急性心肌梗死早期心絞痛的診斷治療與研究

王　巍　呂東陽　榮根滿

（1 遼寧省遼陽中醫(yī)藥學(xué)校，遼寧 遼陽 111000；2 中國醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院心電圖室，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

急性心肌梗死早期心絞痛的診斷治療與研究

王巍1呂東陽2榮根滿3

（1 遼寧省遼陽中醫(yī)藥學(xué)校，遼寧 遼陽 111000；2 中國醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院心電圖室，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析急性心肌梗死早期心絞痛的臨床特征和診斷治療效果。方法 對130例急性心肌梗死早期心絞痛患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 急性心機(jī)梗死患者中778例有130例（16.7%）發(fā)生梗死后早期心絞痛。其中62例患者接受冠狀動脈造影，有87.1%病例有二或三支嚴(yán)重血管病變。心絞痛發(fā)作時ECG提示遠(yuǎn)離梗死區(qū)缺血組比原梗死區(qū)缺血組1年內(nèi)不穩(wěn)定心絞痛發(fā)生率更高（P＜0.02），再梗死發(fā)生率也有增高趨勢。1年病死率分別23.5%和19%。兩組總病死率為21.1%。結(jié)論 急性心肌梗死早期心絞痛患者中，尤其缺血發(fā)生在遠(yuǎn)離梗死區(qū)患者，仍然有較多心肌處于缺血和梗死危險，在加強(qiáng)藥物治療同時應(yīng)有條件盡早實(shí)行心導(dǎo)管或外科手術(shù)治療，以期能改善預(yù)后。

早期心絞痛；急性心肌梗死

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMT）是指心肌缺血性壞死，是臨床常見急癥、多發(fā)生在左室前壁、側(cè)壁及下壁，早期梗死后心絞痛也時有發(fā)生，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜，如得不到及時正確的處理，預(yù)后往往不佳［1-3］。近年來收治的778例急性心肌梗死患者，分析研究在住院期間發(fā)生早期梗死后心絞痛130例患者的臨床、心電圖（ECG）、冠狀動脈造影特征以及預(yù)后，旨在引起臨床醫(yī)師對本組高?；颊叩年P(guān)注，采取更積極的措施，以期能改善預(yù)后，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2012年1月至2013年12月本院收治的778例AMT患者，根據(jù)典型胸痛、心電圖（ECG）動態(tài)演變以及血清心肌酶確診。其中130例在AMT發(fā)病后2周內(nèi)再次發(fā)生典型胸痛，含硝酸甘油疼痛能緩解且伴ECG一過性ST-T改變，包括ST水平下降或抬高≥1mm；T波高尖或倒置的T波又直立，確診為梗死后心絞痛（PIA）。根據(jù)胸痛發(fā)作時，ST-T改變發(fā)生在原梗死區(qū)或遠(yuǎn)離梗死區(qū)分為原梗死區(qū)缺血或遠(yuǎn)離梗死區(qū)缺血兩個亞組。

1.2方法：130例中，62例在AMI發(fā)病后的20～60 d，平均（54.8± 1.29）d接受了冠狀動脈造影。110例在發(fā)病后的15～30 d，平均（24.9 ±0.49）d接受了心血池檢查、測量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。130例中，有76例隨訪12～42個月，平均隨訪（20.8±0.50）個月。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：原梗死區(qū)缺血與遠(yuǎn)離梗死區(qū)缺血兩個亞組的臨床、冠狀動脈造影特征和再梗死發(fā)生的比較用t檢驗(yàn)，卡方檢驗(yàn)，秩和檢驗(yàn)及確切概率檢驗(yàn)統(tǒng)計。

表1　原梗死區(qū)與遠(yuǎn)離梗死區(qū)缺血的臨床和冠狀動脈造影特征

2　結(jié) 果

2.1778例AMI患者中有130例（16.7%）在AMI發(fā)病后的2～15 d，平均（4.2±0.55）d在休息或輕微活動時發(fā)生梗死后心絞痛，年齡為42～83歲，平均年齡為（60.9±9.1）歲，男74例，女56例；12.3%（16/130）病例有陳舊心梗死病史，87.7%（114/130）病例既往史有心絞痛史；62例冠狀動脈造影提示，54例（87.1%）有二或三支嚴(yán)重血管病變；110例經(jīng)核素檢查者平均LVEF為（46.2±12.8）%；130例中74例（男38例，女36例）缺血發(fā)生在原梗死區(qū)，56例（男36例，女20例）缺血發(fā)生在遠(yuǎn)離梗死區(qū)。原梗死區(qū)與遠(yuǎn)離梗死區(qū)兩亞組的臨床與冠狀動脈造影特征比較見表1。

2.2隨診的76例患者中，1年內(nèi)有32例（42.1%）發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛，16例（21.1%）發(fā)生再梗死。21.1%（16/76）死亡。遠(yuǎn)離梗死區(qū)缺血與原梗死區(qū)缺血組發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛分別為64.7%和23.8%，P=0.02。再梗死發(fā)生率分別為35.9%和9.5%，P=0.10。1年內(nèi)病死率分別為23.5%（8/34）和19.0%（8/42）。

3　討 論

本組778例AMI患者中，有130例發(fā)生早期梗死后心絞痛，發(fā)生率為16.7%，與文獻(xiàn)報道相似［4-8］。其中87.7%病例梗死前有心絞痛史，87.1%病例有二或三支嚴(yán)重血管病變，且兩個亞組二或三支血管病變的發(fā)生率相似（P＞0.05），提示梗死后心絞痛患者常有多支嚴(yán)重冠狀動脈血管病變，與文獻(xiàn)報道一致［4-5］。

兩亞組比較，原梗死區(qū)缺血較常見于非Q波梗死（P＜0.02），較多患者接受了溶栓治療（P＜0.05）。趨向于多數(shù)患者梗死相關(guān)血管仍然開通，但有嚴(yán)重狹窄。這些特征提示，同一支血管供血的心肌并未完全壞死，其中部分患者可能由于溶栓而縮小了梗死范圍，但部分心肌仍然處于缺血狀態(tài)。相反，遠(yuǎn)離梗死區(qū)缺血組，Q波梗死更常見（P＜0.02），趨向于多數(shù)患者梗死相關(guān)血管完全閉塞。提示最初梗死后的心肌已完全壞死，遠(yuǎn)處缺血心肌由另一支嚴(yán)重狹窄血管供血［9-11］。

本組長期隨診76例患者中，1年內(nèi)有32例（42.1%）發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛，16例（21.1%）發(fā)生再梗死需要住院治療。兩亞組比較，遠(yuǎn)離梗死區(qū)缺血發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛更常見（P＜0.02），再梗死發(fā)生也有增高趨勢（35.9% vs 9.5%，P=0.10），但尚未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)顯著性，可能與病例數(shù)少有關(guān)，1年總病死率為21.1%。兩組病死率分別為23.5%和19%。文獻(xiàn)報道，早期梗死后心絞痛伴心電圖一過性ST-T改變者有很高的再梗死和死亡危險。1年病死率范圍為17%～50%［12-14］。而無合并癥的心肌梗死在出院前運(yùn)動試驗(yàn)陰性者1年心血管病死率＜2%［15］。本組死亡18例患者中，因藥物難以控制的心絞痛反復(fù)發(fā)作時死于室顫者8例，心絞痛發(fā)作時死于心力衰竭者10例。梗死后心絞痛患者處于高危狀態(tài)，可能是因?yàn)槌掷m(xù)的心肌缺血，尤其是遠(yuǎn)離梗死區(qū)缺血患者，可能仍然有較多的心肌處于缺血和再梗死危險。在加強(qiáng)藥物治療同時，應(yīng)盡早實(shí)行冠狀動脈造影，選擇PTCA或冠狀動脈旁路術(shù)（CABG）治療，以期能改善預(yù)后。

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