綜合護(hù)理減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理體會(huì)

陸春彩

【摘要】 目的 探討綜合性護(hù)理措施對(duì)降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的影響，以進(jìn)一步提高、完善人工氣道管理水平，降低VAP的發(fā)生率和死亡率。方法 2013年3月至2014年12月，我院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）進(jìn)行人工氣道機(jī)械輔助呼吸的病人共86人，其中34例按常規(guī)護(hù)理，設(shè)為治療組，52例進(jìn)行綜合護(hù)理，設(shè)為觀察組，觀察兩組患者人工輔助通氣各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比情況。結(jié)果 在機(jī)械輔助通氣時(shí)間、人工氣道維持時(shí)間、痰痂形成患者數(shù)、VAP發(fā)生率及病死率等各項(xiàng)指標(biāo)，觀察組均明顯優(yōu)于治療組（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)呼吸機(jī)輔助呼吸的病人進(jìn)行氣道綜合針對(duì)性護(hù)理，可以提高呼吸機(jī)輔助通氣效果，減少VAP發(fā)生率，降低VAP病死率。

【關(guān)鍵詞】綜合護(hù)理；針對(duì)性措施；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）04-0126-02

人工氣道機(jī)械輔助通氣是醫(yī)院搶救呼吸停止和呼吸衰竭病人的主要手段，已廣泛應(yīng)用于呼吸、重癥監(jiān)護(hù)室等臨床科室。然而在使用過(guò)程中容易引發(fā)一系列相關(guān)問(wèn)題，如撤機(jī)困難、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）等。VAP為人工輔助通氣前無(wú)肺部感染的患者在氣管插管或氣管切開(kāi)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣48小時(shí)后，直至拔除氣管插管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺部感染性炎癥，目前VAP發(fā)生后無(wú)特效的治療辦法，是ICU常見(jiàn)且最嚴(yán)重的院內(nèi)獲得性感染，因此最大程度上對(duì)VAP進(jìn)行預(yù)防，降低其發(fā)病率就具有重要意義[1]?，F(xiàn)將我院相關(guān)科室自2013年3月至2014年12月收治的86例人工輔助機(jī)械通氣的患者的資料進(jìn)行整理分析，研究綜合性、針對(duì)性的護(hù)理措施對(duì)減少VAP的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2013年3月至2014年12月，我院ICU科進(jìn)行人工氣道機(jī)械輔助呼吸的病人共86人，男性51人，女性35人，年齡19至74歲，將其中34例設(shè)為治療組，進(jìn)行常規(guī)氣道護(hù)理；52例設(shè)為觀察組，在常規(guī)護(hù)理氣道護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合性、針對(duì)性的氣道護(hù)理措施。兩組患者行機(jī)械通氣時(shí)間均≥48小時(shí)，且入院時(shí)不伴有肺部感染，兩組患者在年齡、性別、疾病類(lèi)型、機(jī)械通氣方式、呼吸機(jī)型號(hào)等方面無(wú)明顯區(qū)別（P>0.05），具有可比性。

1.2 VAP確診標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦的VAP相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：⑴氣管插管后48小時(shí)后或拔管48小時(shí)內(nèi)發(fā)??；⑵與輔助通氣前胸部X片比較肺內(nèi)出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性陰影；⑶肺部聽(tīng)診濕羅音或出現(xiàn)肺部實(shí)變征象；同時(shí)出現(xiàn)以下一項(xiàng)即可診斷：①白細(xì)胞>10.0×109/L或<4.0×109/L；②體溫≥38.5℃；③支氣管深部痰液培養(yǎng)可見(jiàn)致病菌。

1.3 治療組進(jìn)行常規(guī)氣道護(hù)理 ⑴保持病房環(huán)境安靜，減少探視，絕對(duì)禁止吸煙。⑵定期開(kāi)窗通氣，保持空氣清新，每日定時(shí)進(jìn)行紫外線(xiàn)循環(huán)風(fēng)室內(nèi)空氣消毒，減少致病菌濃度；有耐甲氧西林金葡菌、銅綠假單胞菌、耐萬(wàn)古霉素球菌的病人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行隔離。⑶加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的消毒安全健康教育，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。⑷呼吸道的管理：每日檢查導(dǎo)管氣囊密閉性，防止消化道反流；每隔1小時(shí)翻身拍背一次；呼吸機(jī)管路每周更換一次（有污染隨時(shí)更換）；及時(shí)查看，防止集水器中的冷凝水滿(mǎn)溢倒流入肺；醫(yī)護(hù)人員處理冷凝水后應(yīng)及時(shí)洗手，防止交叉感染[2]。⑸口腔護(hù)理：口腔及上呼吸道內(nèi)的分泌物是患者肺部感染的重要傳染源，應(yīng)加強(qiáng)清理，保持清潔，用復(fù)方氯已定溶液對(duì)口腔進(jìn)行沖洗和擦拭，每日3次；當(dāng)患者呼吸囧怕，有痰鳴音，或管路壓力突然增大時(shí)，提示有痰液堵塞，應(yīng)及時(shí)吸痰；吸痰時(shí)配合正確的拍背，注意無(wú)菌操作，使用一次性吸痰管，每次吸痰控制在15秒以?xún)?nèi)，最多不超過(guò)3次。⑹在鼻飼、氣道沖洗過(guò)程中應(yīng)避免誤吸，患者鼻飼時(shí)可取半坐位，減輕胃內(nèi)容物返流。⑺對(duì)氣管切開(kāi)的患者要進(jìn)行氣道濕化與溫化，防止氣道干燥，用稀釋沐舒坦溶液在微量泵下進(jìn)行濕化，滴藥速度根據(jù)患者的氣道情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

1.4 觀察組 在治療組基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合性專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理[3]。⑴呼吸機(jī)管路采用一次性密閉式自動(dòng)恒溫濕化系統(tǒng)，每周更換，用完即棄。⑵輔助病人排痰時(shí)使用體外振動(dòng)排痰方式，根據(jù)病人病情每日2到3次。⑶加強(qiáng)口腔護(hù)理措施，采用雙人配合操作沖洗的方式，既一人用10ml生理鹽水從一側(cè)口角進(jìn)行沖洗，2～3秒后由7另一人從另一側(cè)抽吸，然后一人固定氣管插管，另一人擦拭口腔內(nèi)不易沖洗干凈的角落，每天重復(fù)3次，此法能夠更徹底的清潔口腔內(nèi)異物，避免感染。⑷吸痰時(shí)采用密閉式吸痰器，由鼻腔開(kāi)始直至下呼吸道，吸痰管每天更換，此方式尤其適用于痰液量多，氧飽和度低的病人。⑸對(duì)鼻飼飲食進(jìn)行集束化管理，及早胃管插管，防止胃液反流，鼻飼前吸痰，鼻飼后30分鐘內(nèi)患者保持半臥位，不進(jìn)行吸痰操作等。

1.5 對(duì)比項(xiàng)目 記錄并分析兩組患者在機(jī)械輔助呼吸時(shí)間、人工氣道保持時(shí)間、痰痂形成數(shù)以及VAP的發(fā)生率和病死率的數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的方式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，均取P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病人在機(jī)械輔助通氣持續(xù)時(shí)間、人工氣道保留時(shí)間、痰痂形成數(shù)以及VAP的發(fā)生率和病死率等方面均具有明顯差別（P<0.05），具體數(shù)據(jù)見(jiàn)下表1

表1 兩組病人在VAP等方面相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比

組別 n 輔助通氣時(shí)間（d） 人工氣道保留時(shí)間（d） 痰痂形成數(shù) VAP發(fā)生率 VAP病死率

治療組 34 19±6.5 23±4.7 21 33（38.3%） 12（13.9%）

觀察組 52 14±5.3 17±6.2 8 16（17.02%） 5（5.3%）

P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

3.1 一次性密閉式恒溫濕化管路系統(tǒng) 機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的幾率高達(dá)9%～27%，而ICU中約90%的院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生于機(jī)械通氣的患者，重復(fù)使用的呼吸機(jī)管路無(wú)法徹底避免在更換管路時(shí)造成的污染。使用一次性管路系統(tǒng)在避免交叉感染的同時(shí)，其恒溫恒濕系統(tǒng)可保持吸入氣體溫度在37℃，相對(duì)濕度保持在100%，避免對(duì)氣道的物理刺激，同時(shí)呼氣管內(nèi)的加熱絲可保持呼氣溫度，防止冷凝水的產(chǎn)生，避免了冷凝水造成的逆行感染，減輕了護(hù)理人員的工作量[4]。

3.2 機(jī)械振動(dòng)排痰 國(guó)內(nèi)多篇文獻(xiàn)報(bào)道表面，對(duì)ICU中肺部感染的病人使用機(jī)械振動(dòng)排痰，其排痰效果明顯優(yōu)于人工叩擊排痰，并能降低患者VAP的發(fā)生率[5]。其主要優(yōu)點(diǎn)為：⑴振動(dòng)力度大，穿透力強(qiáng)，尤其對(duì)深部肺組織內(nèi)的痰液效果更好；⑵定向力好，將痰液振動(dòng)松弛、液化后可以水平推力定向擠退向肺主支氣管方；⑶病人耐受性好，適用于體質(zhì)瘦弱的病人。

3.3密閉式吸痰 密閉式吸痰相較傳統(tǒng)吸痰，最大的優(yōu)點(diǎn)為操作時(shí)不必?cái)嚅_(kāi)呼吸機(jī)，保持了患者血氧濃度的穩(wěn)定性[6]，同時(shí)密閉式吸痰杜絕了交叉感染的發(fā)生，且操作簡(jiǎn)單，易于掌握。

3.4 雙人口腔護(hù)理 主要應(yīng)用于經(jīng)口插管的患者，雙人配合進(jìn)行口腔護(hù)理較一人護(hù)理可顯著提高口腔內(nèi)黏液、分泌物的清理效果，降低口腔內(nèi)定植致病菌的濃度，減少VAP發(fā)生的幾率[7]。

3.5 集束化鼻飼管理 為保證病人的營(yíng)養(yǎng)供給一般需要給病人放置鼻胃管，但如鼻胃管護(hù)理不到位極易引發(fā)返流、誤吸等成為VAP的高危因素。集束化護(hù)理可以最大程度上減少返流和誤吸的幾率，具體的操作要點(diǎn)有：患者左側(cè)臥位，床頭升高40°左右，先吸痰，并回抽胃內(nèi)容物，如胃內(nèi)容物超過(guò)200ml或腹脹、腸蠕動(dòng)減低時(shí)暫停鼻飼，鼻飼物恒溫保持在39°左右緩慢推入。

VAP是機(jī)械通氣的嚴(yán)重且常見(jiàn)的并發(fā)癥，通過(guò)本次研究可以發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)、綜合性護(hù)理，可以明顯降低VAP的發(fā)生率和病死率，減少患者的機(jī)械輔助通氣時(shí)間，值得臨床推廣。

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