剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒暴力損傷的預(yù)防與治療

郭春菊

【摘要】刮宮產(chǎn)雖是挽救胎兒生命的一種手術(shù)，但手術(shù)操作不當(dāng)，缺乏臨床經(jīng)驗者，在刮宮產(chǎn)術(shù)中對胎兒會造成損傷。剖宮產(chǎn)術(shù)中，術(shù)者徒手經(jīng)子宮切口向外娩出胎兒時，由于用力或手法不當(dāng)，均可對胎兒造成徒手暴力損傷。

【關(guān)鍵詞】刮宮產(chǎn)術(shù)胎兒暴力損傷預(yù)防治療

【中圖分類號】R71【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0064-01

刮宮產(chǎn)雖是挽救胎兒生命的一種手術(shù)，但手術(shù)操作不當(dāng)，缺乏臨床經(jīng)驗者，在刮宮產(chǎn)術(shù)中對胎兒會造成損傷。剖宮產(chǎn)術(shù)中，術(shù)者徒手經(jīng)子宮切口向外娩出胎兒時，由于用力或手法不當(dāng)，均可對胎兒造成徒手暴力損傷。這種暴力損傷主要是骨折，根據(jù)新生兒骨折的部位不同，可有以下幾種：①顱骨骨折；②上肢骨折；③下肢骨折。

1.原因

（1）術(shù)者徒手經(jīng)子宮切口向外娩出兒頭時，娩頭手法不當(dāng)，即未用手掌力向外托舉胎頭，而是用手指似“錐子”一樣直接“摳”出兒頭，這樣可造成胎兒顱骨骨裂或凹陷性骨折。

（2）由于臀位行剖宮產(chǎn)術(shù)，或胎頭深嵌骨盆腔內(nèi)娩頭困難。術(shù)者均以臀牽引術(shù)經(jīng)子宮切口向外牽拉胎體時，可因牽拉胎體方向不正確，或胎兒手上舉位于兒頭后方，如處理不當(dāng)均可導(dǎo)致新生兒上肢骨折。但剖宮產(chǎn)術(shù)中誤傷胎兒上肢的機率明顯低于下肢，這與上肢比下肢短，上肢遠比下肢活動靈活有直接關(guān)系。

（3）剖宮產(chǎn)術(shù)中所引起的新生兒下肢骨折以股骨骨折多見。而股骨骨折為罕見的剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥之一，且發(fā)生率約為萬分之三。股骨骨折多見于臂牽引術(shù)用手鉤髖關(guān)節(jié)娩出下肢，或粗暴牽引下肢，或術(shù)者所施加的牽引力通過傳導(dǎo)作用、杠桿作用間接地作用于被牽拉的下肢而導(dǎo)致骨折。

（4）引起新生兒股骨骨折的三種外力

1）子宮切口對股骨的梗阻力：當(dāng)術(shù)者向切口外牽拉胎兒一下肢，企圖將另一下肢相繼牽出，此時未被直接牽拉的下肢經(jīng)于宮切口娩出時，若遇阻力則可發(fā)生骨折。這種阻力的產(chǎn)生，多由于后娩出下肢的股骨軸與子宮切口軸呈十字交叉，或呈某種角度的交叉，此時如未能及時發(fā)現(xiàn)股骨與子宮切口之間梗阻關(guān)系（臨床上牽拉胎兒下肢感費力或稍費力）仍持續(xù)向外牽拉時，術(shù)者向外牽引肢體的力，傳導(dǎo)到未被直接牽拉肢體的股骨上，即形成一種將此股骨向外拉的力，而子宮切口兩側(cè)壁作用于股骨兩端的是阻止其娩出的力，這兩種方向完全相反的力作用到一定程度，最終引起股骨骨折。而且，骨折最易發(fā)生于肌肉附著最薄弱的股骨上1/3處。

2）不恰當(dāng)?shù)闹苯訝恳Γ寒?dāng)術(shù)者用手指直接向外鉤拉股骨的某部，而未鉤拉腹股溝時，可致直接鉤拉部位骨折，即骨折發(fā)生在被直接牽拉的肢體上。同樣，骨折也必然發(fā)生在股骨肌肉附著的薄弱處一股骨上1/3。

3）宮體部肌肉影響胎兒肢體娩出的收縮力：術(shù)中娩出胎頭困難，故改牽引胎足，以期通過雙極內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)娩出胎兒，但由于胎膜已破，羊水流凈，子宮緊裹胎體，或子宮下段緊縮胎兒頭部（縮窄環(huán)），牽拉一下肢時，另一未被直接牽拉的下肢由于干澀而阻留于宮腔某部，尤其子宮切口選擇在宮體部者更甚。不過無論是縱行或是橫行切開宮體部肌壁，在經(jīng)此切口牽出胎兒肢體的過程中，可因子宮體部肌肉自發(fā)的縮復(fù)與收縮，使其變厚變硬，致使未被直接牽拉的肢體被緊緊地卡在子宮切口內(nèi)。此時，如果助手用手指將子宮切口向兩側(cè)牽拉以期桔抗此種收縮力，但無論術(shù)者怎樣用力向外牽拉肢體，均容易引起肢體骨折。

2.預(yù)防措施

（1）剖宮產(chǎn)術(shù)中娩胎兒頭部時，手法要正確，且應(yīng)以手掌托舉胎頭。禁止手指摳出胎頭。

（2）術(shù)中行臀牽引術(shù)時，牽拉胎體方向要正確，牽引力適當(dāng)。

（3）在牽出胎體過程中，如發(fā)現(xiàn)胎手（前臂）上舉娩出困難，禁忌再繼續(xù)用力牽拉，應(yīng)將胎體向?qū)m腔內(nèi)稍稍推入，然后將胎體向前臂上舉的方向轉(zhuǎn)動，術(shù)者再伸手入宮腔輕輕鉤取胎兒上肢肘部，以松解胎兒上舉的前臂而協(xié)助上肢娩出。

（4）無論是頭先露或臂位行剖宮產(chǎn)，術(shù)者欲借助牽拉胎兒下肢將其從子宮切口內(nèi)娩出時，必須先摸清兩下肢在宮內(nèi)的位置，并應(yīng)在解除肢體交叉等梗阻情況后.再用恰當(dāng)?shù)臓恳π型螤恳涑鎏骸＝怪苯鱼^拉胎兒股骨，以免引起股骨骨折。

（5）剖宮產(chǎn)術(shù)中牽引胎兒時，只要稍感阻力，應(yīng)立即停止?fàn)恳檎以?，正確處理，決不可盲目、慌張地繼續(xù)施用暴力強行牽拉胎體。

（6）頭先露剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)盡量避免采用對胎兒危險性較大的雙極內(nèi)倒轉(zhuǎn)的方法牽出胎兒。如迫不得已時，最好選擇有延長余地的子宮縱切口或選擇切口C，同時盡量牽出雙足，助手用雙手指分別將子宮切口向兩側(cè)提拉，以擴大胎兒娩出的空間，減少阻力。絕對禁止助手在腹部加壓助娩。否則因兩種作用于胎體上的力不協(xié)調(diào)，亦有導(dǎo)致胎兒肢體骨折的可能。

3.治療

一旦懷疑胎兒肢體骨折，應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)地檢查，如骨折部位腫脹變形.有骨摩擦音等，同時行X線攝片以明確診斷。然后請骨科醫(yī)師會診，按骨折處理，用小夾板固定骨折部位，防止骨折異位及拫傷鄰近的血管、神經(jīng)。

（1）顱骨骨折有的凹陷性顱骨骨折可無癥狀而自行復(fù)位，但凹陷較深、面積較大的顱骨骨折，可并發(fā)硬膜下血腫或損傷腦組織，導(dǎo)致繼發(fā)性癲癇。經(jīng)X線攝片證實有碎骨片殘留或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征及顱內(nèi)高壓、硬膜下血腫、顱內(nèi)出血等，應(yīng)請腦外科醫(yī)師盡早作復(fù)位手術(shù)解除壓迫。

（2）上肢骨折剖宮產(chǎn)引每上肢骨折多發(fā)生于臀牽引上肢娩出困難或動作粗暴所致，多見于肱骨中段，呈橫斷骨折，移位明顯，患肢活動受限明顯。檢査骨折處明顯成角畸形，抬舉上肢新生兒疼痛哭啼。經(jīng)X線攝片證實有肱骨骨折。請骨科醫(yī)師會診協(xié)助治療。一般用小夾板固定，兩周后愈合，不會遺留畸形。

（3）下肢骨折'亦由于剖宮產(chǎn)術(shù)中行臀牽引用手鉤體關(guān)節(jié)娩出下肢或施用暴力牽引下肢所致。下肢骨折多見于股骨骨折，檢査時發(fā)現(xiàn)骨折局部腫脹明顯，下膚活動受限，由于屈肌收縮，造成近側(cè)斷端向前成角畸形，按壓患處，患兒疼痛哭啼。X線攝片可確診。骨科醫(yī)師同樣用小夾板固定或懸垂?fàn)恳贾?周后可愈合，一般無后遺癥。

參考文獻

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