早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的呼吸支持方法及研究進(jìn)展

胡堅(jiān)

摘要：新生兒呼吸窘迫綜合征又稱新生兒肺透明膜病，是指新生兒在出生后不久所產(chǎn)生的呼吸衰竭或者進(jìn)行性呼吸困難等癥狀。該疾病常見于早產(chǎn)兒中，胎齡越小，發(fā)病率越高；早產(chǎn)兒體重越輕，病死率越高。近年來的大部分研究表明，于產(chǎn)房內(nèi)開始給予持續(xù)氣道正壓通氣可有效預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，使用持續(xù)氣道正壓通氣對有自由呼吸的早產(chǎn)兒的預(yù)防效果優(yōu)于氣管插管。2013年，歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南指出，對患有呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒，在其出生后應(yīng)立即采用麥科偉呼吸機(jī)進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣治療，將呼氣末正壓設(shè)置為6cmH2O；對于確診為呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒，最理想的處理方式是應(yīng)用早期解救式PS以及持續(xù)氣道正壓通氣。對于不能忍受持續(xù)氣道正壓通氣的早產(chǎn)兒，應(yīng)將通氣模式更換為無創(chuàng)正壓通氣，這樣就可減少拔管失敗的情況發(fā)生。目前，縮短機(jī)械通氣的時(shí)間并提高無創(chuàng)通氣成功率的方法多種多樣。

由于新生兒肺表面缺乏活性物質(zhì)和非結(jié)構(gòu)不成熟，導(dǎo)致肺泡進(jìn)行性萎陷，從而產(chǎn)生呼吸窘迫綜合征的發(fā)生[1-2]。其臨床表現(xiàn)為新生兒在出生6～12小時(shí)內(nèi)發(fā)生呼吸困難，且逐漸加重，還伴有呻吟，呼吸不規(guī)則，臉色因缺氧而變成青灰或者灰白色，嚴(yán)重者還會發(fā)生呼吸衰竭，對患兒的生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，胎齡越小，新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征的概率越高：胎齡為30～31周的發(fā)病率為57%，胎齡為28～29周的發(fā)病率為76%，胎齡為26～27周的發(fā)病率為88%，胎齡為24～25周的發(fā)病率為92%[3]。臨床上常采用血液生化檢查和X線表現(xiàn)對早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征進(jìn)行檢查。2013年版新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南不再對PS的應(yīng)用胎齡范圍進(jìn)行規(guī)定，而是加強(qiáng)了對無創(chuàng)呼吸在對早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療中的支持。

1.PS的應(yīng)用

PS即肺表面活性物質(zhì)，臨床上對呼吸窘迫綜合征患兒應(yīng)用PS時(shí)，大部分會采用氣管插管內(nèi)給入法，與PS后繼續(xù)機(jī)械通氣比較，運(yùn)用INSURE技術(shù)可降低機(jī)械通氣的使用率，降低支氣管肺發(fā)育不良的幾率[4-5]。為防止在應(yīng)用PS時(shí)相關(guān)的氣管插管或者呼吸機(jī)對肺造成損傷，已創(chuàng)造出一些新型的PS給藥方法，如霧化吸入PS，采用較細(xì)的氣管插管使新生兒自主吸入PS等，但這些方法均未得到廣泛應(yīng)用。

2.無創(chuàng)呼吸支持

2.1持續(xù)氣道正壓通氣

應(yīng)用PS雖然能有效預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，但是氣管插管也具有一定的危險(xiǎn)性，近年來，醫(yī)學(xué)研究者發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用麥科偉呼吸機(jī)做持續(xù)氣道正壓通氣，并選擇性地結(jié)合PS比單獨(dú)使用PS的預(yù)防效果更好，在降低插管率的同時(shí)，也降低了慢性肺部疾病的發(fā)生率和死亡率[6]。多項(xiàng)研究表明，對出生后可自主呼吸的早產(chǎn)兒，于其產(chǎn)房內(nèi)應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣的預(yù)防效果優(yōu)于氣管插管。美國兒科學(xué)會在2014年提出，強(qiáng)烈推薦出生后的新生兒立即接受持續(xù)氣道正壓通氣并選擇性地結(jié)合PS作為早期應(yīng)用PS的另一種方法或者經(jīng)典預(yù)防方法[7]。

2.2無創(chuàng)正壓通氣

不經(jīng)氣管切開或者氣管插管等人工氣道進(jìn)行的通氣，患兒通過鼻面罩與呼吸機(jī)相連，由呼吸機(jī)提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式稱為無創(chuàng)正壓通氣[8]。與持續(xù)氣道正壓通氣相比，無創(chuàng)正壓通氣可降低患兒的再插管率，可不能明確對胃腸道穿孔的發(fā)生情況進(jìn)行評價(jià)。有研究以200例胎齡為26～33周的早產(chǎn)兒作為研究對象，在生產(chǎn)后24至72小時(shí)內(nèi)，接受無創(chuàng)正壓通氣的患兒其拔管成功明顯高于接受持續(xù)氣道正壓通氣的患兒，但兩組患兒的腸胃道的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。因此，新生兒呼吸窘迫綜合征指南中并未明確推薦無創(chuàng)正壓通氣，僅提出該方法可減少拔管失敗的發(fā)生情況，但長期預(yù)后效果并不理想[9-10]。

2.3高流量鼻導(dǎo)管吸氧

采用呈椎狀的細(xì)小鼻導(dǎo)管為患兒提供流量超過1L/min的濃度氧或者氧氣的方法稱為高流量鼻導(dǎo)管吸氧[11]。與傳統(tǒng)的相比，在該方法的基礎(chǔ)上加溫加濕可減輕患兒鼻粘膜的損傷程度。當(dāng)所提供的氧氣流量超過2L/min時(shí)，可以產(chǎn)生不恒定的呼氣末正壓。對于體重未超過1kg的嬰兒，一般將流量設(shè)置為2～4L/min，而體重超過1kg的嬰兒，則設(shè)置為4～6L/min，但是其與持續(xù)氣道正壓通氣之間的仍然需要大量的對比實(shí)驗(yàn)來證明，因此，尚未對高流量鼻導(dǎo)管吸氧進(jìn)行推薦[12]。

3.機(jī)械通氣

機(jī)械通氣是利用機(jī)械裝置來代替、控制，甚至改變患兒自主呼吸運(yùn)動的一種通氣方式，以維持氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機(jī)體缺氧和二氧化碳蓄積，使機(jī)體由基礎(chǔ)疾病所致的呼吸衰竭得到好轉(zhuǎn)，為治療基礎(chǔ)疾病提供依據(jù)[13-14]。無論是何種方式的機(jī)械通氣，均會對肺部造成損傷，短期內(nèi)會產(chǎn)生氣漏、氣胸或者肺間質(zhì)氣腫，遠(yuǎn)期則會影響B(tài)PD。所以，要盡量縮短機(jī)械通氣的時(shí)間[15]。但是，對于無創(chuàng)通氣失敗和生產(chǎn)后無自主呼吸系統(tǒng)的嬰兒，仍然需要進(jìn)行機(jī)械通氣。

目前，機(jī)械通氣的模式主要以高頻振蕩通氣為主，指南中提出該模式作為解救措施可能有效，但是由于其會導(dǎo)致腦室內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，沒有充分的證據(jù)證明其可成為解救措施，因此，并未對其進(jìn)行推薦。在呼吸周期中使肺泡保持處于開放狀態(tài)，從而使非容量達(dá)到理想值是機(jī)械通氣的目的[16]。但是，如果過度通氣，就有可能使患兒產(chǎn)生低碳酸血癥，從而增加腦室旁白質(zhì)軟化和雙頂徑的風(fēng)險(xiǎn)。所以，在達(dá)到滿意的血?dú)夥治龊徒⒘俗灾骱粑?，?yīng)盡快將呼吸機(jī)撤離?？s短機(jī)械通氣時(shí)間的方法主要有以下幾種：（1）嬰兒接受咖啡因治療可有效降低BPD，尤其是在生產(chǎn)后3天內(nèi)開始治療，效果更為顯著?？Х纫虻陌胨テ谳^長，且使用該藥物嬰兒所產(chǎn)生的不良反應(yīng)較小，在對患兒進(jìn)行撤機(jī)前先進(jìn)行咖啡因治療就可提早拔管，縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，減少BPD的發(fā)生[17]。（2）允許性高碳酸血癥有助于拔管的提前，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，使患兒的生存率發(fā)生改變。（3）對患兒采用地塞米松可減少BPD的發(fā)生，但是使用該藥物會存在腦癱的風(fēng)險(xiǎn)，因此，需要謹(jǐn)慎控制藥物劑量。

4結(jié)語

由此可見，對于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的治療策略應(yīng)該以使用麥科偉呼吸機(jī)進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣為主，盡量避免機(jī)械通氣。另外，為提高新生兒呼吸窘迫綜合征的預(yù)后效果，還要給予良好的支持性治療，如維持正常的體溫、良好的營養(yǎng)支持等。

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