肝膽外科疾病中微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用

趙彥軍

【摘 要】目的 總結(jié)微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科疾病中的應(yīng)用效果。方法 總結(jié)微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)越性，并詳細分析其在肝膽外科疾病如，膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石等疾病中的應(yīng)用，并結(jié)合相關(guān)的文獻進行治療分析。結(jié)果 微創(chuàng)技術(shù)在治療肝膽外科疾病中具有明顯的優(yōu)勢，能夠減少對患者的創(chuàng)傷。結(jié)論 隨著內(nèi)鏡和相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)外科技術(shù)得以迅速發(fā)展。微創(chuàng)手術(shù)在肝膽外科疾病中的應(yīng)用和發(fā)展與腹腔鏡技術(shù)的普及密切相關(guān)。以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)正在逐步走向成熟。微創(chuàng)技術(shù)具有其他技術(shù)無可比擬的優(yōu)越性，在肝膽外科疾病中有應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】肝膽外科；微創(chuàng)技術(shù)；應(yīng)用

微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展深刻地影響了外科醫(yī)生的觀念和手術(shù)方式，為外科治療翻開了新的一頁。微創(chuàng)外科技術(shù)涉及范圍廣泛，包括腔鏡外科技術(shù)、內(nèi)鏡外科技術(shù)、多鏡聯(lián)合技術(shù)、介入治療技術(shù)等，其在肝膽外科中的應(yīng)用引起了里程碑式的外科技術(shù)革命。微創(chuàng)技術(shù)具有其他技術(shù)無可比擬的優(yōu)越性，如手術(shù)入路創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快以及住院時間短等。目前，幾乎所有傳統(tǒng)的普通外科手術(shù)都可以用內(nèi)鏡技術(shù)完成。我國微創(chuàng)外科技術(shù)同世界先進水平的差距正在逐步縮小。相當(dāng)一部分地、市級以上醫(yī)院已經(jīng)在多年熟練完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上，開始了甲狀腺、肝、膽、胰、脾、胃腸等中高級腹腔鏡手術(shù)的嘗試。現(xiàn)結(jié)合相關(guān)的文獻總結(jié)微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科疾病中的應(yīng)用，以為臨床提供參考依據(jù)。

1微創(chuàng)技術(shù)在膽囊切除術(shù)方面的運用

膽囊切除術(shù)在肝膽外科疾病中最為多見，在為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病人進行手術(shù)治療時，做腹腔鏡下膽總管切開術(shù)中可利用膽道鏡取石。利用腹腔鏡膽管切開取石的好處是可把兩次手術(shù)并為一次完成，很大程度地減少病人的痛苦。腹腔鏡下膽總管切開取石和常規(guī)膽總管取石一樣需要放T管，術(shù)后需要帶T管出院，并且需要T管造影再拔管，間隔時間長，這是對病人不方便的地方?，F(xiàn)在總的趨勢傾向于先通過微創(chuàng)ERCP處理膽總管結(jié)石，再行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

2微創(chuàng)技術(shù)在膽管結(jié)石方面的運用

膽管結(jié)石是一種常見的肝膽外科疾病，一旦發(fā)現(xiàn)疾病應(yīng)及時給予手術(shù)治療，以減輕患者的痛苦。在膽管結(jié)石手術(shù)中充分游離肝臟是LH成功的關(guān)鍵，首先分離結(jié)扎肝圓韌帶和鐮狀韌帶，由助手用牽開器將肝臟向下牽引，如果病變位于第II、III段需要分離左三角韌帶，如果病變位于第VI、VII段則需要分離右三角韌帶；切除標本置于標本袋內(nèi)，破碎后經(jīng)適當(dāng)擴大的切口取出。如果選擇的病例合適，LH是安全可行的，然而術(shù)中出血較難以控制。

腹腔鏡下切肝器械功能有限及價格昂貴、CO2氣體栓塞等問題制約著LH的進一步發(fā)展，肝外膽管結(jié)石多發(fā)生在膽總管下端，經(jīng)十二指腸鏡取石失敗的膽總管結(jié)石和合并膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石，通常需要多鏡聯(lián)合應(yīng)用，因此，在這方面微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)不斷創(chuàng)新，進一步提高治療技術(shù)。

3微創(chuàng)技術(shù)在診斷性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影方面的應(yīng)用

在肝膽外科，十二指腸鏡主要應(yīng)用于診斷性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影和治療性ERCP，診斷性ERCP已部分被磁共振膽胰管造影取代，主要包括內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)、內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張術(shù)、內(nèi)鏡膽道引流術(shù)、內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)。對于膽總管結(jié)石，經(jīng)十二指腸鏡膽總管取石為其首選治療方法。在取石成功率及近期影響方面，Watanabe等對180例膽總管結(jié)石患者隨機行EST或EPBD，總體取石成功率分別為95.6%，86.6%，EST組偏高；對于直徑小于10 mm的結(jié)石，二者取石成功率則幾乎相等，分別為98.1%，93.8%；術(shù)后胰腺炎發(fā)生率分別為6.7%，16.7%，EPBD組偏高；出血僅發(fā)生于EST組，發(fā)生率為1.1%。在遠期影響方面，Yasuda等對70例膽總管結(jié)石患者隨機分配行EST或EPBD，通過內(nèi)鏡測壓法測定括約肌功能，術(shù)后1周兩組膽總管內(nèi)壓、括約肌基礎(chǔ)壓和峰壓、括約肌收縮頻率均明顯下降，EST組中23例括約肌收縮完全消失，術(shù)后1年EPBD組括約肌基礎(chǔ)壓和峰壓恢復(fù)明顯，但其值仍然比術(shù)前低，而EPBD組括約肌則未恢復(fù)；隨訪37個月，EPBD組的膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率、膽管炎、膽囊炎、膽道積氣遠期膽道并發(fā)癥發(fā)生率較EST組低，說明了EPBD對括約肌功能的保護作用較EST強，有助于防止遠期并發(fā)癥的發(fā)生。由以上可知，對于膽總管結(jié)石，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇EST或EPBD。如果患者病情危重，則暫不行取石術(shù)，可通過十二指腸鏡向膽總管放入一根塑料引流管進行膽道減壓，為二期治療創(chuàng)造條件，缺點是膽汁丟失、患者痛苦，主要適用于短期放置；若放置的是較短的倒刺引流管，則稱EBD，不丟失膽汁、無痛苦，可作為膽汁引流的經(jīng)典方法長期放置。

4多鏡聯(lián)合及介入治療技術(shù)在肝膽外科的應(yīng)用

肝膽外科的疾病大都病情復(fù)雜多變，往往是采取單一的內(nèi)鏡治療收不到良好的效果，而有研究顯示，采用多鏡聯(lián)合治療能收到顯著的效果。因此，在臨床中對于病情復(fù)雜的肝膽外科疾病可使用多種內(nèi)鏡聯(lián)合治療。介入治療技術(shù)在肝膽外科也占有相當(dāng)?shù)牡匚唬热?/p>

肝門部膽管癌的治療方案。在具體治療肝門部膽管癌時，為了減輕黃疸，改善患者的肝功能，提高手術(shù)的安全性，術(shù)前可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道外引流術(shù)。對于不能實施手術(shù)的膽道惡性梗阻，膽道內(nèi)支架植入已成為首選的姑息性治療方法，PTBD途徑為膽道內(nèi)支架植入途徑之一，尤適用于高位膽道惡性梗阻。先行PTBD成功引流膽汁1-14 d，然后行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架植入術(shù)。同時，配合腔內(nèi)放射治療，在一定程度上能抑制局部腫瘤的生長，延長支架通暢時間，從而延長患者的生存時間，提高患者的生活質(zhì)量。

5小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)中，其創(chuàng)傷小，能夠最大限度地減輕患者的痛苦，具有明顯的優(yōu)勢。該項技術(shù)正逐步走向成熟化，也正被更多的領(lǐng)域應(yīng)用。本研究分析了微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科疾病的中應(yīng)用，顯示出了其巨大的優(yōu)越性。因此，臨床外科醫(yī)生應(yīng)不斷提高自身的素質(zhì)，努力掌握微創(chuàng)技術(shù)的實施，不斷完善微創(chuàng)技術(shù)，一縮短微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用水平同國際水平的距離。

參考文獻：

[1]陳豫清.膽總切開取石T型管引流術(shù)后的幾點體會.河南外科學(xué)雜志，2003，9（4）：93.

[2]李翔，朱宏.復(fù)雜的腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作體會[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，