結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療

劉東舉

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科，遼寧沈陽(yáng) 110002）

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療

劉東舉

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科，遼寧沈陽(yáng) 110002）

結(jié)直腸癌；肝轉(zhuǎn)移癌；切除術(shù)；射頻消融

肝臟是結(jié)直腸癌最主要的轉(zhuǎn)移部位，大約50%發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移是一個(gè)十分復(fù)雜的生物學(xué)過(guò)程，機(jī)制尚不完全明了，微轉(zhuǎn)移是可能的原因之一［1］。從解剖學(xué)的角度看，引流結(jié)直腸的靜脈血流均匯入門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟，肝竇是胃腸道血液回流的部位，對(duì)血流的廓清率高，是腫瘤細(xì)胞最易著床的臟器，結(jié)直腸癌最易侵入靜脈，發(fā)生率可高達(dá)20%～30%；癌細(xì)胞一旦脫落進(jìn)入血循環(huán)，很容易在肝臟形成轉(zhuǎn)移灶。據(jù)國(guó)外資料報(bào)道：惡性腫瘤患者40%有肝轉(zhuǎn)移，而結(jié)直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移率高達(dá)60%～71%。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移分為同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移和異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌的同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)的間隔＜6個(gè)月，為同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移；結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)間隔＞6個(gè)月者為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，80%發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)［2］。肝轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌預(yù)后和長(zhǎng)期生存的主要原因。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，早期、孤立、較小的轉(zhuǎn)移灶可以被發(fā)現(xiàn)，手術(shù)、麻醉及圍手術(shù)期處理水平的進(jìn)步，大大降低了手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率；以新輔助化療為主的輔助治療手段可以降低患者的臨床分期，可使不能手術(shù)切除的腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐[瘤［3］。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療可分為：手術(shù)治療和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括：射頻消融、冷凍等局部治療加全身化療、經(jīng)門(mén)靜脈化療、經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）等綜合措施。手術(shù)切除是治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移首選的手段［4-5］。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者診治過(guò)程中一個(gè)十分重要的問(wèn)題，及時(shí)診斷治療，可明顯改善預(yù)后、延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

1 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移機(jī)理

1.1 腫瘤轉(zhuǎn)移階段 分4個(gè)階段：（1）轉(zhuǎn)移的過(guò)程包括腫瘤細(xì)胞從原發(fā)灶的脫離、轉(zhuǎn)運(yùn)和生長(zhǎng)。包括：①局部浸潤(rùn)：腫瘤細(xì)胞間的黏附力降低；腫瘤細(xì)胞分泌的各種酶消化細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)轉(zhuǎn)移。②腫瘤細(xì)胞的分離，在酶的作用下，腫瘤細(xì)胞穿過(guò)血管內(nèi)皮及基底膜，進(jìn)入血液循環(huán)。③腫瘤細(xì)胞在循環(huán)中存活，具有高轉(zhuǎn)移潛能的細(xì)胞亞群與血管內(nèi)皮黏附，穿出管壁，形成轉(zhuǎn)移灶。④腫瘤細(xì)胞附著內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮下基底膜及毛細(xì)血管床。⑤腫瘤細(xì)胞增殖在一個(gè)新的微環(huán)境下生長(zhǎng)。（2）結(jié)點(diǎn)與網(wǎng)絡(luò)。腫瘤相關(guān)基因相互間存在紛繁的轉(zhuǎn)導(dǎo)、調(diào)控、抑制或激活的關(guān)聯(lián)，眾多的基因和蛋白處在不同的通路中發(fā)揮作用。結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移也是一個(gè)受多基因調(diào)控，多個(gè)通路參與其中的復(fù)雜過(guò)程。少部分基因在起到driver的作用［6］。（3）上皮—間質(zhì)轉(zhuǎn)化?！吧掀ぁg質(zhì)轉(zhuǎn)化”（epithelial mesenchymal transition，EMT）［7-8］是指上皮細(xì)胞失去原有上皮特性如極性排列等特征，轉(zhuǎn)變成具有遷移能力的間充質(zhì)表型的過(guò)程。在腫瘤轉(zhuǎn)移過(guò)程中，腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)間充質(zhì)細(xì)胞的某些特性，如黏附特性，蛋白水解能力及活動(dòng)能力的增強(qiáng)，使得腫瘤細(xì)胞得以轉(zhuǎn)移并在遠(yuǎn)處部位形成轉(zhuǎn)移灶。而與之相反，“間質(zhì)—上皮轉(zhuǎn)化”（mesenchymal epithelial transition，MET）使得腫瘤細(xì)胞得以在轉(zhuǎn)移部位定居。（4）腫瘤原發(fā)灶細(xì)胞決定轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞的基因表型決定其轉(zhuǎn)移特征，轉(zhuǎn)移相關(guān)基因表達(dá)的多與少，直接影響肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生與否。

1.2 影響結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的因素 結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的形成與腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性、機(jī)體的免疫狀況及器官的微環(huán)境密切相關(guān)［9］。只有各方面條件都滿足的情況下，腫瘤細(xì)胞才能在特定器官形成轉(zhuǎn)移灶。

（1）宿主免疫與腫瘤轉(zhuǎn)移 腫瘤發(fā)生后，機(jī)體可通過(guò)免疫效應(yīng)機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用［10］。機(jī)體抗腫瘤免疫的機(jī)制包括細(xì)胞免疫和體液免疫兩方面，它們相互協(xié)作共同殺傷腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞免疫是抗腫瘤免疫的主要方式，體液免疫通常僅在某些情況下起協(xié)同作用。

（2）腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移能力 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，1個(gè)1 mm3大小的癌腫，每天有2×106個(gè)細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，而其中24 h之內(nèi)仍能存活者不超過(guò)1%，而進(jìn)入循環(huán)的腫瘤細(xì)胞最終能夠存活并形成轉(zhuǎn)移者則不超過(guò)0.1%［11］，腫瘤轉(zhuǎn)移是具有轉(zhuǎn)移潛能細(xì)胞亞群選擇性增生的結(jié)果。

腫瘤干細(xì)胞學(xué)說(shuō)，腫瘤組織中存在的一小群有干細(xì)胞特征的細(xì)胞，稱其為腫瘤干細(xì)胞；其單個(gè)細(xì)胞即可發(fā)展為腫瘤，具有干細(xì)胞的自我更新和多向分化能力，而其他絕大部分腫瘤細(xì)胞只具有相對(duì)的增殖能力；腫瘤干細(xì)胞是腫瘤形成的起始細(xì)胞，維持著腫瘤的生長(zhǎng)，并可能是腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的根源［12］。

（3）器官局部微環(huán)境 轉(zhuǎn)移的發(fā)生不僅取決于腫瘤細(xì)胞的特性，而且還取決于宿主反應(yīng)，微環(huán)境影響腫瘤細(xì)胞的穩(wěn)定性，并對(duì)轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞最終的存活和生長(zhǎng)具有高度選擇性的阻抑作用［13］。Paget［14］提出“種子與土壤”的理論，轉(zhuǎn)移灶的生長(zhǎng)受特定腫瘤細(xì)胞與特定器官環(huán)境相互作用的影響。只有當(dāng)種子與土壤相互匹配時(shí)轉(zhuǎn)移才能成功。

2 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷與術(shù)前評(píng)估

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移多無(wú)臨床癥狀，診斷多無(wú)困難。大部分病例發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移通常是在常規(guī)的檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌或在結(jié)直腸癌切除術(shù)后復(fù)查時(shí)。肝切除是唯一徹底治療方式，術(shù)前評(píng)估包括病灶是否安全完整切除，患者是否耐受手術(shù)，明確肝內(nèi)外疾病的程度，手術(shù)對(duì)肝功能產(chǎn)生的合并癥。充分評(píng)估預(yù)測(cè)術(shù)后的復(fù)發(fā)率和死亡率，選擇手術(shù)治療［15］。

肝轉(zhuǎn)移的術(shù)前影像評(píng)估明確病灶的可切除性，包括超聲、CT、MRI。明確病灶的數(shù)量、位置，與肝臟血管的關(guān)系以及與肝臟前后面的距離。肝轉(zhuǎn)移灶可切除的前提：肝臟疾病被安全清除或者治愈，并且剩余的肝臟有充分的血供與膽汁排放系統(tǒng)。原發(fā)灶的數(shù)量、大小、位置和CEA的水平不能夠作為肝臟可切除的標(biāo)準(zhǔn)。

PET-CT排除疾病的肝外轉(zhuǎn)移，有不可切除的肝外疾病是不能進(jìn)行肝切除術(shù)［16］。需采用化療，間隔3個(gè)月評(píng)估腫瘤的狀況進(jìn)行局部治療。評(píng)估肝功能可以通過(guò)Child-Pugh評(píng)分、血清蛋白、ICG進(jìn)行測(cè)試。肝切除后的無(wú)腫瘤組織可通過(guò)CT掃描測(cè)定殘肝體積。

3 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療

3.1 術(shù)中評(píng)估 術(shù)中仔細(xì)檢查腹腔，排除疾病的肝外轉(zhuǎn)移或影響手術(shù)的雙葉轉(zhuǎn)移。探查包括肝臟觸診和術(shù)中的超聲檢查（即IOUS）。IOUS用于精確定位病灶與血管的比鄰，以及選擇手術(shù)方式。

3.2 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝切除術(shù)的原則 肝切除術(shù)應(yīng)用在可完整切除病灶的治療中。肝轉(zhuǎn)移病灶的切除體積現(xiàn)在仍有很大的爭(zhēng)議。安全的切緣是獨(dú)立的預(yù)后影晌因子。因此推薦R0手術(shù)切除［17］。切除的范圍取決于病灶的大小、數(shù)量和位置。殘留肝是正常的，切除范圍可以達(dá)到6個(gè)肝段甚至更多，那么75%的肝臟就可以被切除并且有很低的術(shù)后并發(fā)癥。然而大部分肝轉(zhuǎn)移患者接受了術(shù)前化療，這會(huì)導(dǎo)致肝臟損傷［18］。肝臟切除術(shù)分為規(guī)則肝切除術(shù)和不規(guī)則肝切除術(shù)，規(guī)則肝切除術(shù)分肝段、肝葉切除術(shù)。這兩種術(shù)式的切除結(jié)果是相似的。表面的病灶可以采用楔形切除術(shù)。更大的病灶需要進(jìn)行更大切除。

3.3 提高切除率 盡管肝切除術(shù)是延長(zhǎng)肝轉(zhuǎn)移患者生命的唯一方式，但是在診斷時(shí)只有10%～15%的患者可以進(jìn)行切除術(shù)［19］。在過(guò)去的幾十年里，外科手術(shù)技巧的完善和提高已經(jīng)拓寬了手術(shù)切除的范圍，可行擴(kuò)大半肝切除術(shù)［20］。

3.4 射頻消融術(shù) 對(duì)雙葉轉(zhuǎn)移，切除范圍過(guò)大可導(dǎo)致的術(shù)后肝衰竭，影響切除術(shù)的治療效果，可用局部治療。包括酒精注射、微波、冷凍、射頻消融等療法［21］，但是原位復(fù)發(fā)率卻提高了。其中射頻消融術(shù)應(yīng)用廣泛，效果較好［22］。射頻消融術(shù)可以經(jīng)皮或在術(shù)中進(jìn)行治療。不同類(lèi)型的電極可以用于治療不等的肝轉(zhuǎn)移病灶。壞死區(qū)域的面積比腫瘤大1 cm，與外科邊緣類(lèi)似。殘留肝上小于3 cm的腫瘤是應(yīng)用射頻消融術(shù)的指征。3或3 cm以上的腫瘤的預(yù)后與原位復(fù)發(fā)的關(guān)系還不是很明確［23］。

3.5 術(shù)前門(mén)靜脈栓塞術(shù) 肝臟切除術(shù)后，殘留肝臟的體積太小，易引發(fā)肝功不正常及肝功能衰竭。選擇性用門(mén)靜脈栓塞術(shù)方法使同側(cè)肝萎縮而對(duì)側(cè)殘留肝肥大，就可能避免術(shù)后肝衰竭的發(fā)生［24］。栓塞術(shù)后進(jìn)行肝切除術(shù)，可以使大約60%患者最初由于殘留肝體積太小，成功實(shí)行手術(shù)［25］。但沒(méi)有進(jìn)行栓塞的肝臟，轉(zhuǎn)移灶會(huì)快速生長(zhǎng)。栓塞術(shù)后為避免肝臟轉(zhuǎn)移病灶增大，是否應(yīng)用術(shù)前化療還存在很多爭(zhēng)議［26］。

3.6 二期肝切除術(shù) 多數(shù)雙葉肝轉(zhuǎn)移認(rèn)為是不能進(jìn)行肝切除術(shù)的。在一些選擇的病例中，雙葉肝轉(zhuǎn)移分二期切除：一期包括切除術(shù)或局部破壞一般在左葉的病灶。二期是切除右葉或擴(kuò)大的右葉切除術(shù)。在一期若左葉體積不夠大，可對(duì)右葉門(mén)靜脈結(jié)扎。這種措施只能在轉(zhuǎn)移灶不可切除的患者身上實(shí)施，其結(jié)果和可以進(jìn)行切除的患者接近。

3.7 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的再切除 肝切除術(shù)后在復(fù)發(fā)的患者中，25%～50%的可以進(jìn)行再次肝切除27。術(shù)后的發(fā)病率和死亡率同首次肝切除的患者沒(méi)有太大區(qū)別，中期生存率可達(dá)2年。只要技術(shù)上可行，肝臟復(fù)發(fā)病灶應(yīng)該切除。

3.8 術(shù)前化療 對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶，術(shù)前化療可以降低復(fù)發(fā)率，檢測(cè)腫瘤的化療敏感性，指導(dǎo)術(shù)后治療和選擇切除術(shù)。有研究表明圍術(shù)期的化療降低了肝切除術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)［28］。

對(duì)于不可切除的轉(zhuǎn)移灶，最初化療是唯一的治療措施。在過(guò)去的幾十年里，新的細(xì)胞基因和靶向治療的引進(jìn)提高了患者的生存率［29］。病灶不可切除的患者，在化療期間病灶縮小使得切除術(shù)成為現(xiàn)實(shí)。幾項(xiàng)回顧性研究表明：早期不能實(shí)施手術(shù)的患者經(jīng)過(guò)化療后手術(shù)效果不錯(cuò)，復(fù)發(fā)率接近80%，5年生存率在25%～30%。

3.9 術(shù)后情況 多數(shù)研究表明：早期術(shù)后住院的死亡率在0～5%，這與術(shù)中失血、術(shù)后肝功能和肝切除面積密切相關(guān)。25%～40%的患者會(huì)發(fā)生可逆性的術(shù)后并發(fā)癥。肝切除后的并發(fā)癥是由于短暫性肝衰竭、出血、橫膈下膿腫、膽汁外漏引起的。不存在并發(fā)癥時(shí)術(shù)后的住院時(shí)間是10～15 d。術(shù)前化療會(huì)增加肝功能損傷，增加肝切除的風(fēng)險(xiǎn)。

肝切除術(shù)后3年和5年的生存率分別是40%和30%。復(fù)發(fā)涉及2/3的患者，并有50%涉及肝臟。影響手術(shù)的危險(xiǎn)因素：年齡、轉(zhuǎn)移灶大小、CEA水平、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生疾病的間隔小于12個(gè)月、肝結(jié)節(jié)的數(shù)目及手術(shù)切緣。

4 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合治療

為了對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者取得最有效的治療，采用合理的策略。包括：改善術(shù)前分期，制定外科切除的新標(biāo)準(zhǔn)，新的手術(shù)方案，新輔助治療中應(yīng)用現(xiàn)代全身化療，射頻消融療法，多學(xué)科合作管理疾病。建立一個(gè)積極的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）來(lái)管理，開(kāi)展一系列病情評(píng)估，制定最佳治療方案。分析每一種治療手段（外科切除、射頻、全身化療、局部放化療、靶向治療）在治療中應(yīng)用的順序。MDT主要學(xué)科應(yīng)包括肝外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、介入科及姑息治療。胃腸外科、專業(yè)護(hù)理部以及組織病理科。

4.1 術(shù)前分期 應(yīng)用影像技術(shù)等分析患者分期。

4.2 外科治療 轉(zhuǎn)移性肝癌可切除性的界定：以能否在肉眼和顯微鏡下完整切除病灶為依據(jù)。目前肝切除性的界定轉(zhuǎn)為正常肝組織可以保留多少。

（1）肝切除的標(biāo)準(zhǔn)定義為：①病灶可以完全切除。②至少相鄰的肝段有充足的血液流動(dòng)和膽汁排出。③“殘留肝”（切除后剩余的肝組織）的體積足夠大。對(duì)于殘留肝的體積的規(guī)定在不同的人和機(jī)構(gòu)是不同的，但對(duì)于一個(gè)其他方面都正常的肝臟，其安全的殘留肝的體積是20%～30%［30］。

（2）切緣：從歷史上看，切除術(shù)只有在病灶與正常肝組織的切緣大于1 cm時(shí)才會(huì)考慮?，F(xiàn)在，人們對(duì)“1 cm標(biāo)準(zhǔn)”提出質(zhì)疑。現(xiàn)在的研究表明：只要在微觀上，切除術(shù)邊緣遠(yuǎn)離病灶就不會(huì)造成影響［31］。

4.3 完善可切除性的新策略 門(mén)靜脈栓塞術(shù)可以使得非病灶區(qū)的肝臟代償性增生，而病灶區(qū)的肝臟萎縮并得以切除（增加了殘留肝體積）。相似地，在殘留的肝臟代償性增生后，二期肝切除術(shù)、延遲的再次肝除術(shù)可以用于治療轉(zhuǎn)移至兩葉肝臟的巨大轉(zhuǎn)移灶，通常這樣的轉(zhuǎn)移灶行一期手術(shù)會(huì)導(dǎo)致急性肝壞死）［32］。一些肝外疾病：直接的橫膈侵襲、腎上腺轉(zhuǎn)移瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤都可以一起切除。有報(bào)道表明，35%患者在肺轉(zhuǎn)移病灶切除后仍然生存［33］。

4.4 聯(lián)合化療和手術(shù)治療 對(duì)于現(xiàn)代化療方案：奧沙利鉑聯(lián)合5-FU、四氫葉酸（FOLFOX），或聯(lián)合伊立替康（FOLFIRI），患者的敏感性高達(dá)50%，并且中位生存時(shí)間延長(zhǎng)了2年［34］。使得20%～30%的本來(lái)認(rèn)為不能切除病灶的患者采取二期肝切除術(shù)。1 104例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者最初被認(rèn)為病灶不能切除，然而經(jīng)過(guò)一系列的化療以后，138例患者對(duì)化療反應(yīng)敏感，其中93%可以進(jìn)行肝切除。生存率分別達(dá)到5年的33%和10年的23%和39個(gè)月的中期生存率［35］。不能切除病灶的患者可以進(jìn)行肝切除的幾率同患者對(duì)化療的敏感性成正比。German PhaseⅡCELIM的研究表明：多達(dá)40%的肝轉(zhuǎn)移患者帶有野生型k-ras基因（可以應(yīng)用靶向治療），他們經(jīng)過(guò)以?shī)W沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療之后，是可以進(jìn)行轉(zhuǎn)移病灶的切除的［36］。

4.5 腫瘤消融術(shù)的作用 腫瘤消融術(shù)（大部分是射頻消融）是因?yàn)槠渚哂休^低的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率［37］。最近對(duì)95個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥做的Meta分析表明其發(fā)生率小于9%，其中最常見(jiàn)的是腹內(nèi)出血、敗血癥和膽道損傷。死亡率在0～0.5%。然而應(yīng)用射頻消融的缺點(diǎn)是局部復(fù)發(fā)率達(dá)1.8%～12%。研究發(fā)現(xiàn)：射頻消融術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移不可切除的病灶可以使得中期生存率達(dá)到28.9～30個(gè)月［37］。

4.6 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的管理策略 對(duì)于可切除的原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)當(dāng)同時(shí)切除原發(fā)灶。對(duì)于不可切除的肝轉(zhuǎn)移灶，采用聯(lián)合化療、射頻消融、門(mén)靜脈栓塞術(shù)、TACE。對(duì)于伴發(fā)腸梗阻、穿孔、威脅生命的出血的同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)采取及時(shí)的措施，如內(nèi)鏡放置支架等。對(duì)于原發(fā)腫瘤需要新輔助治療（T3～T4）期直腸癌的放化療，或肝轉(zhuǎn)移灶需至少行半肝切除術(shù)時(shí)制定一個(gè)續(xù)貫的治療策略能降低圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于續(xù)貫治療策略，考慮到腫瘤在治療期間的進(jìn)展情況［38］。對(duì)于一些患者，盡管原發(fā)腫瘤沒(méi)有任何癥狀，但肝轉(zhuǎn)移灶已無(wú)法切除，需要根據(jù)其反應(yīng)程度采取一系列的化療措施。若患者對(duì)化療敏感，則使得原先有希望行肝切除術(shù)的患者可以考慮手術(shù)治療而達(dá)到治愈的目的。對(duì)于6%～10%不能采取手術(shù)的患者可以考慮持續(xù)化療［38］，但是總體效果不是很好，在將來(lái)也無(wú)法考慮手術(shù)治療。

目前，外科手術(shù)仍是治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)代化療方案增加了早期不可切除的患者的治愈機(jī)會(huì)。現(xiàn)在爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是何時(shí)手術(shù)和采取哪種手術(shù)方案作為第一選擇（先腸切除、先肝切除還是同步切除）。因此MDT在管理結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的作用是：收集各種資料，對(duì)疾病的擴(kuò)散和分期做出正確評(píng)估，制定有效的治療措施，使患者獲得最大的生存機(jī)會(huì)。

5 結(jié)直腸癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌處理中的難題

結(jié)直腸癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌是指肝臟廣泛多發(fā)病灶，不能應(yīng)用手術(shù)方法切除。如不加干預(yù)，多在3個(gè)月內(nèi)死亡［39］。結(jié)直腸癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌的綜合治療是世界結(jié)直腸腫瘤科處理的難題。肝臟轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除，可行TACE、射頻消融、冷凍等局部治療加全身化療等綜合措施［40-43］。

但這些方法大多在體外施行，受體位腫瘤數(shù)量和位置限制，對(duì)于單發(fā)位置好和體積小的效果好。而位置靠邊緣和大血管旁，多發(fā)者達(dá)不到效果，腫瘤位于邊緣或大血管旁易引起出血膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于結(jié)直腸癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌這些方法受到嚴(yán)重限制，國(guó)內(nèi)外基本上沒(méi)有有效的方法。亟需一種簡(jiǎn)單實(shí)用有效的方法治療結(jié)直腸癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌。劉東舉等探索應(yīng)用電刀燒灼熱療方法治療肝轉(zhuǎn)移癌，比射頻消融和微波熱療更徹底實(shí)用，應(yīng)用腫瘤外科技術(shù)切除原發(fā)病灶，采用肝臟外科技術(shù)游離肝臟徹底電刀燒灼轉(zhuǎn)移癌，結(jié)合置肝動(dòng)脈化療泵和腹腔化療泵等綜合治療對(duì)結(jié)直腸癌肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移癌綜合治療研究，治療35例，1年生存率88.5%，2年生存率14.2%，3年生存率2.8%，取得初步效果。

隨著治療技術(shù)的不斷更新，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的不可切除率也在不斷降低。手術(shù)適應(yīng)證的拓展，需要多學(xué)科的合作，從而進(jìn)一步提高手術(shù)可切除率。輔助化療方案，即5-FU、甲酰四氫葉酸、奧沙利鉑和（或）依立替康的聯(lián)合使用，可有效降低腫瘤分期，提高手術(shù)可切除率，并改善患者預(yù)后。而生物靶向藥物西妥昔單抗和貝伐單抗的使用，可進(jìn)一步改善患者術(shù)后生存期。此外，PVE、分期肝切除術(shù)聯(lián)合局部消融技術(shù)可進(jìn)一步縮小手術(shù)范圍，增大剩余肝組織，從而降低圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。血流阻斷和血管重建技術(shù)也加大了手術(shù)適應(yīng)證。通過(guò)綜合治療，肝轉(zhuǎn)移灶一經(jīng)確定為可切除的病灶后，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。總之，多學(xué)科綜合治療將是提高結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移總體預(yù)后的重要模式。

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A

1008-2344（2015）02-0065-05 doi：10.3969/j.issn.1008-2344.2015.02.001

2015-04-10

劉東舉（1964—），男（漢），主任醫(yī)師，教授.研究方向：腹部腫瘤外科，進(jìn)展期及復(fù)發(fā)腫瘤手術(shù)為主的綜合治療. E-mail：688@163.com