淺談公費(fèi)醫(yī)療改革

高迪

摘 要：本文從公費(fèi)醫(yī)療的歷史沿革出發(fā)，分析了公費(fèi)醫(yī)療制度存在的問(wèn)題，如醫(yī)療特權(quán)不利于社會(huì)和諧、過(guò)度醫(yī)療和過(guò)度報(bào)銷(xiāo)造成醫(yī)療資源極大浪費(fèi)和加大政府財(cái)政負(fù)擔(dān)等，闡述了公費(fèi)醫(yī)療改革引發(fā)的社會(huì)熱點(diǎn)討論，如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)使公務(wù)員與平民醫(yī)療待遇仍不平等和高昂轉(zhuǎn)軌成本終將由普通納稅者承擔(dān)，展望了公費(fèi)醫(yī)療改革的未來(lái)。

關(guān)鍵詞：公費(fèi)醫(yī)療改革;熱點(diǎn)討論;未來(lái)展望

中圖分類(lèi)號(hào)：C913.7 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? 文章編號(hào)：1002-2589（2015）25-0093-02

南京取消公費(fèi)醫(yī)療（副廳級(jí)及其以上干部除外）的新聞可謂是一石激起千層浪，使得公眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性和政府職能改革等問(wèn)題議論紛紛。公費(fèi)醫(yī)療制度在新中國(guó)成立初期發(fā)揮了穩(wěn)定政權(quán)、調(diào)動(dòng)勞動(dòng)者生產(chǎn)積極性的巨大作用，但隨著社會(huì)進(jìn)步和各項(xiàng)改革的實(shí)施，其暴露出的浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加財(cái)政壓力、阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌等問(wèn)題說(shuō)明，公費(fèi)醫(yī)療制度早就到了退出歷史舞臺(tái)的時(shí)候，但是“副廳級(jí)及其以上干部除外”體現(xiàn)出的公費(fèi)醫(yī)療改革不徹底、公務(wù)員和普通民眾待遇不平等等問(wèn)題卻讓人疑惑，公費(fèi)醫(yī)療何時(shí)才能真正退出歷史舞臺(tái)？基于以上幾點(diǎn)，筆者將對(duì)公費(fèi)醫(yī)療這一歷史遺留問(wèn)題進(jìn)行探討。

一、公費(fèi)醫(yī)療制度的歷史沿革

公費(fèi)醫(yī)療（Free Medical Service）是指國(guó)家為保障國(guó)家工作人員而實(shí)行的、通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)按規(guī)定向享受人員提供的免費(fèi)醫(yī)療以及預(yù)防服務(wù)的一項(xiàng)社保制度。公費(fèi)醫(yī)療制度在保障國(guó)家工作人員身體健康和調(diào)動(dòng)工作人員積極性等方面盡管發(fā)揮了重要作用，但“單位保障”的局限性也日趨明顯，經(jīng)費(fèi)超支、不同單位因效益和疾病風(fēng)險(xiǎn)不同造成享受人員“苦樂(lè)不均”、單位關(guān)停并轉(zhuǎn)制帶來(lái)的報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題等等，尤其是經(jīng)費(fèi)超支帶來(lái)的財(cái)政壓力，讓政策制定者不得不開(kāi)始了公費(fèi)醫(yī)療的改革。僅以北京為例，20世紀(jì)80年代，針對(duì)現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療制度存在的弊端，公費(fèi)醫(yī)療制度改革采取試點(diǎn)與面上改革相結(jié)合的形式，在全國(guó)廣泛開(kāi)展;1994年，國(guó)務(wù)院確立在江蘇鎮(zhèn)江和江西九江進(jìn)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn);1998年12月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》發(fā)布，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合;2001年，北京市政府頒布《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)正式實(shí)施;2009年4月1日，平谷區(qū)2.16萬(wàn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員，整體納入基本醫(yī)療保險(xiǎn);2010年1月1日，西城區(qū)啟動(dòng)區(qū)屬機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療改革，全面實(shí)現(xiàn)參保人員持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算;2012年1月1日，北京市屬機(jī)關(guān)事業(yè)單位22萬(wàn)人被正式納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保;2012年2月3日，北京市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人表示，2012年市級(jí)公費(fèi)醫(yī)療人員全部納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將做好中央國(guó)家機(jī)關(guān)公費(fèi)醫(yī)療人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保準(zhǔn)備工作。截至目前，內(nèi)地31個(gè)省區(qū)市中，已有24個(gè)取消公費(fèi)醫(yī)療，全部參加醫(yī)療保險(xiǎn);還有山東、廣東、江西、江蘇、湖北、貴州、陜西等7個(gè)省份的公務(wù)員，尚未全部取消公費(fèi)醫(yī)療。

二、公費(fèi)醫(yī)療制度存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)療特權(quán)不利于社會(huì)和諧

在人們的腦海里一提到公費(fèi)醫(yī)療就會(huì)聯(lián)想到是公務(wù)員群體長(zhǎng)期擁有的特殊福利待遇，是“醫(yī)療特權(quán)”，也是一種典型的“超國(guó)民待遇”。公費(fèi)醫(yī)療制度的存在，是對(duì)原有體制下形成的社會(huì)成員既定利益的一種肯定。公務(wù)員無(wú)須像企事業(yè)單位職工那樣自己繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，卻享受著報(bào)銷(xiāo)范圍廣、報(bào)銷(xiāo)水平高的公費(fèi)醫(yī)療，由此引發(fā)“一人生病，一家人吃藥”為代表的過(guò)度醫(yī)療，更是對(duì)醫(yī)療醫(yī)院的極大浪費(fèi)。而在公務(wù)員群體內(nèi)部，普通科員和高級(jí)公務(wù)員享受的待遇也是不可相提并論，各大醫(yī)院豪華的干部保健病房，也不時(shí)刺激著普通群眾的神經(jīng)，不禁讓人懷疑，難道人命也分等級(jí)？由此引發(fā)的公平和爭(zhēng)議的討論時(shí)時(shí)見(jiàn)諸報(bào)端，在“仇富”心態(tài)之后，又引發(fā)了一股“仇官”的畸形心態(tài)，不利于社會(huì)和諧。

（二）過(guò)度醫(yī)療和過(guò)度報(bào)銷(xiāo)造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)

顧名思義，在公費(fèi)醫(yī)療制度下，享受者不用繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，卻享受著報(bào)銷(xiāo)范圍廣和報(bào)銷(xiāo)水平高的醫(yī)療服務(wù)。在過(guò)去的公費(fèi)、勞保體制下，主要存在的問(wèn)題表現(xiàn)為醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家和企業(yè)分別包攬，缺少機(jī)制去有效地制約過(guò)度消費(fèi);醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，明顯地超過(guò)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)承受能力?！耙蝗松?，全家吃藥”、“小病大看”“一人公費(fèi)醫(yī)療，多人共享”和倒賣(mài)醫(yī)保開(kāi)的藥品牟取暴利的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，極大地浪費(fèi)了醫(yī)療資源，降低了醫(yī)療資源的有效利用率。尤其是各大公立醫(yī)院的豪華甚至奢華干部保健病房，更是對(duì)社會(huì)資源的巨大浪費(fèi)，還助長(zhǎng)了奢靡之風(fēng)。

（三）加大政府財(cái)政負(fù)擔(dān)

中科院2007年的一份調(diào)查報(bào)告的數(shù)字稱(chēng)，我國(guó)政府投入的醫(yī)療費(fèi)用中，其中有80%是為850萬(wàn)以黨政干部為主的群體服務(wù)，并且全國(guó)黨政部門(mén)有200萬(wàn)名各級(jí)干部長(zhǎng)期請(qǐng)病假，其中有40萬(wàn)名干部長(zhǎng)期占據(jù)干部病房、干部招待所、度假村等，一年開(kāi)支數(shù)百億元。政府有關(guān)部門(mén)人士所說(shuō)，公費(fèi)醫(yī)療徹底取消并入醫(yī)保，是財(cái)政壓力逼出來(lái)的。一組公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，2009年，北京市人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為4 179.87元，平均個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為26.2%，而2010年北京市公費(fèi)醫(yī)療實(shí)際支出26.2億元，比2009年增長(zhǎng)6.27%，以北京市享受公費(fèi)醫(yī)療的22萬(wàn)人數(shù)來(lái)計(jì)算，人均醫(yī)療費(fèi)用超1.1萬(wàn)元。僅從這組數(shù)據(jù)就能看出，公費(fèi)醫(yī)療帶來(lái)的浪費(fèi)到了何種地步及其對(duì)政府財(cái)政的壓力。所以各地公費(fèi)醫(yī)療改革首要目標(biāo)都是控制醫(yī)療費(fèi)用、減少財(cái)政浪費(fèi)和緩解過(guò)重的財(cái)政負(fù)擔(dān)。

（四）阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌

在公費(fèi)醫(yī)療制度下，我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)“雙軌制”的制度，即企業(yè)職工實(shí)行由企業(yè)和職工本人按一定標(biāo)準(zhǔn)繳納的“繳費(fèi)型“制度，而機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員則由國(guó)家財(cái)政統(tǒng)一繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，相當(dāng)于“吃皇糧”，二者實(shí)際享受的醫(yī)療服務(wù)待遇存在巨大差距，造成勞動(dòng)者間的不平等和享受權(quán)利的不公平。此外，公費(fèi)醫(yī)療不并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，造成管理難度和管理成本的增加，監(jiān)督上漏洞百出，也不利于控制公費(fèi)醫(yī)療的財(cái)政支出。

三、目前公費(fèi)醫(yī)療改革引發(fā)的討論熱點(diǎn)

（一）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)使公務(wù)員與平民醫(yī)療待遇仍不平等

公費(fèi)醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)并軌后，根據(jù)國(guó)家和各省相關(guān)規(guī)定，各參保單位可在參加職工醫(yī)保外，另行建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大概有以下一些內(nèi)容：一是由財(cái)政出資設(shè)立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金，二是由本級(jí)醫(yī)保中心開(kāi)設(shè)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支出戶(hù)，三是對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上部分，以及全年自付超過(guò)一定數(shù)額部分，進(jìn)行“二次報(bào)銷(xiāo)”。由此不難看出，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)仍讓公職人員擁有一般性醫(yī)療保險(xiǎn)以外的福利，享受“超國(guó)民待遇”。公費(fèi)醫(yī)療本是權(quán)力系統(tǒng)內(nèi)部成員的福利優(yōu)惠待遇，因而對(duì)此改革往往困難重重，利益的調(diào)整會(huì)帶來(lái)多方的爭(zhēng)議和抵觸。然而，深入推進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療改革，在三年改革過(guò)程中，甚少傳出與改革震蕩相伴的博弈之聲。這到底是改革力度的印證，還是如民眾所擔(dān)心的，改革并未觸及公職人員醫(yī)療利益的核心，形式上的并軌無(wú)礙于醫(yī)療福利優(yōu)越性的延續(xù)？

（二）高昂轉(zhuǎn)軌成本終將由普通納稅者承擔(dān)

以北京為例，據(jù)推算，北京市的公費(fèi)醫(yī)療改革，政府至少要拿出2億元以上，為這項(xiàng)涉及市屬公務(wù)員、事業(yè)單位、公立醫(yī)院、高校教職22萬(wàn)人的改革埋單。以此比例估算，全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療改革的增加支出大約50億元左右。換來(lái)的是，2012年以后包括北京在內(nèi)的24個(gè)省市，再不用擔(dān)心公費(fèi)醫(yī)療這個(gè)無(wú)底洞，政府的責(zé)任將僅限于繳納參保人員工資總數(shù)的10%到醫(yī)保統(tǒng)籌基金，如報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用不夠，原則上不再增加，由醫(yī)保基金支付。公費(fèi)醫(yī)療改革初期需要政府支出額外的轉(zhuǎn)軌成本。以北京平谷區(qū)為例，涉及公費(fèi)醫(yī)改的有2.16萬(wàn)人，并軌醫(yī)保當(dāng)年增加支出2 200萬(wàn)元，如果以改革的人均成本推算，北京市市級(jí)公費(fèi)醫(yī)療改革涉及22萬(wàn)人，支出可能增加2億元，約為2010年公費(fèi)醫(yī)療實(shí)際支出26.2億的8%。以此比例乘以北大政府管理學(xué)院教授顧昕估算的五六百億的公費(fèi)醫(yī)療開(kāi)支規(guī)模，全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療改革的增加支出大約50億元。公務(wù)員取消公費(fèi)醫(yī)療并入醫(yī)療保險(xiǎn)，使中國(guó)的保險(xiǎn)制度走向一體化，意義重大。

（三）改革不徹底引人擔(dān)憂(yōu)

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可謂是公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的“尾巴”，讓實(shí)質(zhì)上的不公平在形式公平的外衣下繼續(xù)變相存在。南京公費(fèi)醫(yī)療改革對(duì)象除去了副廳級(jí)以上的公務(wù)員，未在公務(wù)員系統(tǒng)中引起應(yīng)有的波瀾，從1998年到2013年，經(jīng)過(guò)了15年，公費(fèi)醫(yī)療改革的公平性依然為民眾所詬病，這些都是改革不徹底惹的禍。實(shí)際上，在很多權(quán)力系統(tǒng)的福利制度改革上，受縛于利益群體施壓而陷入泥潭的情形并不少見(jiàn)，即使勉強(qiáng)有所推進(jìn)，也多半是在妥協(xié)下?lián)Q一個(gè)形式，改革的真正作用被大大削弱。以公車(chē)改革為例，目前最具可行性的方案，是以補(bǔ)貼方式，促進(jìn)公車(chē)數(shù)量的減少。福利改革所針對(duì)的權(quán)力主體的超國(guó)民待遇、特殊福利，并沒(méi)有因?yàn)橹贫茸兓?，反以另一種形態(tài)得到了延續(xù)，而改革內(nèi)核的公平價(jià)值更是無(wú)從觸及。即便如此，當(dāng)下的公車(chē)改革仍處于僵局。相對(duì)而言，本輪醫(yī)療改革的情況稍顯樂(lè)觀，但它有沒(méi)有從根本上與國(guó)民福利的公平目標(biāo)一致，仍然是一個(gè)值得思考的問(wèn)題。

四、公費(fèi)醫(yī)療改革的未來(lái)展望

徹底取消并入醫(yī)保是公費(fèi)醫(yī)療改革的必然方向，現(xiàn)在大多采取的辦法是公職人員可以享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但是仔細(xì)揣摩又是禁不起推敲的。但由于公職人員本身是“雙軌制”的既得利益群體，改革不可避免會(huì)帶來(lái)很大的阻力，所以有專(zhuān)家表示，“公費(fèi)醫(yī)療改革不是要降低誰(shuí)的待遇水平，而是為了給職工提供更加充分的醫(yī)療保障，這是醫(yī)保改革過(guò)程中應(yīng)該堅(jiān)持的原則。”如果這樣公務(wù)員不會(huì)成為改革的阻力而是推進(jìn)力。由此說(shuō)來(lái)，公費(fèi)醫(yī)療改革是一項(xiàng)漸進(jìn)式改革，在改革初期出現(xiàn)待遇不均等、轉(zhuǎn)軌成本高昂等問(wèn)題是可以諒解的，改革要看到并軌在制度層面的進(jìn)步：第一，保證了制度公平，打破了以往制度分割;第二，便于機(jī)關(guān)和企業(yè)之間的人員流動(dòng);第三，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)更有利于風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，因?yàn)樯鐣?huì)保險(xiǎn)的基本概念就是互助共濟(jì)，人越多，基金越雄厚，越能分擔(dān)額風(fēng)險(xiǎn);第四，經(jīng)辦管理更容易，現(xiàn)在醫(yī)院的醫(yī)生開(kāi)處方時(shí)要考慮患者是什么保險(xiǎn)，很麻煩，制度并軌后會(huì)簡(jiǎn)單許多。還有不少人認(rèn)為，公費(fèi)醫(yī)療并入社會(huì)保險(xiǎn)，對(duì)于減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)有重要作用。不過(guò)，也應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，目前所取得的成效僅是我國(guó)“雙軌制”并軌過(guò)程中的一小步，未來(lái)還有許多問(wèn)題需要解決。

可以這樣說(shuō)，取消公費(fèi)醫(yī)療、并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是建設(shè)公平正義的社會(huì)體系過(guò)程中的一個(gè)里程碑，是取締特權(quán)福利的開(kāi)始，筆者相信，隨著社會(huì)的發(fā)展和政策的完善，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將逐漸淡出，“副廳級(jí)及其以上”取消公費(fèi)醫(yī)療也只是時(shí)間問(wèn)題，公費(fèi)醫(yī)療終將退出歷史舞臺(tái)。

參考文獻(xiàn)：

[1]程曉明.南京市公費(fèi)醫(yī)療對(duì)象對(duì)公費(fèi)醫(yī)療改革的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)，1994（3）.