前后入路腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛對比分析

周凌陽　陳倫寬　陳侃松　左志貴　韓宇　黃文彬

前后入路腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛對比分析

周凌陽陳倫寬陳侃松左志貴韓宇黃文彬

目的 比較前后不同入路無張力疝修補(bǔ)術(shù)式對術(shù)后慢性疼痛的影響。方法 將345例成年腹股溝疝患者按前后手術(shù)入路的不同方式分為兩組，將后入路方式的Kugel術(shù)128例患者作為觀察組，前入路方式217例患者作為對照組，又將前入路按照Rutkow、Lichtenstein兩種不同術(shù)式分為兩個亞組，隨訪（16±10）個月，比較前后入路之間及前入路Rutkow、Lichtenstein兩種不同術(shù)式之間術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。結(jié)果 后入路組與前入路術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率分別為5.47%、11.98%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047），而前入路組中Lichtenstein與Rutkow兩亞組慢性疼痛發(fā)生率分別為14.12%、10.61%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.437）。結(jié)論 后入路Kugel無張力疝修補(bǔ)術(shù)能減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生，而前入路Lichtenstein 術(shù)與Rutkow 術(shù)兩術(shù)式對慢性疼痛影響的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腹股溝疝 無張力修補(bǔ)術(shù) 慢性疼痛 后入路 前入路

腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2%～4%［1］，術(shù)后慢性疼痛是影響腹股溝疝術(shù)后治療質(zhì)量與效果的主要因素。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛（Chronic groin pain，CGP）是指疝修補(bǔ)術(shù)后持續(xù)存在時間＞3 個月，范圍超過手術(shù)累及區(qū)域的疼痛。它是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后較常見的并發(fā)癥，影響患者的工作能力、性行為和社會活動，是一類原因復(fù)雜、治療困難的臨床綜合征［2］。本文對本院2012 年1月至2014年1月期間實(shí)施345例腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，比較前入路和后入路兩組腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)對慢性疼痛的影響?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 345例患者中男328例，女17例；年齡28～82歲，平均（54.5±3.7）歲。其中斜疝271例，直疝61例，復(fù)合疝13例。Nyhus分型［3］：Ⅰ型133例、Ⅱ型163例、Ⅲ型39例、Ⅳ型10例?；颊呔现腥A醫(yī)學(xué)會《中國疝和腹壁外科診療指南（2012年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。按術(shù)式不同將345例患者隨機(jī)分為后入路組即Kugel手術(shù)組128例，前入路組217例（其中Rutkow術(shù)式85例、Lichtenstein術(shù)式132例），兩組的性別、年齡、腹股溝疝類型和分型及合并癥等臨床基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法 （1）后入路組：局部麻醉或硬膜外麻醉，取內(nèi)環(huán)上方一橫指皮紋橫行切口，依次切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜及腹直肌前鞘，將腹直肌向內(nèi)側(cè)牽拉，提起腹橫筋膜并垂直切開，進(jìn)入腹膜前間隙，用手指插入外上方或用醫(yī)用紗布，游離腹膜前間隙。沿腹膜將疝囊拖出、游離，將Kugel補(bǔ)片沿長軸卷曲后置入腹膜前間隙，網(wǎng)片向上包繞疝囊前側(cè)底部，下緣位于恥骨后，后緣位于髂血管表面，用可吸收線縫合腹橫筋膜，固定補(bǔ)片即可。（2）前入路組：前入路組分別行Rutkow手術(shù)法（用巴德輕質(zhì)網(wǎng)塞補(bǔ)片）和Lichtenstein手術(shù)法（用巴德平片）行無張力疝修補(bǔ)，硬膜外麻醉，切開肌腱膜，找到疝囊并游離。行Rutkow術(shù)時，在疝環(huán)中放置填充物，縫合，固定，上片放置在腹股溝管后壁固定；行Lichtenstein術(shù)時，游離精索，在腹股溝管后壁置入補(bǔ)片固定。

1.3隨訪 采用門診、電話、信訪等方式進(jìn)行隨訪。隨訪時間設(shè)定為術(shù)后1、3、6、12、18、24個月。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理各項(xiàng)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1前后入路腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛比較 見表1。

表1　前后入路腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛比較

2.2前入路兩種腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛比較 見表2。

表2　前入路兩種腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛比較

3　討論

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率各國統(tǒng)計(jì)的結(jié)果差異較大， 其原因可能主要是不同作者對疼痛時間確認(rèn)的差異以及對術(shù)后疼痛評價方法不同。影響?zhàn)扌扪a(bǔ)術(shù)后疼痛的因素較多，通常分為兩類：患者因素和手術(shù)因素。一項(xiàng)回歸分析發(fā)現(xiàn)［4］，年齡＜40歲，有職業(yè)的患者出現(xiàn)慢性疼痛的可能性更大，女性患者、肥胖患者術(shù)后慢性疼痛風(fēng)險(xiǎn)更高，另外，術(shù)前有疼痛的患者手術(shù)后更易出現(xiàn)疼痛。手術(shù)因素方面，開放手術(shù)，有張力修補(bǔ)，復(fù)發(fā)疝手術(shù)，術(shù)中牽扯、壓迫、縫扎、切斷神經(jīng)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥等均是導(dǎo)致慢性疼痛的常見因素。

目前認(rèn)為在手術(shù)過程中造成的神經(jīng)損傷是腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛最常見最主要的原因，其中最多是由髂腹股溝神經(jīng)（ILI）損傷引起的，其次是生殖股神經(jīng)（GFN）、髂腹下神經(jīng)（IHN）［5］。神經(jīng)損傷主要通過機(jī)械損傷和熱損傷［6］。神經(jīng)被部分或全部切斷，各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)扭曲如粘連神經(jīng)的網(wǎng)片攣縮，瘢痕組織壓迫神經(jīng)，誤扎神經(jīng)，神經(jīng)瘤形成等是腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的常見原因。此外，恥骨結(jié)節(jié)骨膜的損傷，充填物過大，切口內(nèi)血腫形成，精索受壓或血管損傷亦是導(dǎo)致慢性腹股溝疼痛的原因。

本資料結(jié)果顯示，前入路無張力疝修補(bǔ)方法比后入路無張力修補(bǔ)方法術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率明顯要高。從解剖層面來看，前入路無論是 Lichtenstein方法還是Rutkow方法，補(bǔ)片的位置均更靠前，從而使較多患者有明顯的異物感，而且前入路修補(bǔ)過程中涉及神經(jīng)層面， 并且需將補(bǔ)片縫合、固定，易損傷及神經(jīng)，尤其是生殖股神經(jīng)更易受累［7］，而Kugel手術(shù)相對于前入路手術(shù)則有不經(jīng)過、不解剖腹股溝管，補(bǔ)片解剖層面無神經(jīng)分布等優(yōu)點(diǎn)，明顯減少術(shù)后慢性疼痛，尤其對于復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝等更具有獨(dú)到優(yōu)勢［8］。

1 Bay M,Kehlet H.Anaesthesia and post-operative morbidity after elective groin hernia repair：a nation-wide study. Acta Anaesthesiol Scand,2007,52（2）：169～174.

2 Bay-Nielsen M, Perkins FM, KehletH. Pain and functional impairment 1 year after inguinal hern iorraphy：a nation wide questionnaire study. Ann Surg, 2001, 233（1）： 1～7.

3 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝診療指南（2012年版）. 臨床外科雜志,2013,51（1）：4.

4 Poobalan AS, Bruce J, King PM, et al.Chronic pain and quality of life following open ingu inal hernia repair. Br J Surg, 2001, 88（8）：1122～1126.

5 Bay-Nielsen M,Nilsson E,Nordin P,et al. Chronic pain after openmesh and sutured repair of indirect inguinal hernia in young males. Br J Surg,2004,91（10）： 1372～1376.

6 Ducic I,West J,Maxted W.Management of chronic postoperative groinpain. Ann Plast Surg, 2008, 60（3）： 294～298.

7 趙渝, 王剛. 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的原因及治療 . 中國實(shí)用外科雜志, 2006, 26（11）： 826～828.

8 陳雙, 楊斌, 周軍. 下腹正中小切口修補(bǔ)雙側(cè)腹股溝疝 . 中國實(shí)用外科雜志, 2009, 29（4）： 369～370.

325102 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院永嘉分院普外科（周凌陽 陳倫寬 陳侃松 黃文彬）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科（左志貴韓宇）