膝旁骨腫瘤人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉表的應(yīng)用價值

李華　陳婧　張紅　王芝苗

膝旁骨腫瘤人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉表的應(yīng)用價值

李華陳婧張紅王芝苗

目的 探討功能鍛煉表在膝旁骨腫瘤患者人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后對患肢功能恢復(fù)的影響。方法 將60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組采用常規(guī)口頭宣教，觀察組在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上加用功能鍛煉表，通過美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（AKSS）評分和功能獨立性測定（FIM）評分觀察兩組患者患肢恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察組患者AKSS臨床評分、功能評分、FIM評分的均值分別為90.52、80.11、116.87，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 功能鍛煉表對骨腫瘤患者人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后患肢功能的恢復(fù)有積極的意義。

功能鍛煉表 骨腫瘤 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工膝關(guān)節(jié)置換已成為膝部惡性腫瘤切除后關(guān)節(jié)功能重建的重要手段之一［1］。雖然關(guān)節(jié)重建可使患肢迅速獲得穩(wěn)定，但使關(guān)節(jié)功能最大限度的恢復(fù)取決于術(shù)后功能鍛煉。功能鍛煉在術(shù)后康復(fù)中的作用已得到矯形外科醫(yī)務(wù)工作者的普遍認(rèn)識，其效果取決于患者的依從性［2］。然而，目前病區(qū)對患者功能鍛煉的健康教育多以單純口頭說教為主，不規(guī)范且隨意性大，導(dǎo)致患者對患肢功能鍛煉的重要性認(rèn)識不足，依從性明顯下降。本科室自2009年3月至2014年5月對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者采取講解和功能鍛煉表相結(jié)合的方法，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的骨腫瘤患者，預(yù)計術(shù)后化療住院＞3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后傷口感染，術(shù)后化療中斷住院＜3個月。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，其中男36例，女24例；年齡7～48歲。股骨下端腫瘤34例，其中骨肉瘤25例，骨巨細(xì)胞瘤3例，尤文肉瘤4例，軟骨肉瘤1 例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例。脛骨上端腫瘤26 例，其中骨肉瘤21例，骨巨細(xì)胞瘤2例，尤文肉瘤2例，軟骨肉瘤1例。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例，兩組患者的年齡、文化程度、腫瘤類型、化療方法、手術(shù)方式，假體類型等均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2功能鍛煉表的制作 表上有鍛煉日期、鍛煉項目、每天鍛煉的次數(shù)、每次鍛煉的時間、備注等。如足跟向前蹬、繃緊、收縮，15～20min/次，3～5次/d；肌肉按摩，30min/次，2次/d；按壓膝關(guān)節(jié)，5～10min/次，2～3次/d；腿伸直抬高，5～10s/次，10～20次/d；伸屈膝、角度由小到大，20～30min/次，2～3次/d；床邊腿下垂、下蹲，5～15次/d；雙拐行走，30～60min/次，2～3次/d；單拐行走，30～60min/次，2～3次/d；手杖行走，30～60min/次，2～3次/d；上下樓，10～20min/次，2～4次/d等。

1.3方法 （1）對照組：采用常規(guī)口頭宣教，講解患肢功能鍛煉的重要性、各個時期的鍛煉要領(lǐng)和注意事項，期間護士定期進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督。（2）觀察組：在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上加用功能鍛煉表?；颊呙刻戾憻捄笤谙鄳?yīng)的鍛煉項目下打鉤，對存在的問題在備注欄中填寫。護士可以每天從表上查看患者鍛煉情況及存在的問題，對鍛煉中碰到的問題及時解答，糾正錯誤的鍛煉方法。

1.4療效評定 所有患者在術(shù)后3個月進(jìn)行評估，評估采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（AKSS）標(biāo)準(zhǔn)［3］，從臨床評分（疼痛、穩(wěn)定性、活動度、缺陷）和功能評分（行走功能、上下樓梯、功能缺陷）兩個方面評定肢體功能。優(yōu)：100～85分；良：84～70分；可：69～60分；差：＜60分。健康與生存質(zhì)量評定采用功能獨立性測定（FIM）評定量表［4］：完全獨立：126分；基本獨立：125～108分；極輕度依賴和有條件的獨立：107～90分；輕度依賴：89～72分；中度依賴：71～54分；重度依賴：53～36分；極重度依賴：35～19分；完全依賴：18分。1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，均數(shù)的比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

術(shù)后3個月，觀察組和對照組AKSS評分、FIM評分見表1，兩組評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　兩組患者術(shù)后3個月AKSS評分、FIM評分［n=30，（±s）］

表1　兩組患者術(shù)后3個月AKSS評分、FIM評分［n=30，（±s）］

注：與對照組比較，*P＜0.05

觀察組 對照組t值A(chǔ)KSS臨床評分 90.52±8.15*83.67±7.083.48 AKSS功能評分80.11±6.81*73.23±6.344.05 FIM評分116.87±6.01*108.21±5.545.80

3　討論

3.1人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢功能鍛煉的重要性 膝關(guān)節(jié)周圍是惡性骨腫瘤的多發(fā)部位，術(shù)前患者因腫瘤的慢性疼痛，患肢長期處于相對制動狀態(tài)，肌肉代謝活動減退，甚至肌肉萎縮。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)已成為腫瘤切除后關(guān)節(jié)切除相對徹底、復(fù)發(fā)率低、功能良好的功能重建的重要手段之一［1］。但是，如何使關(guān)節(jié)盡早的、最大限度的恢復(fù)，除手術(shù)因素外，術(shù)后患肢的功能鍛煉亦十分重要。學(xué)者發(fā)現(xiàn)［5］，術(shù)后功能鍛煉不但可提高患者手術(shù)療效和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，而且可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，由于患者術(shù)后長期臥床、活動少、血流緩慢、腫瘤患者血液粘稠度高等因素，深靜脈血栓發(fā)生率亦較高。姚招濃等［6］報道，人工關(guān)節(jié)重建術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)3O%。所以，術(shù)后盡早的進(jìn)行患肢功能鍛煉顯得尤為重要。

3.2影響患者功能鍛煉依從性的因素 依從性通常是指患者或干預(yù)對象對規(guī)定執(zhí)行的醫(yī)療護理或科研的實驗措施接受和服從的客觀行為和程度，它對臨床治療效果以及患者的健康恢復(fù)影響較大［7］。然而，影響患者功能鍛煉依從性下降的原因主要有兩方面。一方面主要由于護士一次教育的內(nèi)容過多，患者難以準(zhǔn)確掌握或產(chǎn)生疲勞感；指導(dǎo)內(nèi)容使用抽象難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語；對術(shù)后鍛煉督導(dǎo)不夠等。另一方面，患者害怕疼痛，督促力度不夠產(chǎn)生惰性；功能鍛煉的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識缺乏；沒有正確掌握功能鍛煉的方法；家庭支持力度不夠等。如果患者對患肢功能鍛煉的主動性下降，即會影響患肢功能的恢復(fù)，從而降低患者的生活質(zhì)量。

3.3功能鍛煉表的優(yōu)點 實驗表明，通過采用功能鍛煉表，觀察組患者的AKSS臨床評分、功能評分、FIM評分的均值分別為90.52、80.11、116.87。與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。功能鍛煉表中鍛煉內(nèi)容詳細(xì)而具體，能使患者準(zhǔn)確地掌握鍛煉方法，使鍛煉計劃更完善，計劃落實有依據(jù)。功能鍛煉表還可使患者對實行的預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行有效的自我考評、階段考評和終末考評，保障了功能鍛煉的效果，從而提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功率。從表上護士不但每天能及時了解患者功能鍛煉的依從性和患肢功能恢復(fù)程度，而且能使護士對功能鍛煉的宣教內(nèi)容更趨規(guī)范化，實施有針對性的護理指導(dǎo)，不用重復(fù)宣教，提高工作效率和護理質(zhì)量。患者及家屬的接受和掌握程度更高，促進(jìn)患者的康復(fù)效果。

通過使用功能鍛煉表，可以使患者有計劃、有目的進(jìn)行鍛煉，提高了患者依從性，把被動鍛煉轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃渝憻?；而且加強了護患間的溝通，患者對護士產(chǎn)生信任，更配合護理工作，提高了患者對護理的滿意度，構(gòu)建了和諧的護患關(guān)系。

1 韓天宇,項良碧,劉貴堂,等.人工假體置換在膝周惡性骨腫瘤中的臨床應(yīng)用.臨床軍醫(yī)雜志,2010,38（6）：966～968.

2 邱萍萍,李偉.肺癌術(shù)后患者功能鍛煉依從性與健康信念的相關(guān)性研究.中華護理教育,2013,10（8）：342～344.

3 Smith JR,Robinson JR, Porteous AJ,et al. Fixed bearing lateral unicompartmental knee arthroplasty-short to midterm survivorship and knee scores for 101 prostheses. Knee,2014,21（4）：843～847.

4 Fattal C, Gault D, Leblond C, et al. Metastatic paraplegia： care management characteristics within a rehabilitation center.Spinal cord, 2009, 47（2）： 115～121.

5 雷西鳳,徐鵬剛,肖李冰.功能鍛煉在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)中的作用.中醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,17（12）：99～100.

6 姚招濃,袁彩根.股骨上端骨腫瘤保肢人工關(guān)節(jié)重建術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理.護理與康復(fù),2014,13（1）：45～46.

7 蔣群花,沈麗,張士珍,等.心理干預(yù)提高創(chuàng)傷骨折患者早期功能鍛煉的依從性.解放軍護理雜志,2011,28（1B）：27～29.

310009 杭州市第三人民醫(yī)院腫瘤科