護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)心內(nèi)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的影響

陳瑞琴，林李艷，何麗影

（廣東省湛江市赤坎區(qū)中醫(yī)院，廣東湛江 524000）

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)心內(nèi)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的影響

陳瑞琴，林李艷，何麗影

（廣東省湛江市赤坎區(qū)中醫(yī)院，廣東湛江 524000）

目的：探討護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在心內(nèi)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果。方法：選擇2013年1月1日至2014年12月31日在我院心內(nèi)病區(qū)住院的患者1 080例作為研究對(duì)象，分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各540例，對(duì)照組采取傳統(tǒng)的護(hù)理管理模式，試驗(yàn)組采取護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式：通過科內(nèi)建立三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)控前移；采用PDCA循環(huán)分析法總結(jié)反思、優(yōu)化流程、降低風(fēng)險(xiǎn)；建立非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度，采用FMEA和RCA進(jìn)行根本原因分析，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；加強(qiáng)護(hù)士能力和素質(zhì)的培訓(xùn)，提高護(hù)理質(zhì)量水平。統(tǒng)計(jì)2種不同模式下患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的變化。結(jié)果：實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式后，降低了不良事件例數(shù)和護(hù)理投訴率，提高了護(hù)理滿意度，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在心內(nèi)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理中取得了較好的應(yīng)用效果。

風(fēng)險(xiǎn)管理；心內(nèi)病區(qū)；護(hù)理管理；質(zhì)量指標(biāo)

心內(nèi)病區(qū)由于老年患者人多、病情變化快、開展介入手術(shù)多、使用高危藥物普遍等特點(diǎn)，成為醫(yī)院內(nèi)發(fā)生各類安全事件的高?？剖?。為了減少護(hù)理工作中不良事件的發(fā)生，獲得更好的護(hù)理質(zhì)量，自2014年1月起，我科對(duì)病區(qū)管理實(shí)施了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指在護(hù)理過程中，對(duì)患者、家屬及工作人員可能產(chǎn)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估及采取正確合適處置的過程［1］。經(jīng)過1年多的探索和運(yùn)行取得良好效果，護(hù)理質(zhì)量大幅度提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月1日至2014年12月31日在我院心內(nèi)病區(qū)住院的患者1 080例作為研究對(duì)象，男758例，女322例，年齡32～91歲，平均年齡（72.68±2.33）歲。采用等組試驗(yàn)法設(shè)計(jì)，選擇2013年1月1日至2013年12月31日住院患者540例設(shè)為對(duì)照組，2014年1月1日至2014年12月31日同病區(qū)患者540例設(shè)為試驗(yàn)組，2組年齡、性別、病種、病情比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。共涉及護(hù)理人員9人，均為女性，年齡20～41歲，30歲以上3人，30歲以下6人；大專以上學(xué)歷7人，中專學(xué)歷2人；中級(jí)職稱1人，初級(jí)職稱3人，初級(jí)以下職稱5人。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的護(hù)理管理模式，根據(jù)2000年版《護(hù)理工作管理規(guī)范》制定的護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行事后質(zhì)控，是一種發(fā)現(xiàn)問題解決問題的被動(dòng)質(zhì)量管理模式。

1.2.2 試驗(yàn)組 采用了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式。按照2010年修訂的廣東省護(hù)理管理組織制定的《護(hù)理管理工作規(guī)范（第4版）》［2］中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的要求，改革了的管理模式。

1.2.2.1 建立三級(jí)質(zhì)控網(wǎng) 根據(jù)我病區(qū)老年患者多、病情驟變搶救多、高危藥物使用多、介入治療多，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)大。分析我病區(qū)護(hù)理人員構(gòu)成比，年輕護(hù)士超過半數(shù)，中、低職稱占絕大多數(shù)，潛在著技術(shù)不成熟、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱、溝通能力差等危險(xiǎn)因素。在科內(nèi)建立三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)，以護(hù)士長—護(hù)理組長—責(zé)任護(hù)士為框架的三級(jí)質(zhì)量控制小組，以一級(jí)責(zé)任護(hù)士自控、二級(jí)護(hù)理組長督導(dǎo)、三級(jí)護(hù)士長監(jiān)控的質(zhì)量管理模式取代了傳統(tǒng)模式的質(zhì)控專職人員，使人人參與質(zhì)量管理。護(hù)士長為第一質(zhì)量管理責(zé)任人，建立培訓(xùn)項(xiàng)目，組織護(hù)士自我評(píng)價(jià)和考核，監(jiān)控系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)；護(hù)理組長通過“查房”對(duì)責(zé)任護(hù)士實(shí)施指導(dǎo)、監(jiān)督和質(zhì)控，對(duì)高危因素、高?；颊摺⒏呶＜夹g(shù)密切監(jiān)控；責(zé)任護(hù)士“落實(shí)即質(zhì)控”，保證一次做對(duì)即自控。

1.2.2.2 采用PDCA循環(huán)改進(jìn)和優(yōu)化服務(wù)流程遵循科學(xué)程序，在質(zhì)量管理上采取PDCA循環(huán)即按照計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段，在不斷的循環(huán)中體現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。如制定高危藥物使用指引，在應(yīng)用中床邊雙人核對(duì)環(huán)節(jié)有漏洞，未使用2種以上的身份核對(duì)方法，其一讓患者親自說出名字護(hù)士再復(fù)核，其二核對(duì)患者的腕帶標(biāo)識(shí)，潛在高危藥物使用安全隱患，在檢查階段給予修正。科內(nèi)制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控指標(biāo)如藥物使用錯(cuò)誤、藥物外滲、輸血反應(yīng)、管道意外脫出、壓瘡、患者跌倒、抽血錯(cuò)誤等項(xiàng)目，實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)冠脈介入治療后易并發(fā)對(duì)比劑腎病，于是在風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案中將介入并發(fā)癥列入監(jiān)控項(xiàng)目，使方案更完整。

1.2.2.3 建立非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度采用FMEA和RCA進(jìn)行根本原因分析，從同行所犯錯(cuò)誤中反思、學(xué)習(xí)和分析經(jīng)驗(yàn)，重新設(shè)計(jì)流程，預(yù)防同類事件發(fā)生。不良事件發(fā)生原因的前6位分別是違規(guī)操作、查對(duì)不嚴(yán)、評(píng)估不足、與設(shè)施設(shè)備有關(guān)、患者自身因素［3］?？苾?nèi)建立非處罰性不良事件呈報(bào)制度，對(duì)發(fā)生的不良事件通過醫(yī)院信息網(wǎng)頁交流風(fēng)險(xiǎn)信息并進(jìn)行綜合分析，找出問題所在，并匯總當(dāng)月發(fā)生不良事件案例的條目、頻次、排序及分布特點(diǎn)，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)加以改善，并作為下月科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)內(nèi)容。

1.2.2.4 重視專業(yè)技術(shù)能力的訓(xùn)練 根據(jù)護(hù)士的不同職級(jí)、崗位、職責(zé)和權(quán)限不同，制定N0、N1、N2、N3不同等級(jí)護(hù)士的核心能力培訓(xùn)計(jì)劃，提升護(hù)士的專業(yè)技術(shù)能力和質(zhì)控水平。組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)，細(xì)化《廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》（下稱《指南》）［4］質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中的基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容如防跌倒、防壓瘡、防藥物事故等，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 護(hù)理不良事件發(fā)生率 按照《指南》中的14項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，建立科室的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)不良事件發(fā)生率，包括藥物使用錯(cuò)誤、高危藥物外滲、PICC置管患者非計(jì)劃拔管、輸血反應(yīng)、壓瘡、患者跌倒、皮膚損傷、轉(zhuǎn)運(yùn)意外、深靜脈血栓形成等14項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)發(fā)生例數(shù)。由當(dāng)班護(hù)士統(tǒng)計(jì)填報(bào)。

1.3.2 護(hù)理滿意度評(píng)價(jià) 按我科統(tǒng)一制定的滿意度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)指標(biāo)有：護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)士操作水平、護(hù)士交流技巧、完成基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育等30項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)2組患者的滿意度評(píng)價(jià)，滿分為100分，由護(hù)士長進(jìn)行月檢查，分別統(tǒng)計(jì)2組的平均分。

1.3.3 護(hù)理投訴率 設(shè)立登記表接受患者對(duì)護(hù)理工作的不良意見。分別統(tǒng)計(jì)2組患者護(hù)理投訴的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù) 對(duì)照組發(fā)生不良事件名稱及例數(shù)：藥物使用錯(cuò)誤4例、高危藥物外滲5例、PICC置管患者非計(jì)劃拔管1例、壓瘡1例、患者跌倒3例、皮膚損傷3例、轉(zhuǎn)運(yùn)意外1例、深靜脈血栓形成2例。試驗(yàn)組發(fā)生不良事件名稱及例數(shù)：高危藥物外滲1例、患者跌倒1例、深靜脈血栓形成1例。見表1。

2.2 護(hù)理滿意度評(píng)分及護(hù)理投訴率 試驗(yàn)組護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)照組投訴有：護(hù)理技術(shù)1宗，住院環(huán)境1宗，服務(wù)態(tài)度2宗。試驗(yàn)組0投訴。見表1。

表1 2組患者不良事件發(fā)生率、護(hù)理滿意度評(píng)分、護(hù)理投訴率比較

3 討論

3.1 實(shí)現(xiàn)質(zhì)控前移 科內(nèi)建立三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，就是建立一個(gè)職責(zé)明確、權(quán)責(zé)統(tǒng)一、能級(jí)合理、管理到位的護(hù)理質(zhì)量管理組織，組織的工作運(yùn)行有賴于完善的制度，把標(biāo)準(zhǔn)和制定寫入各層級(jí)護(hù)士的職責(zé)中，落實(shí)崗位責(zé)任制。責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)自己所管患者的基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、用藥和治療；護(hù)理組長負(fù)責(zé)高危技術(shù)和危重患者的護(hù)理，并對(duì)責(zé)任護(hù)士提供技術(shù)指導(dǎo)，下達(dá)護(hù)囑，并與主管醫(yī)師溝通、了解治療方案，前瞻性預(yù)見病情變化及轉(zhuǎn)歸；護(hù)士長則以日常規(guī)、周重點(diǎn)作為控制基礎(chǔ)，帶領(lǐng)護(hù)理組長檢查危重患者的護(hù)理時(shí)效，解決疑難護(hù)理問題，為護(hù)士創(chuàng)造安全的工作環(huán)境，實(shí)現(xiàn)“質(zhì)控前移”，體現(xiàn)了管理的前瞻性。

3.2 優(yōu)化流程、降低風(fēng)險(xiǎn) PDCA循環(huán)是任何一項(xiàng)管理活動(dòng)有效進(jìn)行的基本方法［2］，采用PDCA循環(huán)分析法總結(jié)經(jīng)驗(yàn)反思教訓(xùn)，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)或漏洞，包括流程和制度的時(shí)效性，從根本上避免出現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量問題。如PICC置管患者非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)防范，分析其原因與宣教工作不到位、管道固定不牢、人力資源欠缺等有關(guān)，于是實(shí)施圖片演示宣教，置換PICC管道固定的材料，調(diào)整分管護(hù)士等流程優(yōu)化，降低風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 傳統(tǒng)的護(hù)理管理模式是一種被動(dòng)的事后質(zhì)控的管理模式，“以查代管”只解決單一事件、治標(biāo)不治本。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式是采用FMEA和RCA進(jìn)行根本原因分析，通過設(shè)立監(jiān)管和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)非懲罰性不良事件報(bào)告制度，當(dāng)事人填報(bào)《不良事件分析報(bào)告表》，分析事件發(fā)生的原因和造成的后果。把當(dāng)月發(fā)生的不良事件匯總，分析近端原因和根本原因加以改善，并作為下月科內(nèi)監(jiān)控的重點(diǎn)，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

本研究表1結(jié)果顯示，實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式后，患者不良事件發(fā)生率、護(hù)理投訴率明顯減少，護(hù)理滿意度明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可提高病區(qū)護(hù)理質(zhì)量水平。臨床實(shí)踐表明，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是以預(yù)防為主，從系統(tǒng)、體制、機(jī)制上建立一個(gè)較為完善的護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)，通過建立三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)實(shí)現(xiàn)質(zhì)控前移，采用PDCA循環(huán)分析法總結(jié)反思、優(yōu)化流程，降低風(fēng)險(xiǎn)，建立非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度，采用FMEA和RCA進(jìn)行根本原因分析，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。影響護(hù)理質(zhì)量的主要因素有人員素質(zhì)、護(hù)理技術(shù)、器械設(shè)備、環(huán)境設(shè)施、時(shí)限和其他因素等［5］，但人的因素是質(zhì)量管理的第一要素，必須加強(qiáng)護(hù)士能力和素質(zhì)的培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，減少不良事件，減少投訴，提高護(hù)理滿意度。

［1］鮮于云艷，孫璇.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在呼吸科危重癥患者護(hù)理中的應(yīng)用與效果［J］.護(hù)理管理雜志，2012，12（11）：823-824.

［2］彭剛藝，陳偉菊.護(hù)理管理工作規(guī)范［M］.4版.廣州：廣東科技出版社，2011：95-115.

［3］許蕓，謝小華，陽世偉，等.護(hù)理不良事件回顧性分析及對(duì)策［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（10）：58-60.

［4］廣東省衛(wèi)生廳.廣東省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南［S］.2010，4.

［5］袁志敏.應(yīng)用PDCA循環(huán)模式進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（2）：75-77.

Influence of Nursing Risk Management on Nursing Quality Indicators of Cardiology Ward

CHEN Ruiqin，LIN Liyan，HE Liying

（Chikan Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhanjiang，Zhanjiang 524000，China）

Objective：To explore the application effect of nursing risk management on nursing quality management of cardiology ward.Methods：From Jan 1，2013 to Dec 31，2014，1080 patients in cardiology ward of our hospital were enrolled and divided into control group and experimental group（540 patients in each）.Control group received the traditional nursing management mode，the experimental group received nursing risk management mode including establishing three-level quality control network to implement quality control forward，using PDCA cycle to summarize and reflect，optimize and reduce risk，establishing un-punitive nursing adverse event reporting system to analysis the root cause with FMEA and RCA and strengthening nurses ability and quality training to improve the level of nursing quality.Patient care quality indicators of two different mode was statistically analyzed.Results：After the implementation of nursing risk management mode，the adverse events and nursing of complaints reduced，nursing satisfaction improved.There was significant difference in the two groups（P＜0.05）.Conclusion：The nursing risk management in nursing quality management of cardiology ward has achieved good effect.

risk management；cardrology ward；nursing management；quality indicators

R473.5

A

1008-2344（2015）02-0105-03 doi：10.3969/j.issn.1008-2344.2015.02.016

2015-02-03