急性闌尾炎的多層螺旋CT征象分析

許云松　胡加耀

摘要：目的：分析急性闌尾炎的多層螺旋CT（MSCT）征象，為外科選擇不同的治療方案及手術(shù)方式提供更準(zhǔn)確的信息。方法：對(duì)48例診斷明確、臨床資料完整的急性闌尾炎病例的CT圖像進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：急性闌尾炎的CT 征象中，闌尾增粗直徑>6 mm（95.83%）、闌尾積液（58.33%）、闌尾糞石（45.83%）、闌尾及周?chē)c壁增厚水腫（79.16%）、闌尾周?chē)准班徑钅ぴ龊瘢?7.08%）有一定的特異性。闌尾穿孔8例（16.66%）。闌尾位置變異大，以回腸前位、盆位、盲腸后位多見(jiàn)。結(jié)論：多層螺旋CT能提供全面、準(zhǔn)確的急性闌尾炎信息，可以準(zhǔn)確判斷闌尾炎的嚴(yán)重程度、病變范圍，預(yù)測(cè)外科術(shù)后結(jié)果，為臨床選擇治療方案提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：闌尾炎；多層螺旋CT；征象

急性闌尾炎是常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)病率高，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛及局限性麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，一般根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及體征可做出正確的診斷。但有資料表明， 超過(guò)1/3 的急性闌尾炎患者發(fā)病時(shí)沒(méi)有典型的臨床表現(xiàn)[1]，容易引起誤診或漏診。而且輕度的急性闌尾炎可以保守治療，而中、重度的急性闌尾炎需及時(shí)手術(shù)治療，及時(shí)手術(shù)能減少病人承受的痛苦并減少術(shù)后的并發(fā)癥。隨著多層螺旋CT 空間分辨率、密度分辨率及掃描速度的提高，后處理技術(shù)的不斷完善，MSCT能使急性闌尾炎患者得到及時(shí)、準(zhǔn)確診斷，提供全面的闌尾炎信息，準(zhǔn)確判斷闌尾炎的嚴(yán)重程度、病變蔓延范圍，預(yù)測(cè)外科術(shù)后結(jié)果，為臨床選擇治療方案提供參考依據(jù)。MSCT 檢查已成為臨床必須的一種簡(jiǎn)單、有效的主要檢查方法。本文通過(guò)回顧性分析2012 年1 月至2015 年1 月我院48例經(jīng)手術(shù)或臨床證實(shí)為急性闌尾炎患者的CT 征象，以提高對(duì)急性闌尾炎CT 征象的認(rèn)識(shí)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本組48例，其中男29例，女19例，年齡21～76歲，平均年齡46歲。經(jīng)手術(shù)切除證實(shí)者41例，經(jīng)臨床表現(xiàn)和治療經(jīng)過(guò)證實(shí)者7 例。

1.2 掃描技術(shù)

采用西門(mén)子SOMATOM SENSATIONCARDIAC 64層螺旋CT進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)為：100 kV，100mA，螺距（pitch1.4，層厚10 mm，層間距10mm，旋轉(zhuǎn)掃描時(shí)間0.33 S。不做胃腸道準(zhǔn)備，直接CT平掃，必要時(shí)增加CT增強(qiáng)掃描檢查。掃描范圍：腹部至盆腔。全部圖像應(yīng)用1.25 mm 薄層后重建， 數(shù)據(jù)傳至Advantage Windows 4.2 工作站做多平面重建或曲面重建處理。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

闌尾位置的判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)闌尾與回腸末端、盲腸及髂血管的位置，以闌尾解剖位置基底部為中心，分為6種類型：回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外側(cè)位、回腸后位，以及高位闌尾（肝右葉下方）、盲腸壁漿膜下闌尾、左下腹闌尾。

在闌尾增粗腫脹或闌尾區(qū)混雜密度團(tuán)塊的基礎(chǔ)上， 合并有其他CT 表現(xiàn)， 如闌尾糞石、闌尾腔積液或積氣、闌尾周?chē)鳁l影、闌尾周?chē)茉龆?、多發(fā)小結(jié)節(jié)灶、回盲部周?chē)c管壁水腫增厚、闌尾周?chē)∧c局限性梗阻擴(kuò)張等，并結(jié)合臨床表現(xiàn)做出診斷[2]。

急性闌尾炎CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3] 0 級(jí)：闌尾腔氣體充盈或?qū)嵭誀?，管腔直?6 mm ；1 級(jí)：闌尾腔呈實(shí)性狀，管腔直徑為6～7 mm，闌尾周?chē)鹃g隙清晰；2 級(jí)：闌尾腔呈實(shí)性狀，管腔直徑>6 mm，可見(jiàn)闌尾壁增厚，闌尾周?chē)鸁o(wú)滲出；3 級(jí)：闌尾腔呈實(shí)性狀，管腔直徑>6 mm，闌尾周?chē)袧B出改變；4 級(jí)：闌尾腔呈實(shí)性狀，管腔直徑>6 mm，部分闌尾與周?chē)Y(jié)構(gòu)分界不清，闌尾周?chē)梢?jiàn)積液；5 級(jí)：闌尾周?chē)撃[或炎性包塊形成。

2 結(jié) 果

2.1回顧性分析48 例患者的CT 征象，結(jié)果顯示：闌尾直徑>6 mm，46例，占95.83%；闌尾積液，28例，占58.33%；闌尾腔內(nèi)、外糞石，22例，占45.83%；闌尾腔內(nèi)積氣，7例，占14.58%；闌尾周?chē)骨粌?nèi)游離氣體，4例，占8.33%；闌尾及周?chē)c壁增厚水腫，38例，占79.16%；闌尾局部壁缺損，3例，占6.25%；闌尾周?chē)准班徑钅ぴ龊瘢?7例，占77.08%；闌尾周?chē)涓C織炎及膿腫，7例，占14.58%；盆腔炎，2例，占4.16%；腹水，8例，占16.66%。其中闌尾增粗直徑>6 mm（95.83%）、闌尾積液（58.33%）、闌尾糞石（45.83%）、闌尾及周?chē)c壁增厚水腫（79.16%）、闌尾周?chē)准班徑钅ぴ龊瘢?7.08%）有一定的特異性。闌尾穿孔7例（14.58%）。闌尾位置變異大，回腸前位17例（35.41%），盆位14例（29.16%），盲腸后位10例（20.83%），盲腸下位3例（6.25%），盲腸外側(cè)位2例（4.16%），回腸后位2例（4.16%），以回腸前位、盆位、盲腸后位多見(jiàn)。

2.2 CT 分級(jí)與手術(shù)結(jié)果對(duì)照 48 例患者闌尾按CT 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，1、2 級(jí)患者共計(jì)10例（20.83%），無(wú)穿孔；3、4、5 級(jí)患者共計(jì)38 例（79.16%），其中7 例穿孔。急性闌尾炎患者CT 分級(jí)與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照，0級(jí)0例手術(shù)病理：正常；1級(jí)2例手術(shù)病理：闌尾炎可能（闌尾部分區(qū)域充血、水腫）；2級(jí)8例手術(shù)病理：?jiǎn)渭冃躁@尾炎；3級(jí)17例手術(shù)病理：闌尾炎伴闌尾周?chē)祝?級(jí)9例手術(shù)病理：壞疽性或出血性闌尾炎，常伴穿孔5級(jí)2例手術(shù)病理：闌尾膿腫或炎性包塊。

3 討 論

闌尾本身的特點(diǎn)：管腔細(xì)，開(kāi)口狹小，系膜短，闌尾蜷曲，所以闌尾管腔易于阻塞，常見(jiàn)原因是淋巴濾泡明顯增生、糞石、鄰近闌尾的胃腸道炎癥、直接蔓延等[4]。管腔內(nèi)壓力上升和管壁血運(yùn)障礙，加劇闌尾炎癥，炎癥逐漸向肌層和漿膜擴(kuò)散，形成闌尾周?chē)?，壞死、穿孔形成闌尾周?chē)撃[或彌漫性腹膜炎。闌尾動(dòng)、靜脈伴行，最終回流入門(mén)靜脈，菌栓脫落可能引起門(mén)靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。

急性闌尾炎主要依靠典型的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像檢查診斷，超聲雖有很高的診斷價(jià)值，但主觀性強(qiáng)，易受腸氣、周?chē)c管及解剖位置干擾。MRI對(duì)胃腸及急腹癥患者使用較少。多次螺旋CT常規(guī)掃描加薄層重建可以獲得高清圖像，使用多種后處理軟件處理，可以任意角度觀察病變闌尾，多層螺旋CT能為闌尾炎患者，特別是手術(shù)患者提供更全面的闌尾及周?chē)M織、臟器信息，只有這樣手術(shù)才能有的放矢。

常見(jiàn)的CT征象中闌尾直徑（>6 mm）、闌尾積液、闌尾腔內(nèi)糞石、闌尾及周?chē)c壁增厚水腫、闌尾周?chē)准班徑钅ぴ龊竦日飨蟆准?xì)胞增多、中性粒細(xì)胞比例增高、對(duì)診斷急性闌尾炎有重要的特異性，有3 個(gè)以上CT征象即可以診斷為急性闌尾炎 [5]。疼痛持續(xù)時(shí)間>2 h、闌尾腔外糞石、闌尾周?chē)骨粌?nèi)游離氣體、闌尾局部壁缺損等征象、C-反應(yīng)蛋白增高多為闌尾穿孔的重要依據(jù)，與既往研究結(jié)果[6-7] 相符。術(shù)前明確闌尾位置能確定手術(shù)切口位置。術(shù)前CT征象分級(jí)能預(yù)測(cè)闌尾炎的病理類型，明確病變范圍，決定是、否手術(shù)及手術(shù)方式。CT征象輕的1 級(jí)急性闌尾炎可以行有效的保守治療；CT征象較重的2、3 級(jí)急性闌尾炎早期行手術(shù)切除治療，首選腹腔鏡手術(shù)切除；對(duì)于CT 征象重的3、4、5 級(jí)急性闌尾炎行腹部切口闌尾切除術(shù)。

隨著多層螺旋性能大幅度提高和普及， MSCT不但能快速、準(zhǔn)確診斷急性闌尾炎，更能提供全面、清晰的闌尾炎信息，可以準(zhǔn)確判斷闌尾炎的嚴(yán)重程度、病變蔓延范圍，預(yù)測(cè)外科術(shù)后結(jié)果，為臨床選擇治療方案及手術(shù)方式提供重要的依據(jù)，有利于臨床制訂個(gè)性化治療，減輕患者的痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張國(guó)良，陳九如. CT 在急性闌尾炎診斷中的應(yīng)用[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)：臨床放射學(xué)分冊(cè)， 2004， 27：227-230.

[2] 趙靜，李健，郭慶樂(lè)，等. 非增強(qiáng)64 層VCT 在急性闌尾炎診斷中的價(jià)值[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志， 2012， 23：211-213.

[3] Raptopoulos V， Katsou G， Rosen MP， et al. Acute appendicitis：effect of increased use of CT on selecting patients earlier.Radiology， 2003， 226（6）： 521-526.

[4] 郭建國(guó)、徐衛(wèi)平等. 急性闌尾炎的多層螺旋CT表現(xiàn)與病理對(duì)照研究. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志. 2014年第22卷第2期：149-152.

[5] 蘇金亮， 徐兆龍， 紀(jì)建松， 等. 多層螺旋CT 及后處理技術(shù)在急性闌尾炎診斷中的價(jià)值. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2006， 17（1）： 15-17， 31.

[6] 竇統(tǒng)戰(zhàn). 急性闌尾炎穿孔的診治體會(huì). 中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志， 2009， 6（9）： 561-562.

[7] 王浩， 魏冉， 王蘭云， 等. 穿孔性闌尾炎與非穿孔性闌尾炎的CT 鑒別診斷. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2012， 22（1）： 106-110.