艾滋病合并肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)及其流行病學(xué)研究分析（附28例報(bào)告）

林煥興等

摘要：目的 ： 探討艾滋?。ˋIDS）合并肺結(jié)核（PTB）的肺部影像學(xué)表現(xiàn)及其流行病學(xué)研究。材料與方法 ： 回顧性分析28例艾滋病合并肺結(jié)核的肺部影像學(xué)表現(xiàn)，28例均行DR胸片檢查，其中12例行CT檢查。結(jié)果：流行病學(xué)研究顯示AIDS合并PTB的80%以上為年青人，男性占64%，16～35歲年齡段占絕大多數(shù)，流動(dòng)人口約占83%，有抽煙及吸毒嗜好者占93%，其他約占7%。28例艾滋病合并肺結(jié)核患者中浸潤(rùn)型肺結(jié)核伴胸腔積液16例，血行播散型肺結(jié)核8例，慢性纖維空洞型肺結(jié)核5例，病變大多為大片狀、斑片狀或小片狀密度增高影，邊緣模糊，密度不均，其中可有空洞、小結(jié)節(jié)、肺門或/和縱隔淋巴結(jié)腫大等混雜存在，往往雙肺多葉、段不同程度受累，病灶多呈融合趨勢(shì)。結(jié)論： 艾滋病合并感染肺結(jié)核后，多種性質(zhì)的病灶共存，雙肺多葉、段分布，呈多形態(tài)表現(xiàn)，但確診有賴于HIV血清抗體試驗(yàn)及痰的細(xì)菌學(xué)檢查。

關(guān)鍵詞 ：艾滋病，肺結(jié)核，影像學(xué)，流行病學(xué)

目前結(jié)核?。≒TB）在全球仍然廣泛流行，疫情形勢(shì)仍然十分嚴(yán)峻。而艾滋?。ˋIDS）最常見(jiàn)的機(jī)遇性感染之一是肺結(jié)核，兩者相互影響，互為因果。因此艾滋病合并肺結(jié)核的患者也不在少數(shù)，近幾年來(lái)均以3—8%的速度遞增〔1〕。艾滋病患者晚期存在嚴(yán)重的免疫缺陷，容易并發(fā)各種機(jī)遇性感染而危及生命，有相當(dāng)一部分同時(shí)感染了分支桿菌（MTB），MTB感染不僅是HIV陽(yáng)性者或AIDS患者最常見(jiàn)的機(jī)遇性感染，而且已經(jīng)成為其首位死因，占AIDS病死率的18%。AIDS合并PTB的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，有時(shí)與普通PTB難以鑒別，常造成診斷困難。其流行病學(xué)研究顯示AIDS合并PTB的80%以上為年青人，男性占64%，16—35歲年齡段占絕大多數(shù)，流動(dòng)人口約占83%，有抽煙及吸毒嗜好占93%，其他約占7%。筆者回顧性分析28例AIDS合并PTB的影像學(xué)資料，旨在提高對(duì)本病影像學(xué)的認(rèn)識(shí)，同時(shí)對(duì)其流行病學(xué)的研究分析，對(duì)本病發(fā)生機(jī)理、感染機(jī)制及易感人群有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)提高，掌握其流行規(guī)律及流行特點(diǎn)為遏制其蔓延，防治該疾病，為下一步制定遠(yuǎn)期防治目標(biāo)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，最終達(dá)到徹底消滅該疾病的目的。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本文28例均為2009年8月～2014年6月間經(jīng)CDC確診的艾滋病患者，同時(shí)又感染肺結(jié)核在我院登記并督導(dǎo)服藥。男16例，女12例，男：女=4：3；年齡16～35歲，平均年齡29歲。既往有抽煙史21例，靜脈吸毒史8例，性亂史18例，同時(shí)有性亂史及靜脈吸毒史9例。臨床癥狀有咳嗽、咳痰、發(fā)熱及消瘦，且熱型不規(guī)則，體溫37.8～39.5℃，持續(xù)時(shí)間>1～7個(gè)月；同時(shí)胸痛18例，腹痛9例，咯血8例，呼吸困難11例，脾腫大5例，肝臟腫大3例，全身淺表淋巴結(jié)腫大21例，直徑1.6cm～3.9cm，活動(dòng)度差，質(zhì)地中等；貧血面容12例，進(jìn)行性體重下降14例。16例患者痰菌培養(yǎng)結(jié)核分支桿菌陽(yáng)性，19例經(jīng)抗結(jié)核治療有效，追蹤觀察，得病后1年內(nèi)死亡3例，2年內(nèi)死亡7例，13例目前仍在督導(dǎo)治療。

1.2 檢查方法 本組28例患者均經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清，抗-HIV抗體均呈陽(yáng)性，該血清標(biāo)本再送到深圳市CDC的HIV/AIDS中心復(fù)檢而確診，16例經(jīng)痰涂片或培養(yǎng)檢查MTB為陽(yáng)性，8例痰菌檢查陰性但經(jīng)影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)且經(jīng)過(guò)霉菌、普通菌培養(yǎng)或革蘭氏染色，排除了肺真菌及其他細(xì)菌感染；13例結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)陽(yáng)性并發(fā)淺表淋巴結(jié)腫大經(jīng)抗結(jié)核治療有效。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR均升高（38～89mm/h）；CD4+T淋巴細(xì)胞總數(shù)<500/mm3，其中<200/mm3者21例，CD4+ /CD8+≥1。所有患者均進(jìn)行了胸部數(shù)字化X線（DR）檢查，12例患者采用西門子 Plus4螺旋CT掃描，掃描參數(shù)為：層厚5mm，層間距5mm，層數(shù)25～33?；顧z病理分析，18例AIDS合并PTB的患者在CT引導(dǎo)下穿刺取材，HE染色。

2 結(jié)果

2.1 AIDS合并PTB的肺部影像學(xué)表現(xiàn)：

2.1.1 病變部位 單獨(dú)發(fā)生在右肺上葉5例，左肺上葉8例，雙肺多葉累及15例（圖1），病灶單獨(dú)發(fā)生或累及上葉的尖后段、下葉背段的9例，雙肺上葉彌漫性病灶累及2個(gè)肺段或以上者12例，右肺下葉或左肺舌葉等少見(jiàn)部位或不典型表現(xiàn)者6例。

2.1.2 空洞改變 6例在肺實(shí)變影內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則透亮影，壁薄，內(nèi)壁欠規(guī)則，內(nèi)無(wú)液平（圖1）。

2.1.3 粟粒樣病變 8例雙肺可見(jiàn)大小、密度和分布較為一致的粟粒樣病灶（圖2），其中3例伴有肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為片狀致密影。

2.1.4 肺實(shí)變 15例表現(xiàn)為較為致密的大片狀或斑片狀影，密度較高，邊緣不清（圖3），部分可見(jiàn)支氣管氣相，在CT圖上更明顯。9例病灶表現(xiàn)為較為淡薄的小片狀影，邊緣模糊不清，形態(tài)也欠規(guī)則（圖4）。

2.1.5 肺纖維化 6例表現(xiàn)為病灶周圍或其它部位可見(jiàn)條索狀或斑點(diǎn)狀影，邊緣較清，肺門可見(jiàn)不同程度上提，病變側(cè)橫膈升高（圖5、6）。

2.1.6 肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大 19例肺門或縱隔內(nèi)可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，大小約1.5cm～3.2cm，部分邊緣不清，或融合成團(tuán)，增強(qiáng)后可見(jiàn)不同程度的結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。

2.1.7 其它 少量或中量胸腔積液11例，單側(cè)者9例。

2.2 艾滋病合并肺結(jié)核的肺外表現(xiàn) 合并肺外結(jié)核者7例，表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)或腸系膜旁及腹膜后淋巴結(jié)的多發(fā)腫大，伴發(fā)頸部、腋窩或腹股溝淺表淋巴結(jié)結(jié)核2例，1例合并腰椎結(jié)核，腰1/2椎體呈融骨性破壞，其相應(yīng)椎間隙消失；伴發(fā)胰腺結(jié)核和脾結(jié)核各1例，表現(xiàn)為胰頸體部和脾內(nèi)局部低密度影，增強(qiáng)后未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，抗結(jié)核治療后淋巴結(jié)和胰腺及脾內(nèi)病灶明顯縮小。

3 討論

世界上有1/3的人口曾經(jīng)感染肺結(jié)核，其中9%的患者為艾滋病感染者，世界健康組織（WHO）報(bào)道，全球每年新增加8.8萬(wàn)肺結(jié)核患者，其中8.4%是由于艾滋病引起的。本文28例艾滋病合并肺結(jié)核的肺部影像學(xué)資料及流行病學(xué)研究結(jié)果分析，患者年齡以16～35歲為主，平均年齡29歲，男性多于女性，男女比例為4：3，中青年為高發(fā)人群，而且大多數(shù)為流動(dòng)人口，由于其流動(dòng)性大，所以其傳播速度快，地區(qū)分布也不平衡，尤以沿海地區(qū)較為集中。感染途徑主要是獻(xiàn)血、輸血、注射吸毒和性傳播，母嬰傳播是嬰兒感染HIV的主要途徑。

一般認(rèn)為，結(jié)核桿菌感染正常人體后，被巨噬細(xì)胞吞噬，經(jīng)CD4+淋巴細(xì)胞作用后，巨噬細(xì)胞被激活而釋放干擾素、白介素、腫瘤壞死因子等炎性介質(zhì)并包裹MTB形成結(jié)核結(jié)節(jié)，所以結(jié)核感染主要是介導(dǎo)細(xì)胞免疫，尤其是CD4+細(xì)胞在結(jié)核免疫中起主導(dǎo)作用〔2〕。而AIDS患者由于HIV大量破壞CD4+T細(xì)胞，小于200cells/u消弱和破壞T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)，由于細(xì)胞免疫缺陷，降低機(jī)體的抵抗力，使得機(jī)體對(duì)MTB殺傷力顯著降低，MTB感染機(jī)體后不僅易于在體內(nèi)大量繁殖擴(kuò)散從而累及多個(gè)系統(tǒng)或器官，而且易導(dǎo)致體內(nèi)非活動(dòng)性結(jié)核病灶復(fù)燃。另一方面，結(jié)核病對(duì)艾滋病自然史的影響，可能與MTB直接或間接刺激病毒復(fù)制有關(guān)，結(jié)核性肉芽腫內(nèi)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤壞死因子（a-TNF）也可促使HIV在T細(xì)胞內(nèi)繁殖，加速HIV感染發(fā)展為AIDS的過(guò)程，使AIDS提前發(fā)病。AIDS合并PTB的患者，其表現(xiàn)與機(jī)體的免疫狀態(tài)有關(guān)，急性和無(wú)癥狀感染期，與無(wú)免疫損害時(shí)類似，呈比較典型的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，在淋巴結(jié)腫大和艾滋病期，因細(xì)胞免疫功能明顯減退，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)大多呈不典型表現(xiàn)。另外，肺內(nèi)除了結(jié)核桿菌感染外，還可合并其他機(jī)遇性感染，如真菌性肺炎、卡氏肺孢子蟲肺炎等。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，艾滋病合并肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)沒(méi)有特異性，常常以急性發(fā)病，急性發(fā)病率是HIV陰性患者的2.5倍〔3〕。胸部X線檢查是診斷PTB的傳統(tǒng)檢查方法，本文研究的所有病例均進(jìn)行了胸部DR檢查，其中12例同時(shí)做了螺旋CT掃描。影像學(xué)表現(xiàn)上多種多樣，不同于單純PTB表現(xiàn)，特異性征象比較少。綜合本組病例的影像學(xué)特點(diǎn)，AIDS合并PTB的主要影像學(xué)表現(xiàn)如下：⑴ 病灶表現(xiàn)為多種性質(zhì)與形態(tài)，本組9例病灶呈中央密度相對(duì)較高，外周密度相對(duì)較低，邊緣模糊的滲出性病變，5例發(fā)生干酪樣病變，表現(xiàn)為大片致密陰影，密度不均，邊緣模糊，部分可見(jiàn)不規(guī)則無(wú)壁空洞。⑵ 病灶分布多葉多段，任何部位均可發(fā)生，且無(wú)固定位置，多累及2個(gè)肺野以上，呈雙肺彌漫性分布，可以雙肺上葉或雙肺上中下肺葉同時(shí)受累，而普通PTB常有特定的好發(fā)部位，各肺葉、肺段分布無(wú)明顯差異。本組病例中雙肺上下葉受累12例，雙肺上中下肺葉受累11例，左肺下葉及右肺中葉受累各3例。⑶ 病灶容易形成空洞，空洞可單發(fā)或多發(fā)以多發(fā)常見(jiàn)，本組有9例形成空洞，多為無(wú)壁空洞，其中3例經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)。⑷ 本組病例中雙肺纖維化及鈣化比較少見(jiàn)，而普通慢性PTB病例則肺部纖維化及鈣化比較常見(jiàn)。⑸ 淋巴結(jié)腫大比較常見(jiàn)，本組病例中11例有肺門淋巴結(jié)腫大，4例縱隔淋巴結(jié)腫大，2例肺門及縱隔淋巴結(jié)均腫大。⑹ 胸腔積液比普通肺結(jié)核多見(jiàn)，本組病例中單側(cè)胸腔積液11例，雙側(cè)胸腔積液3例。另外，全身淺表淋巴結(jié)結(jié)核13例，腰1/2椎體結(jié)核1例。

根據(jù)本組病例對(duì)照研究，并結(jié)合文獻(xiàn)資料，AIDS合并PTB的患者在影像學(xué)上與單純PTB有明顯不同，但其特異性也不強(qiáng)，需與其它機(jī)遇性感染如卡氏肺囊蟲肺炎、間質(zhì)性肺炎、肺真菌病等鑒別〔4、5〕。本組病例胸部CT與DR檢查表現(xiàn)特點(diǎn)大致相同，但CT比DR可以更多的了解病灶細(xì)節(jié)及肺葉、肺段的分布特點(diǎn)，還有空洞的檢出率較高，所以CT掃描是本病進(jìn)一步檢查之首選。

通過(guò)對(duì)本組AIDS合并PTB的流行病學(xué)研究分析，并結(jié)合文獻(xiàn)資料〔6～9〕，患者中大多數(shù)為年青人，該人群也是普通肺結(jié)核的好發(fā)人群，尤其是人口密度大的工廠企業(yè)、同性戀者、平時(shí)吸煙吸毒等有不良嗜好行為者，均是AIDS合并PTB的易感人群，因此，加大宣傳力度，加強(qiáng)科普教育，讓更多的人掌握有關(guān)AIDS與PTB的知識(shí)，采取積極措施進(jìn)行預(yù)防或提前干預(yù)等，都是對(duì)避免AIDS合并PTB感染行之有效的途徑與方法。而一旦感染AIDS合并PTB后，由于其免疫力低下，兩者又可相互促進(jìn)，所以預(yù)后較差。其影像學(xué)改變交互掩蓋、互相重疊，所以給AIDS合并PTB的確診帶來(lái)很大困難。因此，凡是影像學(xué)檢查懷疑本病時(shí)，必須提高警惕性，避免誤診，而對(duì)于確診為AIDS的患者胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)PTB時(shí)，則有必要再進(jìn)一步做痰結(jié)核菌檢查或組織學(xué)檢查，以便及時(shí)得到正確的診斷，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，進(jìn)一步提高生存質(zhì)量，有效的延長(zhǎng)患者生命。

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