頸脊椎橫斷損傷并發(fā)低溫的初步機(jī)制探討

閆立宏

【摘 ? 要】 本文首先分析了頸脊椎橫斷損傷并發(fā)低溫現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，研究了其致病機(jī)制，然后提出了糾正頸脊椎橫斷損傷并發(fā)低溫患者身體低溫的措施與途徑，旨在降低患者的死亡率，提升其生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 頸椎骨折;溫度;低溫

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R683.2 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

1 ?材料與方法

回顧性分析1995-2005年期間本院收治的47例頸椎損傷患者的臨床資料。其中26例為并發(fā)頸脊椎髓橫斷損傷（包括脊椎休克）。在這26例患者中，傷后1-3周內(nèi)有14例患者高燒，死亡1例（死亡率7.1%）。35.5攝氏度以下低燒10例（口表和肛表溫度）;死亡2例（死亡率20%）;余下6例無(wú)發(fā)熱或低燒現(xiàn)象。低溫都發(fā)生在氣溫2-20攝氏度的季節(jié)（重度低溫最低氣溫較少0攝氏度以下）并見(jiàn)于入院后1-2天內(nèi)，1例死亡，病人入院時(shí)的體溫都為29到32攝氏度（最低體溫為29攝氏度）未待完全復(fù)溫即在1到3天內(nèi)死亡，原因較為復(fù)雜，死亡前的臨床征象為神智模糊。心率8到50次每分，呼吸20到28次每分，血壓60/40mmHg，出現(xiàn)心律不齊（心電圖證實(shí)為心肌自身節(jié)律），1例心室纖維顫動(dòng)，無(wú)明顯紫紺或鼻翼煽動(dòng)，突然死亡。

臨床研究表明，人體的正常體溫37攝氏度左右，低于此現(xiàn)象者稱(chēng)為低溫，36到32為較低溫，32到25攝氏度為中低溫，25到20攝氏度為深低溫，也有以中心溫度35攝氏度以下的稱(chēng)為低溫[1]。35到32攝氏度為輕度低溫，32到25為中度低溫，25攝氏度為深低溫。中心溫度就是深部體溫，低溫不能用醫(yī)用口表或肛表測(cè)定。需要用刻度的溫度計(jì)測(cè)量，最好用溫差電議。我們用0到100攝氏度的水溫代替，測(cè)量部位為肛門(mén)內(nèi)。

2 ?體溫失調(diào)

人體溫度是由調(diào)節(jié)獲熱和失熱而形成的恒溫[2]，主要受以下2個(gè)方面的影響。（1）環(huán)境溫度刺激皮膚溫度感受器，通過(guò)脊椎反射并經(jīng)過(guò)腦而獲得的控制。（2）體內(nèi)的血液溫度刺激腦內(nèi)感受而獲得控制。由于人是高等動(dòng)物，既有不自主的自動(dòng)調(diào)節(jié)體溫的功能，又有有意識(shí)地增加或減少獲熱和失熱的本能。正常的體溫是由新陳代謝活動(dòng)產(chǎn)生，在寒冷的環(huán)境中，人類(lèi)可以有意識(shí)的增加衣物而減少失熱[3]。同時(shí)，出新陳代謝外，體溫由骨骼肌不自覺(jué)活動(dòng)產(chǎn)生，稱(chēng)為寒戰(zhàn)，它是一種特有的避免降溫的自反應(yīng)，當(dāng)中心溫度降到36.2到36.7攝氏度即開(kāi)始出現(xiàn)寒戰(zhàn)，但到30攝氏度以下則會(huì)失去寒戰(zhàn)功能。失熱主要通過(guò)全身皮膚血管的收縮和汗腺的活動(dòng)而獲控制，但極為重要的措施是有意識(shí)地調(diào)節(jié)環(huán)境。血管和汗腺的活動(dòng)由交感支配。綜上所述，體溫調(diào)節(jié)需要有完整的感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)等周?chē)椭袠腥嫔窠?jīng)才能完成尤其是完整的交感三叉神經(jīng)[4]。

頸脊椎橫斷后，體溫會(huì)出現(xiàn)失調(diào);非但通往四肢和軀干的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)均被切斷，通往全身的交感神經(jīng)也被切斷，這與交感神經(jīng)再頸脊椎中特殊解剖有關(guān)。因此，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)切斷后不但四肢癱瘓，交感神經(jīng)的支配作用也受到影響。具體表現(xiàn)為全身汗腺麻痹，皮膚血管舒張，失去體溫調(diào)節(jié)功能，即不能出汗有效的散熱;冬季皮膚血管不能有效的保溫。同時(shí)，皮膚會(huì)逐漸失去知覺(jué)，骨骼肌癱瘓，徹底失去寒戰(zhàn)產(chǎn)熱的能力。因此，這類(lèi)患者會(huì)在寒冷的環(huán)境中，體溫而無(wú)限制的下降，直至死亡。

雖然病例生理使患者失去自動(dòng)調(diào)節(jié)體溫的能力，但人類(lèi)有意識(shí)地改變環(huán)境，從而改變獲熱和失熱的能力。例如，在寒冷環(huán)境中，可以多穿衣服避風(fēng)烤火（體外保溫），飲熱水（體內(nèi)保溫）等。當(dāng)患者四肢癱瘓、行動(dòng)不便時(shí)，溫度調(diào)節(jié)工作就需要他人來(lái)完成。即使在相同的溫度環(huán)境中，患者的表現(xiàn)也是不盡相同的。從某種意義上講，低溫是人為的。在同一氣溫環(huán)境中，有的病人表現(xiàn)為低溫，有的則高溫?；颊唧w溫的決定因素不在于氣溫，而主要在于直接接觸病人體表和體內(nèi)的環(huán)境溫度。體外因素有被褥的薄厚;暴露在冷環(huán)境中的時(shí)間，病室的取暖設(shè)備等。體內(nèi)因素有：輸液輸血的溫度，速度，時(shí)間和量等。一般而言，血液冷藏保存的溫度為4攝氏度，與室溫的差距較大。如果給失去體溫調(diào)節(jié)的病人輸入溫度過(guò)低的血液，意味著給患者實(shí)行體內(nèi)降溫，這無(wú)疑會(huì)加重患者的病情。此外，病人年齡，胖瘦，體質(zhì)也可影響低溫的發(fā)生和程度[5]。

正常體溫是36到37攝氏度，體溫低于36攝氏度及發(fā)生低溫。氣溫在32攝氏度以上時(shí)人體須依賴(lài)出汗來(lái)散熱，如果病人的汗腺已經(jīng)麻痹，就不能進(jìn)行散熱。氣溫在20到32攝氏度時(shí)，失去體溫調(diào)節(jié)功能的患者均表現(xiàn)為高熱而非低熱;在氣溫18攝氏度以下，體外的因素對(duì)體溫升降的影響增大，故出現(xiàn)低溫者較多。

人非變溫動(dòng)物，不可無(wú)限制的降溫，或在低溫中冬眠體溫降到一定程度，再回升到32到30攝氏度。低溫可誘發(fā)各系統(tǒng)紊亂或嚴(yán)重生理紊亂，包括心血管、呼吸、中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng);還可以誘發(fā)肝腎功能酸堿與電解質(zhì)平衡，基礎(chǔ)代謝失調(diào)等。低溫并發(fā)癥的復(fù)雜程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于高熱。因此，患者在出現(xiàn)低溫現(xiàn)象時(shí)，需要及時(shí)搶救，否則會(huì)造成患者的生理紊亂，嚴(yán)重威脅患者的生命。

3 ?結(jié)果

防治低溫的重點(diǎn)在于復(fù)溫和人工調(diào)溫。復(fù)溫的原則和方法主要在于提高貼身環(huán)境的溫度和體內(nèi)溫度。這兩種方法都屬于物理方法。具體的做法為提高室溫、使用熱水袋法（40攝氏度左右）、電熱毯、血熱、輸液加溫法、電燈泡烤架法等。復(fù)溫后要保暖，適量的體熱要發(fā)散，其方法以增減被褥最為簡(jiǎn)單有效。二者配合可達(dá)到人工調(diào)節(jié)體溫的目的。

4 ?結(jié)論

患者在出現(xiàn)低溫時(shí)，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的生理紊亂。臨床研究表明，復(fù)溫時(shí)也會(huì)產(chǎn)生生理紊亂，如果復(fù)溫不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者的死亡。復(fù)溫過(guò)急或過(guò)高可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心排出量不足等現(xiàn)象。因此，在復(fù)溫操作中，患者的體溫應(yīng)徐徐上升，以不超過(guò)37攝氏度為宜。復(fù)溫前要掌握血、尿、生化的數(shù)據(jù)。同時(shí)還要掌握患者心血管和呼吸系統(tǒng)功能情況，要保持患者呼吸道暢通，并充分補(bǔ)給氧氣，靜滴碳酸鈉，鉀鹽等。

參考文獻(xiàn)

[1] 王清華，岳軍艷，吳清武，等.16層螺旋CT對(duì)椎體滑脫的病因?qū)W評(píng)價(jià)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2009，25（3）：386-388.

[2] 王燕.頸椎骨折伴脊髓損傷患者電解質(zhì)紊亂機(jī)制與臨床護(hù)理特點(diǎn)[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（22）：46-48.

[3] 石曉軍.無(wú)脊髓損傷的頸椎骨折臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010，02（31）：170.

[4] 任先軍，王衛(wèi)東，張峽，等.頸椎閉合性創(chuàng)傷合并椎動(dòng)脈損傷的機(jī)制及MRA診斷[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，17（6）：401-403.

[5] 楊永林，胡澤元.無(wú)脊髓損傷的頸椎骨折脫位臨床研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2010，38（3）：341-343.