腎石合劑聯合經皮腎鏡下鈥激光碎石術治療腎結石60例臨床觀察

余劍波，姚光飛

諸暨市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 諸暨311800

腎石合劑聯合經皮腎鏡下鈥激光碎石術治療腎結石60例臨床觀察

余劍波，姚光飛

諸暨市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 諸暨311800

目的：觀察腎石合劑聯合經皮腎鏡下鈥激光碎石術治療腎結石的臨床療效。方法：采用隨機數字表法將120例腎結石患者分為觀察組和對照組各60例。對照組采用經皮腎鏡下鈥激光碎石術，術前、術后給予西醫(yī)常規(guī)處理。觀察組在對照組治療的基礎上加服腎石合劑。共觀察4周。記錄首次排石時間、排石過程疼痛程度、采用鎮(zhèn)痛藥治療的例數。檢測術后1天及術后4周血肌酐（SC）r、尿素 （BUN）及腎損傷分子-1（KIM-1）的水平。結果：觀察組首次排石時間短于對照組（P＜0.01），疼痛程度評分低于對照組（P＜0.01），排石過程使用鎮(zhèn)痛藥的例數少于對照組（P＜0.01）。術后4周，2組腎功能指標BUN、SCr和KIM-1均較術后1天下降（P＜0.01），觀察組BUN、SCr和KIM-1水平均低于對照組（P＜0.01）。治愈率觀察組為88.3%，對照組為73.3%，觀察組治愈率高于對照組（P＜0.05）。結論：腎石合劑聯合經皮腎鏡下鈥激光碎石術治療腎結石，能促進結石的排出，減輕排石過程中患者的疼痛程度，并對患者的腎功能有一定的改善作用，臨床療效顯著。

腎結石；經皮腎鏡下鈥激光碎石術（PCNL）；腎石合劑；腎功能

我國泌尿系結石發(fā)病率為1%～5%，南方發(fā)病率更高。腎結石占所有泌尿系結石病例總數的86%以上。體外沖擊波碎石術（ESWL）、經皮腎鏡下鈥激光碎石術（PCNL）及輸尿管軟鏡碎石是目前主要采用的微創(chuàng)治療方法。ESWL解除部分腎盂腎盞結石仍然困難，而PCNL體現出了微創(chuàng)高效的優(yōu)勢［1］，能擊碎任何成分、任何大小的泌尿系結石，產生足以自然排出的結石碎片，但它只是解決了結石的體積問題，并不具有直接排石的效果。粉碎的結石很大程度需經輸尿管腔道排石，因此，如何更加快速地促進結石排出和消除殘余結石，仍是臨床上治療泌尿系結石所面臨的難題。筆者采用腎石合劑聯合PCNL治療腎結石取得了較好的效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年9月—2014年4月本院收治的120例腎結石患者作為研究對象。采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組各60例。對照組男35例，女25例；年齡18～63歲，平均（38.4±9.5）歲；24例患者曾經采用ESWL治療；平均結石大?。?3.2±7.2）mm。觀察組男33例，女27例；年齡21～65歲，平均（36.7±10.3）歲；26例患者曾經采用ESWL治療；平均結石大小（22.8±6.7）mm。2組一般資料比較，差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《尿石癥中西醫(yī)結合診療規(guī)范（試行）》［2］，根據臨床癥狀（疼痛和血尿等）、體征（腎區(qū)叩擊痛及輸尿管行徑區(qū)壓痛），并結合泌尿系X線平片或（和）靜脈尿路造影、B超進行確診。

1.3 納入標準 ①符合腎結石診斷標準者；②年齡18～65歲；③腎盂結石直徑＞20mm，或完全鹿角形結石，或巨大腎結石，或直徑＞10mm的下盞結石；④ESWL后殘留或未被粉碎的結石；⑤取得患者知情同意。

1.4 排除標準 ①合并心、肝、腎、腦、肺等嚴重疾病的患者；②未控制的泌尿系統(tǒng)感染者；③腎臟或尿道管嚴重積水患者；④意識不清或精神異?；颊撸虎菪g前腎功能顯著受損者。

2 治療方法

2.1 對照組 術前口服依諾沙星膠囊（海正輝瑞制藥有限公司），每次0.2 g，每天2次，治療2～3天。麻醉后插入F5～F6輸尿管導管，將其固定于導尿管上備用。在B超引導下行PCNL，反復檢查無明顯結石殘留后，拔出輸尿管導管，常規(guī)順行置入F5～F6雙J管，留置F14～F16腎造瘺管，術后3～7天查泌尿系X線平片后拔除腎造瘺管；若有較大殘余結石，可行二次手術。視情況于3周左右拔除雙J管。術后常規(guī)抗生素治療5天。所有患者術后囑多飲水，每天尿量均大于2000m L。排石疼痛難忍者給予阿托品或度冷丁等解痙止痛藥物對癥處理。

2.2 觀察組 在對照組治療的基礎上加服腎石合劑，基本藥物組成：金錢草、冬瓜皮各30 g，肉桂5 g，木香、郁金、石韋、瞿麥、王不留行各10 g，車前草20 g，茯苓、滑石粉、海金沙、蔥白各15 g。加減：氣虛加黃芪、黨參各15 g；血尿加大薊、小薊各10 g，三七粉（沖服）6 g；腰痛明顯加乳香、沒藥、延胡索各10 g。每天1劑，水煎煮2次，取藥液500 mL，分早、晚服用，于術前3天開始服用。

2組療程均為4周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①記錄首次排石時間、排石過程疼痛程度、采用鎮(zhèn)痛藥治療的例數。采用視覺模擬評分法（VAS）評定疼痛程度。②血肌酐（SCr）、尿素（BUN）及腎損傷分子-1（KIM-1），于術后1天和術后4周各檢測1次。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計分析數據，計量資料以±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準［2］殘留物＜0.5 cm定義為無臨床意義殘余碎片；≥0.5 cm定義為殘余結石。治愈：無殘留結石，無尿路梗阻，腎功能恢復，或ESWL后結石粉碎，大部分排出。好轉：腎積水減少，腎功能改善，有殘留小結石，或術后結石被粉碎，尚待排出。

4.2 2組首次排石時間、疼痛程度和采用鎮(zhèn)痛藥治療情況比較 見表1。觀察組首次排石時間短于對照組（P＜0.01），疼痛程度評分低于對照組（P＜0.01），排石過程使用鎮(zhèn)痛藥的例數少于對照組（P＜0.01）。

表1 2組首次排石時間、疼痛程度和采用鎮(zhèn)痛藥治療情況比較

4.3 2組術后腎功能情況比較 見表2。術后4周，2組腎功能指標BUN、SCr和KIM-1均較術后1天下降（P＜0.01），觀察組BUN、SCr和KIM-1水平均低于對照組（P＜0.01）。

表2 2組術后腎功能情況比較±s）

表2 2組術后腎功能情況比較±s）

與治療前比較，①P＜0.01；與對照組術后4周比較，②P＜0.01

組別對照組n 60觀察組60時間術后1天術后4周術后1天術后4周BUN（mmol/L）6.8±0.75 5.7±0.59①6.9±0.81 5.1±0.53①②SCr（μmol/L）165.1±17.5 124.6±13.2①170.5±20.4 105.6±16.2①②KIM-1（ng/L）82.4±10.7 67.6±8.9①83.7±11.3 59.2±7.4①②

4.4 2組治愈率比較 見表3。治愈率觀察組為88.3%，對照組為73.3%，2組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

表3 2組治愈率比較 例

5 討論

鈥激光具有有效切割、氣化組織、凝固止血、粉碎結石，可通過纖細的光導纖維發(fā)射激光等特點，對任何成分的結石都有作用。PCNL大大提高了單次碎石成功率、取出率和術后結石排凈率［3］。但如前所述，該方法同樣存在石渣殘留、難以完全排出，影響手術失敗的因素為結石體積較大、輸尿管狹窄或是畸形病變等，以及碎石術對腎、輸尿管的損傷，造成局部充血水腫，影響結石排出［4］。

目前已證實PCNL治療腎結石可導致不同程度的腎功能損害。碎石過程中往往需要約300mm Hg以上的沖水灌注壓才得以保持術野的清晰，而長時間過高的沖水壓勢必導致腎盂內壓力升高，后者達40 cm H2O時，會造成腎盂內反流，超過60 cm H2O時，SCr、BUN排出均降低。腎盂內壓力超過腎內小動脈壓力時會使腎內小動脈血流停滯，形成微血栓，甚至可導致腎實質缺血性壞死［5～6］。腎功能受損早期，KIM-1在尿液與腎小管上皮細胞同時表達，其表達的高低與腎臟組織病理學的嚴重程度呈正相關，且不受尿液理化性質的影響，是判斷早期腎小管功能受損的敏感指標之一［7］。

中醫(yī)學認為，腎結石的病機為濕熱內蘊，煎熬水液，久而聚成砂石；濕熱內蘊，久必虧耗陰血，傷及正氣，或為陰虧；臨床醫(yī)者長期反復采取清熱利濕之法，日久也會損傷腎氣，導致腎虛無力排石；結石日久，阻礙氣機，損傷血絡，氣血運行不暢，久而成瘀，導致瘀石互結［8］。針對以上病機，在治療時，除清利濕熱、通淋排石之外，還要注重補腎陽、暢氣機、化瘀血。腎石合劑中車前草、金錢草清熱利濕通淋，石韋、海金沙配金錢草通淋排石，冬瓜皮、茯苓、滑石、瞿麥利尿通淋，郁金活血行氣止痛，王不留行、木香行氣止痛，肉桂溫補腎陽，蔥白通陽。全方通淋排石，又注重補腎陽，活血行氣止痛。

本研究結果顯示，在PCNL治療的基礎上采用腎石合劑治療腎結石患者，能促進結石的排出，減輕排石過程中患者的疼痛程度，并對患者的腎功能有一定的改善作用，臨床療效顯著，值得臨床使用。

［1］葉章群，鄧耀良，董誠.泌尿系結石［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：24-27.

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［3］畢滿華，郭志文.經皮腎鏡下鈥激光碎石術治療腎結石42例［J］.安徽醫(yī)學，2013，34（10）：1488-1490.

［4］孫穎浩，楊波.鈥激光在泌尿外科中的應用［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（1）：62-64.

［5］Sharifiaghdas F，Kashi AH，Eshratkhah R.Evaluating percutaneous nephrolithotomy-induced kidney dam age by measuring urinary concentrations ofβ2-microglobulin［J］.Urology Journal，2011，8（4）：277-282.

［6］沈志杰.輸尿管鏡碎石術致腎盂高壓的并發(fā)癥發(fā)生機制與預防研究［D］.上海：上海交通大學，2008.

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［8］陳妮妮，鄭燕飛.中醫(yī)藥診治腎結石體會［J］.中醫(yī)藥通報，2011，10（1）：50-51.

（責任編輯：劉淑婷，吳凌）

R692.4

A

0256-7415（2015）02-0065-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.031

2014-10-09

余劍波（1968-），男，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床工作。