經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)57例報告

羅開開 黃永光 胡海波

【摘 ? 要】 目的 ?探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)方法和注意事項(xiàng)。方法 ?對2010年5月至2013年12月經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)57例患者進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 ?57例中 49例成功實(shí)施單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，中轉(zhuǎn)為3孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)5例，中轉(zhuǎn)開腹鏡膽囊切除術(shù)2例，手術(shù)平均時間為55min，出血量平均20ml，術(shù)后未發(fā)生漏膽、大出血、切口疝等并發(fā)癥。結(jié)論 ?經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全有效，微創(chuàng)和美容效果明顯，值得在基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)臍單孔;腹腔鏡;膽囊切除術(shù)

【中圖分類號】 R575.6 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（以下簡寫為LC）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，成為膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，已在基層醫(yī)院廣泛推廣[1]。隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷發(fā)展和更新，手術(shù)入路從“四孔”發(fā)展到“單孔”我院從2010年5月至2013年12月開展了經(jīng)臍單孔LC 57例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料 ?本組57例看，女36例，男21例。18-67歲，平均41.7歲，病程4個月-7年。其中膽囊結(jié)石46例（單發(fā)結(jié)石28例， 多發(fā)結(jié)石18例），最大徑5-22mm。膽囊息肉樣病變11例。患者均有不同程度的腹痛、腹脹等腹部不適。術(shù)前進(jìn)行肝功能檢查均為正常水平，近期無腹部手術(shù)史或外傷。

1.2 ?手術(shù)方法 ?取平臥位，氣管插管靜吸復(fù)合麻醉下常規(guī)消毒鋪巾;臍孔皮膚切開1.5cm，置入安全套管（12mm），常規(guī)建立CO2人工氣腹，壓力維持在12-14mmHg。從安全套管中間通道置入腹腔鏡;鏡下探查見術(shù)區(qū)無明顯粘連、炎癥較輕有完成單孔手術(shù)可能時，改變體位頭高足低（約30度），左傾位;以荷包針自肋下穿刺進(jìn)入腹腔內(nèi)，穿過膽囊底部漿膜層后自腹腔內(nèi)戳創(chuàng)而出，收緊荷包線后，膽囊即吊至腹壁，暴露出膽囊三角區(qū);認(rèn)清膽囊管和膽總管匯合處，分別從安全套管左、右小通道中置入改良的膽囊抓鉗、電凝鉤、分離鉗、吸引管等，進(jìn)行解剖解剖Calot三角，分離出膽囊管和膽囊動脈，用改良的施夾鉗分別用夾閉（近端二枚生物夾，遠(yuǎn)端一枚鈦夾）后切斷之;通過電鉤順逆結(jié)合對膽囊自膽囊床進(jìn)行完全游離，更換5mm 30°腹腔鏡，在其引導(dǎo)下將膽囊置入標(biāo)本袋，從臍正中手術(shù)入口將標(biāo)本去除，及時送病理檢驗(yàn)。進(jìn)鏡對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行復(fù)查，觀察時候有損傷及出血，退出器械，排盡患者腹腔內(nèi)的CO2后使患者保持平臥位。全層縫合臍下孔腹膜及皮下組織，術(shù)畢。

2 ?結(jié)果

成功實(shí)施單孔LC 49例，5例因Calots三角肥厚或肝左葉較大暴露困難轉(zhuǎn)為“三孔” LC。3例因粘連出血而改為中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)，49例患者均無并發(fā)癥出現(xiàn)，手術(shù)時間47-87min，平均時間為55min，術(shù)中出血12-110ml，平均出血量20ml。術(shù)后病理結(jié)果示：慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石46例，膽固醇性息肉11例，術(shù)后無黃疸、膽漏、出血、膽管損傷、切口感染等并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后除中轉(zhuǎn)開腹的患者外均未應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后第一天即低脂半流質(zhì)飲食，術(shù)后2-5天出院，術(shù)后7天拆線，傷口愈合良好。門診隨訪至今，無臍部切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生，瘢痕不明顯，美容效果滿意。

3 ?討論

1882年，德國的Carl Langebuch施行了首例膽囊切除術(shù)，103年后（1985年），德國的 Erich Mühe施行了首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)[1]?，F(xiàn)階段普通外科手術(shù)治療已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)時代，其中腹腔鏡為代表。通過腹腔鏡手術(shù)治療，不僅可達(dá)到手術(shù)的治療效果，而且微創(chuàng)、手術(shù)切口小，對患者傷害小，患者滿意度高，患者術(shù)后康復(fù)快，提高了患者的生活質(zhì)量，更是醫(yī)學(xué)與美容的結(jié)合[2]。自從1997年，Navarra等人[3]開展單孔LC后，國內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都開始開展該手術(shù)。筆者在實(shí)踐中順利進(jìn)行多例單孔經(jīng)臍入路的腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)微創(chuàng)效果明顯，術(shù)后疤痕組織減少，明確的體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念，但是通過手術(shù)也發(fā)現(xiàn)了單孔手術(shù)操作的缺點(diǎn)。由于單孔手術(shù)操作主要在臍部，操作進(jìn)路彼此之前間隔較近，限制了操作空間，對手術(shù)的操作有一定的影響，在操作時可出現(xiàn)術(shù)野不清，從而影響病情的觀察和判斷。

3.1 ?病例選擇 ?有條件實(shí)施常規(guī)LC的患者中無近期膽囊急性炎癥發(fā)作史，膽囊無萎縮，與周圍組織粘連少、解剖結(jié)構(gòu)清晰且對美容效果有較高要求的患者。

3.2 ?手術(shù)注意事項(xiàng) ?1.對手術(shù)醫(yī)生的要求相對較高，術(shù)者需要掌握LA術(shù)式的操作以及并發(fā)癥的處理，對于多孔LA的技巧的技巧更應(yīng)數(shù)量的掌握。2.器械間的相互干擾，即由于所有操作器械及腹腔鏡均是從臍部切口進(jìn)入腹腔，各器械及腹腔鏡之間會出現(xiàn)“打架”的現(xiàn)象，所以術(shù)中要注意各器械及腹腔鏡移動的相互協(xié)調(diào)，3.術(shù)區(qū)解剖困難，由于臍部切口距術(shù)區(qū)較遠(yuǎn)，操作時產(chǎn)生角度較大，不利于膽囊管及血管的解剖分離，因此術(shù)中解剖時需要認(rèn)清解剖標(biāo)志，耐心解剖分離，不可急于求成，盡量避免因解剖引起的相關(guān)損傷并發(fā)癥的發(fā)生，4.單孔LC血管的結(jié)扎主要通過鈦夾來實(shí)現(xiàn)，但是對于膽囊動脈的結(jié)扎，3mm的鈦夾往往效果不好，阻斷效果有限[4]。本文研究中，通過5mm腹腔鏡進(jìn)行治療，10mm鈦夾通過trocar通道進(jìn)入并進(jìn)行相應(yīng)的操作，可達(dá)到預(yù)期的阻斷效果，而且對于手術(shù)標(biāo)本可順利的取得并取出。5.在碰到膽囊位置變異、左肝葉增大變異、尤其是術(shù)區(qū)出血等異常情況時，可采取腹壁懸吊縫線等輔助顯露方式[5]。6.在腹腔鏡手術(shù)時，過多的注重微創(chuàng)的手術(shù)效果，往往會對手術(shù)帶來較高的風(fēng)險，在單孔操作不能順利完成時，應(yīng)及時進(jìn)行三孔腹腔鏡的手術(shù)操作，在這其中，手術(shù)失敗的主要原因?yàn)槭中g(shù)時間的延長以及手術(shù)誤傷。

適宜病例的選擇和熟練的手術(shù)操作是臍單孔LC手術(shù)順利、安全進(jìn)行必不可少的學(xué)習(xí)曲線和先決條件。但隨常規(guī)LC廣泛開展和手術(shù)器械的更新，經(jīng)臍單孔LC也會逐漸在基層醫(yī)院推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Litynski G.Highlights in the history of laparoscopy[J]. Frankfurt，Germany： Barbara Bernert Verlag，1996：165-168.

[2] 梁平，黃小兵，左國華，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中華消化外科雜志，2010，9（4）：290-291.

[3] Navarra G PE，Occhionorelli S，et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].The British journal of surgery，1997，84：695.

[4] 劉靜，陳達(dá)豐，陳文有，等.常規(guī)腹腔鏡器械經(jīng)臍單孔膽囊切除16例[J].世界華人消化雜志，2010，18（25）：2712-2714.

[5] 鄭向欣，管小青，吳驥，等.懸吊輔助法腹腔鏡闌尾切除術(shù)42例[J].世界華人消化雜志，2013，21（12）：1136-1139.