潔，定時(shí)消毒；2）維持體溫35-36°，ECMO循環(huán)復(fù)溫裝置溫度設(shè)置在36-37℃，以保證血液回流到體內(nèi)的溫度是生理溫度。3）無菌操作，更換可能污染的三通輸液接頭；4）定時(shí)換藥，更換敷料。

2.6管路1）檢查ECMO導(dǎo)管位置，使用約束帶約束患者雙下肢并遵醫(yī)囑使用丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜，防止脫管發(fā)生；2）觀察氣管插管、動(dòng)靜脈插管、胸腔閉式引流管、尿管、胃管、IABP，ECMO穿刺處有無滲血，定時(shí)消毒，更換敷料；3）以上管路連接是否牢固，防脫出、離斷，避免松動(dòng)、打折、扭曲；4）有無動(dòng)靜脈抖動(dòng)，引流不暢，位置改變，血容量不足。

2.7皮膚患者行ECMO時(shí)，出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)，毛細(xì)血管滲出，需要擴(kuò)容來保證心排量，在ECMO之前缺血造成腎功不全-水腫。護(hù)理1）做好基礎(chǔ)護(hù)理，患者右下肢腫脹抬高，觀察肢體血運(yùn)，末梢溫度顏色，足背動(dòng)脈搏動(dòng)。2）防壓瘡，每1.5-2小時(shí)，翻身一次。保持皮膚清潔，保證床單平整干燥。3）皮膚穿刺處破損可能成為感染源，定時(shí)消毒，更換敷料。

2.8消化系統(tǒng)1）胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持，胃液的量色性質(zhì)、胃腸蠕動(dòng)、排氣、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；2）補(bǔ)充能量、蛋白、能全素、氨基酸、白蛋白、血漿等（禁忌脂肪乳、丙泊酚）。

2.9免疫系統(tǒng)患者多重耐藥菌（鮑曼不動(dòng)桿菌）感染，體質(zhì)衰弱，應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，積極改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

2.10心理護(hù)理通過護(hù)理人員細(xì)致入微的照顧和專業(yè)的心理疏導(dǎo)，有利于提高患者的配合度和自身抗病能力，患者情緒日趨穩(wěn)定，病情逐漸平穩(wěn)。

3.小結(jié)

細(xì)致全面的護(hù)理是保證ECMO及IABP正常運(yùn)轉(zhuǎn)和患者心肺機(jī)能順利恢復(fù)的關(guān)鍵，也是積極保護(hù)腎臟、血液、神經(jīng)等重要系統(tǒng)功能的關(guān)鍵[3]。由于該技術(shù)比較復(fù)雜且并發(fā)癥仍多見，所以需要護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生，也要求護(hù)理人員掌握一定輔助循環(huán)知識(shí)，并積極提出輔助循環(huán)相關(guān)護(hù)理問題。

參考文獻(xiàn)

[1]謝鋼，蔣崇慧，李斌飛，等.體外膜肺氧合在嚴(yán)重肺挫傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)綜合臨床，2005，21（9）B817-819.

[2]許業(yè)珍，江朝光.重癥加強(qiáng)護(hù)理學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2001.211～215.

[3]于坤，龍村，李景文，等.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合體外膜肺氧合的臨床應(yīng)用[J].心肺血管病雜志，2010，29（6）：480～485.