健康體檢報告質量控制措施及效果評價

丁素英 李軍 趙睿 李庭 劉慶如 張玲端

[摘要] 目的 降低健康體檢報告的各種差錯，縮短體檢報告發(fā)放時間。方法 對該院2013年體檢報告發(fā)生及存在的問題進行分類、整理、分析，制定相關具體措施進行改進。結果 2014年通過對所有體檢報告各環(huán)節(jié)采取質量控制措施，體檢報告發(fā)放時間、差錯率均明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 通過采取具體質量控制措施提高了體檢報告的質量，縮短了體檢報告發(fā)放時間。

[關鍵詞] 健康體檢報告；質量控制；措施；效果評價

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2015）10（a）-0057-02

健康體檢報告是受檢者經過一系列物理、檢驗、影像等檢查后，得出的各種數據通過醫(yī)院信息化系統(tǒng)匯聚，客觀地反映受檢者目前身體狀況，最后由主檢醫(yī)生經過綜合分析、審核后生成的具有一定格式的文檔，能為相關疾病的預防、診斷、治療提供重要的依據[1]。體檢報告是體檢最重要的環(huán)節(jié)之一，是實施健康教育的最直接的手段和方法，體檢報告的質量能直接反映體檢科甚至該醫(yī)院的服務、技術、質量等綜合能力[2]，也會因體檢報告各種錯誤被投訴，因此我院體檢科為了提高體檢報告質量針對經常發(fā)生的問題進行具體分類、整理、分析，制定了四級質量控制的具體措施、流程、標準， 以降低體檢報告的差錯率，保證體檢報告的質量，對存在的問題及采取的措施進行探討，為提高體檢報告質量提供參考。

1 健康體檢報告存在問題及原因

1.1健康體檢報告延時發(fā)放

一般來說團檢體檢報告發(fā)放時間10 d，個檢體檢報告發(fā)放時間7 d，見圖1。

（1）個別體檢項目出結果不及時。①如有些檢驗標本處理需要一定時間；②因信息系統(tǒng)出現各種原因，導致檢查項目不能及時傳輸。

（2）體檢報告整理時間拖延，包括體檢報告整理各環(huán)節(jié)未在規(guī)定時間內完成。

（3）整理好的體檢報告丟失等。

1.2體檢各項結果存在各種差錯較多

（1）醫(yī)護人員責任心不強，審核不認真，導致體檢數據錄入錯誤，使各檢查數據的準確性受到質疑。如：性別與相應結果不符、器官左右不分、大小單位錯亂、部位錯檢、漏檢，描述與最后診斷不一致等。

（2）主檢醫(yī)生書寫體檢報告時過分依賴體檢軟件：①導致總檢結論漏檢、錯檢等或千篇一律，缺少個性化[3]，指導性不強。比如脂肪肝、高血脂，無論年齡大小、體重是否正常，行動是否方便都建議控制體重、加強鍛煉等等；②由于責任心不強導致陽性體征與健康指導建議不匹配，如：乳腺疾病則建議泌尿科隨診等；③由于體檢系統(tǒng)不完善，個別體檢結果不能正常傳入，一些陽性體征缺失致總檢時漏檢，使體檢者不能及時掌握身體狀況等。

（3）體檢報告張冠李戴。護理人員在最終打印整理體檢報告時由于沒有認真核對體檢者基本信息，導致體檢報告封面與內容、影像學資料張冠李戴。

（4）整理后的體檢報告不及時登記、存放呈無序狀態(tài)等。

2 體檢報告質量控制具體實施措施

2.1建立健全規(guī)章制度

體檢質量管理制度不能完全照抄照搬醫(yī)療質量管理的制度[4]，要結合本部門人員結構和工作特點，工作流程等建立完善的崗位培訓制度，崗位操作規(guī)范、體檢流程等一系列規(guī)章制度，并作為經常性考核管理的首要指標，從思想上統(tǒng)一認識，體檢報告是對整個體檢的過程的總結，是體檢質量是否得到有效控制的具體反映。

2.2建立四級質控，制定質量控制流程及措施

科室副主任全面負責質量控制，根據工作崗位職責及流程分別成立四個質控小組每小組4～5人， 一級質控小組（核對組）和四級質控小組（整理組）有護理人員組成，二級質控小組（主檢組）和三級質控小組（終審組）有各科醫(yī)生組成。最后由各小組組長進行質量控制和分析。

2.2.1一級質控 由核對組執(zhí)行，核對組組長首先核對當日體檢人數，然后由組長平均分配任務到每個人并登記。核對內容：逐一核對導引單上所有檢查項目：一般信息、檢驗、超聲、臨床、放射、血壓、及其他等。①了解每個檢驗項目的出結果時間，如果發(fā)現在規(guī)定時間內無結果需盡快聯系檢驗科，查明原因，當天問題當天解決；②詳細核對超聲各項結果內容有無錯別：性別與描述不符、診斷與描述是否一致、是否漏檢部位等，發(fā)現問題立即聯系超聲科大夫進行糾正；③CT、MRI要核對檢查結果與申請部位是否一致，核對有無遺漏、錯檢等，結果有無明顯差錯等。如發(fā)現問題及時追蹤，直至問題解決；④發(fā)現傳染病需及時按相關規(guī)定及程序進行上報；發(fā)現危急值必須當天及時通知到體檢者以便及時進一步檢查和治療；⑤核對血壓、腰圍、身高、體重的數值、單位是否準確；⑥如有下級質控整理小組返回的導引單，需重新核對后兩天內歸還，如有特殊情況及時說明情況；⑦核對無誤后的導引單在右下角簽字后交給組長并登記，以確保導引單無一遺漏；⑧核對組內成員經常組織討論、溝通、相互學習，遇到問題及時解決。

2.2.2二級質控 由主檢組執(zhí)行，接收并登記由核對組整理好的導引單。對一級質控的工作要進行再次核對無誤后，歸納匯總、全面分析并對比歷年體檢結果，最后給出科學的、客觀的、全面又突出重點的總檢報告，包括陽性體征及健康指導建議，讓受檢者對目前自身健康狀況以及干預措施一目了然。

2.2.3三級質控 由終審組執(zhí)行，由有經驗主任醫(yī)師對整份體檢報告再次進行審核。首先是審核對主檢醫(yī)生給出的結論和指導建議是否準確、規(guī)范；再者是對體檢報告的格式及是否突出重點等方面進行審核，發(fā)現問題及時修改并完善體檢報告；同時又再次對一、二級質控起到把關的作用。

2.2.4四級質控，由整理組執(zhí)行 整理組組長核對接收終審后的導引單。小組長合理分配需要整理打印的導引單并登記在《體檢報告整理登記表》相應人員名單欄內以便發(fā)現問題責任到人。組員對終審報告進行二次審核，初次審核是對一、二、三級質控再次核對，二次審核內容包括：①結論有無缺頁、多頁現象（打印機或體檢系統(tǒng)可能出現的問題）及張冠李戴等；②查找并核對影像學資料MRI、RF、MG、CT及彩超小片等影像學片子的姓名、性別、年齡、流水號等信息與體檢報告信息是否一致；③如果審核時發(fā)現有問題則需要返回相關質控小組進行重新核對修改并記錄，及時追回。所返導引單追回不得超過兩天，禁止私自修改，特殊情況需說明，并告知小組長；④報告整理完畢后注意規(guī)范登記，放對位置，專人管理，以便日后領取及查詢。如有問題及時解決；⑤團檢單位報告整理好后及時發(fā)放體檢報告，并做好登記，應注意保護受檢者隱私；⑥定期整理資料室，提高工作效率，做到整理架有標識、工作區(qū)域有界限、文件有目錄、垃圾有分類。靈活運用醒目標識，及時更新整理各類資料，以提高工作效率。

3結果

2013年共發(fā)放體檢報告39650份，2014年發(fā)放40350份，體檢報告發(fā)放時間2013年為15 d，2014年為8 d。2014年在對健康體檢報告進行四級質量控制后，體檢報告的質量與2013年進行比較，都有很大的改進及提高，體檢數據及結果差錯、主檢結論錯誤、其他差錯均低于2013年，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

4結語

重視體檢報告各環(huán)節(jié)的質量控制，減少因差錯所引起的醫(yī)療投訴，同時提高體檢客戶的滿意度[5]，增加體檢客戶的粘度，進一步提升科室及醫(yī)院的形象。

[參考文獻]

[1] 顏玉英，王瑜，鄭萬芳.體檢報告質量控制存在的問題及應對措施[J].海南醫(yī)藥，2013，24（11）：1696-1697.

[2] 郭季春，張凌云，杜強.健康體檢后的個案解讀[J].中華健康管理學雜志，2010（4）：374-375.

[3] 王振捷，魏凡，蓋小榮，等.怎樣書寫健康體檢報告的總檢報告[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011（5）：315-316.

[4] 段茗玉，陳敏生.健康體檢機構質量控制方法探討[J].疾病預防控制質量，2013，20（1）：98-100.

[5] 徐紅芳，杜于茜，陳衛(wèi)玲，等.健康體檢報告書寫缺陷的成因及對策探討[J].醫(yī)院管理論壇，2013，30（10）：62-64.

（收稿日期：2015-07-08）