大補(bǔ)陰丸聯(lián)合低分子肝素鈉治療腦梗死恢復(fù)期陰虛火旺證臨床觀察

俞珊珊

寧海第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 寧海 315600

大補(bǔ)陰丸聯(lián)合低分子肝素鈉治療腦梗死恢復(fù)期陰虛火旺證臨床觀察

俞珊珊

寧海第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 寧海 315600

目的：觀察大補(bǔ)陰丸聯(lián)合低分子肝素鈉治療腦梗死恢復(fù)期陰虛火旺證患者的臨床療效以及對(duì)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）和基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）的影響。方法：將98例腦梗死恢復(fù)期陰虛火旺證患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各49例，2組患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，對(duì)照組給予低分子肝素鈉皮下注射，觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上給予大補(bǔ)陰丸治療，2組療程均為4周。比較2組中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分以及血清IL-6、MMP-9水平。結(jié)果：總有效率觀察組為89.80%，對(duì)照組為71.43%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分均較治療前下降（P＜0.01）；觀察組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01）。2組CSS評(píng)分均較治療前下降（P＜0.01），而上、下肢FMMS評(píng)分均較治療前升高（P＜0.01）；觀察組CSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01），上、下肢FMMS評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.01）。2組血清IL-6和MMP-9水平均較治療前下降（P＜0.01）；觀察組血清IL-6和MMP-9水平均低于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論：采用大補(bǔ)陰丸聯(lián)合低分子肝素鈉治療腦梗死恢復(fù)期陰虛火旺證患者，可明顯改善患者的臨床癥狀和神經(jīng)功能缺損，提高肢體運(yùn)動(dòng)能力。下調(diào)血清IL-6 和MMP-9水平可能與上述治療作用相關(guān)。

腦梗死；陰虛火旺證；中西醫(yī)結(jié)合療法；大補(bǔ)陰丸；低分子肝素鈉

腦梗死為腦血管系統(tǒng)多發(fā)病，臨床以中老年患者常見(jiàn)，致死率較高，部分患者出院后仍遺留肢體運(yùn)動(dòng)障礙等神經(jīng)功能損傷癥狀，是目前臨床治療的疑難病種之一。腦梗死恢復(fù)期位于發(fā)作期和后遺癥期之間，是關(guān)乎患者能否康復(fù)或影響預(yù)后的重要階段。中醫(yī)藥治療腦梗死近年取得較大進(jìn)展，可明顯改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，收效明顯［1］。在本研究中，筆者依據(jù)所選腦梗死恢復(fù)期患者陰虛風(fēng)動(dòng)證的病機(jī)特點(diǎn)，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，采用大補(bǔ)陰丸干預(yù)治療。大補(bǔ)陰丸出自《丹溪心法》，具有滋陰降火的功效。本研究旨在觀察大補(bǔ)陰丸聯(lián)合低分子肝素鈉治療腦梗死恢復(fù)期陰虛風(fēng)動(dòng)證患者的療效，并對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行了初步探究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［2］中關(guān)于“動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死”的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定，經(jīng)頭顱CT等影像學(xué)檢查確診。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·西醫(yī)疾病部分》［3］制定的陰虛火旺證辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見(jiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀，偏身麻木，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦、少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②中醫(yī)辨證為陰虛風(fēng)動(dòng)證者；③年齡≤75歲；④病程為2周～3月；⑤首次腦梗死發(fā)作者；⑥患者自愿加入本研究，且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①意識(shí)不清楚或意識(shí)障礙者；②伴顱內(nèi)出血、腦血栓或其他凝血性疾病者；③合并心、肝、腎以及內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病者；④精神疾病患者；⑤近期服用其他中藥治療者；⑥有接受外科手術(shù)治療史者。

1.5 一般資料 選擇本院神經(jīng)內(nèi)科2013年3月—2015年2月收治的腦梗死恢復(fù)期患者，共98例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組49例。對(duì)照組男28例，女21例；年齡58～72歲，平均（64.26±7.22）歲；病程3周～2月，平均（35.12±3.96）天；上肢傅格梅爾氏（Fugl-Meyer）評(píng)分（34.17±3.79）分，下肢Fugl-M eyer評(píng)分（21.25±3.76）分；巴塞爾（Barthel）指數(shù)54.23±6.33；左側(cè)偏癱22例，右側(cè)偏癱27例。觀察組男30例，女19例；年齡

56～73歲，平均（63.43±7.14）歲；病程2周～3月，平均（33.86±3.71）天；上肢Fugl-M eyer評(píng)分（34.52±3.85）分，下肢Fugl-M eyer評(píng)分（21.05±3.88）分；Barthel指數(shù)55.03± 6.13；左側(cè)偏癱24例，右側(cè)偏癱25例。2組性別、年齡、病程、病位等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 參照《中國(guó)腦血管病防治指南》［4］進(jìn)行治療，給予吸氧，糾正水、電解質(zhì)紊亂，控制血糖和血壓，必要時(shí)服用阿司匹林腸溶片、防治感染等，依據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉。

2.2 對(duì)照組 給予低分子肝素鈉（深圳市天道醫(yī)藥有限公司）皮下注射，單次劑量70～80 anti-XaIU/kg，每天2次。

2.3 觀察組 在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上給予大補(bǔ)陰丸（北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠）治療，方藥組成：熟地黃、知母、黃柏、龜板、豬脊髓，輔料為蜂蜜。每次6 g，每天3次，口服。

2組療程均為4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］中的中風(fēng)病癥狀分級(jí)量化表制定，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括眩暈、偏身麻木、舌質(zhì)紅、咽干口燥4項(xiàng)，無(wú)（0分）、輕（1分）、中（2分）和重（4分），均根據(jù)癥狀分級(jí)進(jìn)行評(píng)分；②神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)：參照腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（CSS）［6］評(píng)定，分值范圍0～45分，分值越高，提示神經(jīng)損害越嚴(yán)重；③肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：參照Fugl-M eyer運(yùn)動(dòng)量表（FMMS）［7］評(píng)價(jià)，上肢最高分66分，下肢最高分34分，分值越高，提示運(yùn)動(dòng)功能向好；④病殘程度評(píng)價(jià)：參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）》［6］中的“肢體評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”Brunstrom等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，按Ⅰ～Ⅵ6個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)，級(jí)別越高，提示恢復(fù)越好；⑤血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）和基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）水平：采取酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法于治療前后測(cè)定。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）》［6］制定標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：CSS評(píng)分減少≥90%，病殘定為0級(jí)；顯效：46%≤CSS評(píng)分減少＜90%，病殘定為1～3級(jí)；好轉(zhuǎn)：18%≤CSS評(píng)分減少≤45%；無(wú)效：CSS評(píng)分減少約17%；惡化：CSS評(píng)分減少或提高18%以上。

4.2 2組治療前后中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療后，2組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分均較治療前下降（P＜0.01）；觀察組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

4.3 2組臨床療效比較 見(jiàn)表2?？傆行视^察組為89.80%，對(duì)照組為71.43%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.179， P＜0.05）。

表1 2組治療前后中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分比較（±s，n=49） 分

表1 2組治療前后中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分比較（±s，n=49） 分

與治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組別對(duì)照組觀察組時(shí)間治療前治療后治療前治療后眩暈2.93±0.42 1.68±0.21①2.90±0.66 0.71±0.11①②偏身麻木2.98±0.44 1.57±0.19①2.95±0.47 0.75±0.14①②舌質(zhì)紅2.95±0.38 1.48±0.20①2.93±0.40 0.77±0.10①②咽干口燥2.99±0.36 1.42±0.18①2.95±0.35 0.65±0.08①②

表2 2組臨床療效比較 例

4.4 2組治療前后CSS和FMMS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療后，2組CSS評(píng)分均較治療前下降（P＜0.01），而上、下肢FMMS評(píng)分均較治療前升高（P＜0.01）；觀察組CSS評(píng)分低于對(duì)照組，上、下肢FMMS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組治療前后CSS和FMMS評(píng)分比較（±s，n=4 9）分

表3 2組治療前后CSS和FMMS評(píng)分比較（±s，n=4 9）分

與治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組別對(duì)照組觀察組時(shí)間治療前治療后治療前治療后CSS 15.78±1.82 11.15±1.34①15.57±1.76 7.66±0.80①②上肢FMMS 34.17±3.79 44.73±4.94①34.52±3.85 52.57±5.46①②下肢FMMS 21.25±3.76 25.47±2.53①21.05±3.88 29.92±3.06①②

4.5 2組治療前后血清IL-6和MMP-9水平比較 見(jiàn)表4。治療后，2組血清IL-6和MMP-9水平均較治療前下降（P＜0.01）；觀察組血清IL-6和MMP-9水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組治療前后血清IL-6和MMP-9水平比較（±s，n=49）

表4 2組治療前后血清IL-6和MMP-9水平比較（±s，n=49）

與治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組別對(duì)照組觀察組時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-6（ng/L）134.17±12.61 66.56±6.05①134.40±12.89 53.18±5.71①②MMP-9（μg/L）350.22±105.66 203.94±46.62①349.16±106.41 171.72±44.34①②

5 討論

腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇。一般認(rèn)為，虛為中風(fēng)之根本，腎主藏精，為先天之本，為五臟陰陽(yáng)之本；陰不制陽(yáng)，

則相火妄動(dòng)，陰陽(yáng)失衡，水火失濟(jì)，遂成陰虛火旺之證。因此，臨床治療該病當(dāng)以滋陰降火為主。

大補(bǔ)陰丸源于《丹溪心法》，主治多種疾病的陰虛火旺證。方中熟地黃、龜板滋陰潛陽(yáng)，壯水制火，即所謂培其本；黃柏苦寒瀉相火以堅(jiān)陰；知母苦寒而潤(rùn)，上能清潤(rùn)肺金，下能滋清腎水，與黃柏相須為用，苦寒降火，保存陰液，平抑亢陽(yáng)；豬脊髓、蜂蜜，此乃甘潤(rùn)之品，填精益髓，既能助熟地黃、龜板以滋陰，又能制黃柏之苦燥。全方合用，滋陰藥與清熱降火藥相配，培本清源，兩相兼顧，使陰復(fù)陽(yáng)潛，虛火降而諸癥悉除。

低分子肝素為普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶法解聚而成，具有較強(qiáng)的抗凝血因子作用。有研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素半衰期長(zhǎng)，生物利用度高，皮下注射也可提高抗凝血酶Ⅲ的活性，防止纖維蛋白原沉積［8］。因此，本研究將大補(bǔ)陰丸和低分子肝素鈉聯(lián)合應(yīng)用于腦梗死恢復(fù)期的治療，藥效協(xié)同。本研究結(jié)果顯示，大補(bǔ)陰丸聯(lián)合低分子肝素鈉治療可明顯改善患者的臨床癥狀，降低CSS評(píng)分而提高上、下肢FMMS評(píng)分；觀察組的總有效率為89.80%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的71.43%（P＜0.05），提示大補(bǔ)陰丸聯(lián)合低分子肝素鈉對(duì)腦梗死恢復(fù)期陰虛火旺證患者神經(jīng)功能的恢復(fù)具有較好的臨床治療效果。

有研究證實(shí)，IL-6和MMP-9介導(dǎo)的免疫炎性等病理反應(yīng)在腦梗死恢復(fù)期的病情進(jìn)展中發(fā)揮重要作用［9～10］。IL-6能夠誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞分泌白細(xì)胞趨化因子，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，加劇炎癥反應(yīng)，從而使血腦屏障通透性增加，同時(shí)生產(chǎn)更多氧自由基，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡［9］。在腦缺血再灌注損傷中，IL-6為主要促炎因子，通過(guò)促進(jìn)凝血、破壞血腦屏障以及釋放興奮性氨基酸等途徑參與腦梗死的發(fā)生發(fā)展［10］。MMP-9也可分解細(xì)胞外基質(zhì)，損傷血腦屏障，從而加重腦梗死后的神經(jīng)功能障礙［10］。本研究結(jié)果顯示，大補(bǔ)陰丸聯(lián)合低分子肝素鈉治療可明顯降低腦梗死患者血清IL-6和MMP-9水平，提示其可能作用機(jī)制所在。

綜上所述，采用大補(bǔ)陰丸聯(lián)合低分子肝素鈉治療腦梗死恢復(fù)期陰虛火旺證患者，可明顯改善患者的臨床癥狀和神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，提高臨床療效，下調(diào)血清IL-6和 MMP-9水平可能在其中發(fā)揮了重要的調(diào)節(jié)作用。

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（責(zé)任編輯：吳凌）

R743.3

A

0256-7415（2015）12-0024-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.011

2015-07-10

俞珊珊（1982-），女，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)內(nèi)科。