膿毒性休克早期液體復(fù)蘇中四種液體對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及乳酸清除率的影響

于曉鈞

膿毒性休克早期液體復(fù)蘇中四種液體對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及乳酸清除率的影響

于曉鈞

目的 探討膿毒性休克早期液體復(fù)蘇中四種液體對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及乳酸清除率的影響。方法 選取2010年5月至2013年5月膿毒性休克患者100例，隨機(jī)分為4組，分別使用0.9%氯化鈉注射液（A組）、羥乙基淀粉注射液（B組）、4%氯化納注射液（C組）、高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液（D組）進(jìn)行復(fù)蘇。觀察記錄各組的血流動(dòng)力學(xué)和乳酸清除率。結(jié)果 各組24h血乳酸值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但D組的24h血乳酸清除率顯著高于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)蘇1h，D組的平均動(dòng)脈壓（MAP）顯著高于其他3組（P＜0.05）；3h、6h，各組MAP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 臨床對(duì)膿毒性休克患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇的過(guò)程中，使用高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液可以較為快速的提升患者的血壓，并達(dá)到較高的血乳酸清除率。

膿毒性休克 液體復(fù)蘇 血流動(dòng)力學(xué) 乳酸清除率

臨床治療膿毒癥的過(guò)程中，可以采用早期液體恢復(fù)的方式［1］。但不同的液體選擇會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)和乳酸清除率產(chǎn)生不同的影響［2］。作者選取本院2012年5月至2013年5月收治的膿毒性休克患者100例，探討早期液體復(fù)蘇中四種液體對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及乳酸清除率的影響。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 100例患者中男55例，女45例；年齡29～81歲，平均年齡（49.12±2.3）歲。所有患者均經(jīng)臨床診斷，確診為膿毒性休克［3］。將所有患者隨機(jī)分為A、B、C、D 4組，每組各25例。4組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　4組患者的一般資料比較（±s）

表1　4組患者的一般資料比較（±s）

組別n男女平均年齡（歲）SOFA評(píng)分（分）APACHEII評(píng)分（分）A組25141148.18±2.59.75±4.1218.37±6.59 B組25141149.56±2.010.72±3.2019.05±5.91 C組25141151.10±2.110.06±4.1219.25±7.16 D組25131250.19±1.910.01±1.9517.96±6.71

1.2方法 A組使用0.9%氯化鈉注射液；B組使用羥乙基淀粉；C組使用4%氯化鈉注射液；D組使用高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液（霍姆液）。所有患者均鎖骨下中心靜脈留置導(dǎo)管，并對(duì)中心靜脈壓（CVP）予以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。按照各組的液體選擇，經(jīng)中心靜脈予以輸注，并聯(lián)合使用復(fù)方氯化鈉溶液對(duì)患者進(jìn)行早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療（EGDT）。待CVP＞8～12mmHg，MAP＞65mmHg，尿量≥0.5ml/（k·h），ScvO2＞0.70之后，輸液速度膠體液為300～500ml/30min，或者晶體液500～1000ml/30min。

1.3觀察指標(biāo) 觀察記錄各組復(fù)蘇前及復(fù)蘇1h、3h、 6h的心率（HR），經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈置管持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP；監(jiān)測(cè)有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、心指數(shù)（CI）。并計(jì)算24h血乳酸清除率，計(jì)算公式為：清除率=（復(fù)蘇前乳酸值-復(fù)蘇后乳酸值）/復(fù)蘇前乳酸值×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料均行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組復(fù)蘇后乳酸清除情況比較 見(jiàn)表2。

表2　各組復(fù)蘇后乳酸清除情況比較（±s）

表2　各組復(fù)蘇后乳酸清除情況比較（±s）

注：與A、B、C組比較，*P＜0.05

組別n24h血乳酸值（mmol/L）24 h血乳酸清除率（Q2～Qu）A組257.06±5.12-0.118～0.191 B組256.07±2.81-0.227～0.451 C組255.75±3.83-0.213～0.210 D組254.17±1.420.361～0.631*

2.2各組復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)情況比較 見(jiàn)表3。

表3　各組復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)情況分析（±s）

表3　各組復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)情況分析（±s）

組別時(shí)間nHR（次/min）EVLWI（ml/m2）A組復(fù)蘇1h后25130±852±57.0±3.02.4±0.9725.0±34.05.3±2.0復(fù)蘇3h后105±767±78.0±2.03.2±0.7840.0±37.57.1±1.1復(fù)蘇6h后110±770±58.0±3.02.9±0.6848.0±39.06.7±1.2 B組復(fù)蘇1h后25120±662±56.0±3.02.9±0.5710.0±18.06.2±1.2復(fù)蘇3h后105±573±78.0±2.03.1±0.6745.0±24.06.2±1.4復(fù)蘇6h后119±874±59.0±2.03.4±0.6847.0±19.56.3±1.7 C組復(fù)蘇1h后25115±563±48.0±2.02.9±0.7729.0±32.55.7±2.0復(fù)蘇3h后112±568±28.7±2.03.0±0.5812.0±37.06.3±1.1復(fù)蘇6h后115±773±59.0±2.03.4±0.7825.0±38.57.2±1.0 D組復(fù)蘇1h后25118±670±68.0±2.02.9±0.3715.0±17.56.2±1.1復(fù)蘇3h后112±575±49.0±3.03.6±0.6789.5±22.06.3±1.4復(fù)蘇6h后112±578±511.0±3.03.6±0.5853.0±23.66.3±1.6 MAP（mmHg）CVP（cmH2O）CI［L/（min·m2）］ITBVI（ml/kg）

3　討論

液體復(fù)蘇是一種有效的治療膿毒性休克的方法，可以增加血管內(nèi)液體容量，恢復(fù)有效組織灌注，重建和維持組織氧供需平衡。液體復(fù)蘇用到的膠體液有白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿，主要有羥乙基淀粉和白蛋白［4］。晶體液是指溶液顆粒直徑＜1nm的液體，液體復(fù)蘇過(guò)程中常用的晶體液為0.9%氯化鈉注射液和乳酸林格液［5］。天然/人工膠體或晶體液均可用于液體復(fù)蘇，其中，晶體液容量分布大，達(dá)相同復(fù)蘇終點(diǎn)所需液體量多，組織水腫與膠體液比較，晶體液更便宜［6］。本資料結(jié)果提示，臨床可以按照實(shí)際情況；利用不同的液體進(jìn)行復(fù)蘇。但霍姆液能快速提升患者的血壓，并達(dá)到較高的血乳酸清除率。分析其原因，霍姆液擴(kuò)容效力較好，同時(shí)還具有改善血管內(nèi)皮功能、減少全身感染和毛細(xì)血管滲漏的獨(dú)特藥理特性［7］。對(duì)組織細(xì)胞的氧供/氧耗予以顯著的平衡，因而達(dá)到較好的血乳酸清除效果［8］。

綜上所述，臨床對(duì)膿毒性休克患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇的過(guò)程中，使用0.9%氯化鈉注射液、羥乙基淀粉、4%高滲鹽水、霍姆液均可以不同程度改善患者的血流動(dòng)力學(xué)。但使用霍姆液可以較為快速的提升患者的血壓，并達(dá)到較高的血乳酸清除率。值得臨床借鑒。

1 朱紅陽(yáng).嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療新進(jìn)展.浙江臨床醫(yī)學(xué),2013,（11）：1739～1742.

2 浙江省早期規(guī)范化液體復(fù)蘇治療協(xié)作組.危重病嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者早期規(guī)范化液體復(fù)蘇治療—多中心、前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2010,22（6）：331～334.

3 崔曼麗,吳明,曾晶晶,等.FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇對(duì)外科膿毒性休克患者氧代謝的影響.中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2011,31（11）：968～971.

4 方麗卉,陳娜.膿毒癥早期目標(biāo)導(dǎo)向治療后血乳酸清除率與血液中生物標(biāo)志物的關(guān)系探討.中國(guó)醫(yī)師雜志,2012,14（7）：977～979.

5 張新亮,秦延軍,卞曉華,等.液體復(fù)蘇對(duì)創(chuàng)傷致嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者心肌損傷的影響.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24（4）：222～224.

6 劉強(qiáng).膿毒性休克患兒檢測(cè)血漿腦利鈉肽水平的臨床意義.浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,14（12）：1478～1479.

7 田煥煥,韓沙沙,呂長(zhǎng)俊,等.早期目標(biāo)乳酸清除率對(duì)肺部感染致膿毒性休克治療的作用.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24（1）：42～45.

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