痰陽性肺結(jié)核患者耐藥性分析

岳永磊

【摘 要】目的痰陽性肺結(jié)核患者耐藥性分析。方法對我院1056例肺結(jié)核患者耐藥情況進行調(diào)查。結(jié)果1056例肺結(jié)核患者，經(jīng)痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性474例，進行藥敏試驗304例。耐藥肺結(jié)核患者111例，原發(fā)性耐藥34例，耐藥率18.6%，獲得性耐藥77例，耐藥率68.1%，原發(fā)性、獲得性單耐藥、耐多藥、多耐藥經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，也存在顯著差異性（P

【關(guān)鍵詞】肺結(jié)核；藥敏試驗；耐藥性

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，是我國重點控制的重大疾病之一，也是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題和社會問題。結(jié)核病的高耐藥率和耐藥結(jié)核分枝桿菌株的不斷擴散，更是我們結(jié)核病防治醫(yī)務(wù)工作者值得關(guān)注的問題。我們對我院20l O年6月一2011年3月在我院住院的1056例肺結(jié)核患者耐藥性調(diào)查分析，耐藥情況進行統(tǒng)計分析。

資料與方法

一、2014年6月一2015年3月在我院住院的1056例肺結(jié)核患者，經(jīng)痰結(jié)核菌培養(yǎng)有474例陽性，進行藥敏試驗304例。

二、耐藥結(jié)核病分類見文獻。

三、藥敏試驗

采用改良羅氏培養(yǎng)基，絕對濃度法。培養(yǎng)基內(nèi)藥物終濃度：異煙肼（H）l ug/“，利福平（n）50 ug/Inl，鏈霉素（SM）10ug/nd，對氨基水楊酸鈉（Ps）l ug/n：ll，鹽酸乙胺丁醇（E）5 ug/Inl，丙硫異煙胺（Pro）25 us/ml，阿米卡星（A）10 us/ml，卷曲霉素（Cm）10 us/ml，左氧氟沙星（Lfx）10 ug/ml。結(jié)核分枝桿菌耐藥試驗按照1995年中國防癆協(xié)會制定的《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗規(guī)程》實施忙。

結(jié) 果

一、不同年齡組耐藥情況藥敏試驗296例患者，男178例，女118例。年齡14—87歲，根據(jù)年齡將患者分為3組，青年組（14—39歲）104例，耐藥29例，27.9%；中年組（40—59歲）132例，耐藥58例，43.9%；老年組（60歲以上）60例，耐藥24例，40%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異（x2=5.92，P>0.05），不同年齡組之間耐藥率無明顯差異，年齡對耐藥性沒有影響。

二、1056例肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)陽性474例，由于部分病人丟失，只有304例患者進行藥敏試驗，結(jié)果有111例結(jié)核菌耐藥，另有8例非結(jié)核分枝桿菌（NTM）耐藥。將111例耐藥病例按原發(fā)性、獲得性耐藥分類，原發(fā)性耐藥34例，耐藥率18.6%，獲得性耐藥77例，耐藥率68.1%，后者的耐藥率顯著高于前者（x2=73.24，P<0.005），原發(fā)性、獲得性單耐藥、耐多藥、多耐藥經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，也存在顯著差異性（P<0.005），廣泛耐藥l例并人耐多藥組分析。

討 論

近幾年，我們在結(jié)核病治療過程中，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的治愈率在下降，讓我們感到困惑。隨著耐藥試驗在我院的開展，我們發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核分枝桿菌株的存在，是結(jié)核病難以控制的原因之一。

在耐藥病例中，原發(fā)性耐藥有34例（18.6%），人群在自然感染狀態(tài)下，有部分結(jié)核結(jié)核分枝桿菌已經(jīng)耐藥，這就是結(jié)核分枝桿菌固有耐藥性，自然界存在耐藥野生菌株¨J。梅建等人141的研究認(rèn)為要重視原發(fā)性耐藥，是日前耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的重要原因，對于原發(fā)性耐藥要有效控制結(jié)核病傳染源，減少耐藥結(jié)核病產(chǎn)生。我們在研究中發(fā)現(xiàn)獲得性耐藥（68.1%）明顯高于原發(fā)性耐藥（18.6%），與國內(nèi)報道情況一致”J，但獲得性耐藥率要高于全國流調(diào)的46.5%，這可能與我們作為一個專科醫(yī)院收治復(fù)治結(jié)核病人多有關(guān)。獲得性耐藥在總耐藥率、單耐藥率、多耐藥率均要高于原發(fā)性耐藥，這與結(jié)核分枝桿菌耐藥機制有關(guān)，由于抗結(jié)核藥物作用的靶標(biāo)細(xì)菌DNA發(fā)生基因突變，對藥物產(chǎn)生耐受，在藥物的篩選下敏感菌株被殺死，而耐藥突變菌株不斷增殖，耐藥菌是人為造成的，抗結(jié)核藥物使用不當(dāng)是其產(chǎn)生的主要原因崢。

在實驗中我們發(fā)現(xiàn)廣泛耐藥菌株l例，國內(nèi)這方面研究報道較少，但國內(nèi)學(xué)者。刊研究總結(jié)國外資料顯示MDR—TB中存在一定比例的XDR.TB，流行情況嚴(yán)重，診斷與發(fā)現(xiàn)手段遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需要，治療效果差、死亡率高。應(yīng)對XDR-TB策略是開發(fā)新的快速診斷方法，提高早期發(fā)現(xiàn)率，研制新的抗結(jié)核藥物，提高治愈率、降低死亡率。獲得性耐藥是XDR-TB流行與傳播的主要方式。通過痰培養(yǎng)菌型鑒定在住院患者中發(fā)現(xiàn)非結(jié)核分枝桿菌8例，NTM引起的肺部病變在影象學(xué)表現(xiàn)上與肺結(jié)核影象學(xué)表現(xiàn)極為相似，鑒別較困難。多數(shù)NTM對抗結(jié)核藥物耐藥，療效不佳，所以要近早與肺結(jié)核鑒別，采用一些新抗生素，對NTM有效哺1。沒有菌型鑒定前，這部分患者往往作為MDR-TB患者，造成誤診?？刂平Y(jié)核病的有效手段就是及時發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，并給予規(guī)范治療，這樣既保護了廣大人群免受結(jié)核病患者的再次感染，又治愈了結(jié)核病患者。MDR-TB患者所攜帶的結(jié)核菌對人群的健康威脅比沒有耐藥結(jié)核病患者更大，必須及早診斷、治療。目前，世界各國對初、復(fù)治肺結(jié)核患者均采用WHO提出的標(biāo)準(zhǔn)初、復(fù)治方案，隨著結(jié)核分枝桿菌株流行趨勢的變化，耐藥菌株較前明顯增多，由于標(biāo)準(zhǔn)方案未考慮到患者的不同耐藥情況，對其中的單耐藥或多耐藥患者使用標(biāo)準(zhǔn)方案可增加治療失敗和獲得性耐藥甚至發(fā)展為MDR—TB。個體化治療耐多藥肺結(jié)核越來越被臨床重視，相比較于標(biāo)準(zhǔn)方案，可以根據(jù)個體的藥敏試驗調(diào)整藥物，避免再使用已有耐藥性的藥物，減少不相干藥物副作用，提高治愈率，降低藥物費用。已有很多學(xué)者一”1通過臨床研究，根據(jù)藥敏結(jié)果及早建立個體化的合理、有效的化療方案對MDR·TB是十分重要的。個體化治療是建立在痰培養(yǎng)藥敏試驗基礎(chǔ)上，缺少培養(yǎng)藥敏試驗就容易對MDR-TB患者造成誤診，延誤治療。

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