劉惠聰主任中醫(yī)師對(duì)小兒蕁麻疹的臨床治驗(yàn)研究*

石家莊市中醫(yī)院 蘇小霞(石家莊 050051)

指 導(dǎo) 劉惠聰

提要 蕁麻疹是兒科常見皮膚疾患，更因其具有慢性、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，列屬兒科臨床難治疾病。劉惠聰主任中醫(yī)師在多年兒科臨床實(shí)踐中，對(duì)其病因病機(jī)具有獨(dú)到認(rèn)識(shí)，并擅以健脾利濕之法自擬健脾利濕止癢湯治療小兒蕁麻疹，臨床收效顯著。

蕁麻疹，中醫(yī)病稱“癮疹”“白疹”“游風(fēng)”“鬼風(fēng)疙瘩”等，是指皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，此起彼伏，時(shí)多時(shí)少，反復(fù)發(fā)作，病程遷延日久，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年，是臨床常見病、難治病。其發(fā)病與自身免疫、凝血機(jī)制、維生素D缺乏、幽門螺桿菌感染等相關(guān)，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑、維生素C、鈣制劑等治療,[1]但僅能控制癥狀，部分效果不理想，并且治療的同時(shí)伴有許多副作用。劉惠聰主任中醫(yī)師從事中醫(yī)臨床工作30余年，師承國(guó)醫(yī)大師李士懋，國(guó)家級(jí)老中醫(yī)藥專家薛芳、徐榮謙等。臨床擅以中醫(yī)中藥辨治急慢性、反復(fù)發(fā)作性、難治性蕁麻疹，療效確切。筆者作為其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，茲總結(jié)其對(duì)小兒蕁麻疹的理論認(rèn)識(shí)及臨床治驗(yàn)研究如下。

1 對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 首辨濕與熱 皮膚瘙癢類疾病的病因多責(zé)之風(fēng)、濕、血。一般認(rèn)為，風(fēng)邪外侵，營(yíng)衛(wèi)不和，皮膚失養(yǎng)而致癢作，表現(xiàn)為干癢脫屑或發(fā)疹，即“風(fēng)勝則癢”；濕邪內(nèi)蘊(yùn)，外濕或脾虛濕邪內(nèi)生，或二者相引為患，濕阻氣滯，肌膚失養(yǎng)而癢，表現(xiàn)為皰疹、滲出，即“濕勝則癢”；血虛，或?yàn)檠?，或?yàn)檠獰?，均可致皮膚失榮，生風(fēng)動(dòng)血，而現(xiàn)瘙癢。[2]劉師根據(jù)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合現(xiàn)代人體質(zhì)特點(diǎn)，認(rèn)為：濕邪為該病的首要原因，濕邪的產(chǎn)生與脾虛失運(yùn)及飲食過于肥甘厚膩直接相關(guān)。現(xiàn)代人缺乏運(yùn)動(dòng)，久坐而少動(dòng)，非自然的生活環(huán)境，以及喜食肥甘厚膩(如各種甜點(diǎn)蛋糕、肉類、奶類等)的生活習(xí)慣，均使脾胃受損濕邪內(nèi)生，而脾虛之人更易招致外濕，如此內(nèi)外合邪，濕邪更不易去，久則郁而化熱，濕熱膠結(jié)，蘊(yùn)阻彌漫三焦，阻遏陽氣，陽氣不得伸展，猶如天之霧霾，使周身氣血運(yùn)行不暢，從而形成氣滯、血熱、血瘀，即熱壅血瘀、血敗肉腐。而脾主肌肉四肢，濕邪反映于皮膚即可表現(xiàn)為各種皮疹、皰疹，亦即西醫(yī)所謂過敏反應(yīng)。正如方賢在《奇效良方》中所述：“今富貴之人，不知其節(jié)，以飲食久煿、膏粱厚味、醇酒辛辣之物，日久太過，其味具厚，乃陽中之陽，逆于肉里，則濕氣大勝，濕熱之化而上行，其風(fēng)塊多出于胸膚，或見于四肢?！绷硗?，濕性黏滯，濕熱膠著不易解，故皮疹易纏綿不愈，此起彼伏；濕邪易阻滯氣機(jī)，損傷陽氣，臨床多表現(xiàn)為精神不振，面色發(fā)黯，且有脘腹脹滿，大便稀或大便質(zhì)黏等濕熱困阻氣機(jī)的癥狀。

1.2 再辨陰與血 濕熱邪氣久羈，耗傷津液而致陰虛血燥，即如李士懋大師所言“濕盛則燥”[3]，或本為陰虛內(nèi)熱體質(zhì)兼夾濕邪。一般認(rèn)為，濕熱與陰虛本質(zhì)上是對(duì)立的。因前者以水濕壅盛為主，后者以陰液津血不足為征，二者一濕一燥，看似不可共存，治療中也相互矛盾，正如《溫病條辨·濕溫》所言：“濕氣彌漫，本無形質(zhì)，以重濁厚味之藥治之，愈治愈壞?！钡诜磸?fù)發(fā)作的蕁麻疹、急性蕁麻疹患者，二者?？赏瑫r(shí)并見。然，臨床養(yǎng)陰與祛濕同用，尺度難捏，也是導(dǎo)致該病經(jīng)久不愈治療困難的原因之一。

因此該病的主要病機(jī)為脾虛濕邪內(nèi)蘊(yùn)，伴隨不同程度的熱邪、血熱、血瘀、風(fēng)燥、陰虛。治療時(shí)當(dāng)以健脾利濕為主，臨證之時(shí)，須詳辨患兒有無熱邪、陰虛、血燥、血瘀、血熱等。

2 臨床特征

2.1 察濕之要 皮膚皮疹隱現(xiàn)，多為濕熱蘊(yùn)結(jié)肌腠而發(fā)，伴有瘙癢、皰疹或有滲出，病程較長(zhǎng)。劉師認(rèn)為，瘙癢不拘于風(fēng)，濕邪是其發(fā)病更重要因素。

2.2 濕熱諸征 濕熱內(nèi)生，多現(xiàn)脘腹脹滿不適，身體困重，頭重頭暈，活動(dòng)后緩解，此為陽氣被濕熱中阻，清陽不升而致；食欲不振，大便秘或黏滯，睡眠欠佳，表現(xiàn)為入睡難或易醒，舌苔多厚膩，亦為濕熱滯阻之象。

2.3 陰虛血熱征 陰虛血熱，多現(xiàn)唇色鮮紅，舌質(zhì)紅絳，舌乳頭突出，或舌苔厚膩而干燥，汗多，部分患兒為特稟體質(zhì)，表現(xiàn)為對(duì)多種食物或用品過敏。

2.4 血熱血瘀征 血熱血瘀，多現(xiàn)睡眠不安，面色黯沉，下眼瞼色青，肌膚干燥，舌邊可見瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。

3 遣方用藥

依據(jù)上述病因病機(jī)，劉師常用健脾利濕之法自擬健脾利濕止癢湯化裁治療。方藥組成：蒼術(shù)、薏苡仁、白鮮皮、地膚子、升麻、葛根、當(dāng)歸、白芍、姜黃、敗醬草、桂枝。方中蒼術(shù)、薏苡仁清熱健脾滲濕，使脾氣得健，運(yùn)化有力，而濕邪自化；白鮮皮、地膚子、姜黃、苦參清熱利濕，使郁結(jié)于皮膚之濕熱得解，并有止癢之功。此兩組藥物功在健脾利濕，既治濕熱之本，又去濕熱之標(biāo)。升麻、葛根均有升脾陽之功，升麻更為脾胃之引經(jīng)藥，使陽氣升，濕困解；當(dāng)歸、白芍、茜草共奏養(yǎng)血活血清熱之功，取“血行風(fēng)自滅”之意；敗醬草辛苦，可以清泄蘊(yùn)蓄于胃腸之濕熱火毒，有解毒、消癰、排膿之功；再佐以桂枝，使郁滯之陽氣得以通泄，恢復(fù)肌體氣機(jī)運(yùn)行。若熱重可酌加石膏、梔子等苦寒清熱之藥，但慮及該類患兒脾胃多屬虛弱，苦寒藥物須當(dāng)少用以防傷其胃氣；若見小便不利，可加用知母、黃柏清其下焦?jié)駸?；若濕重，可?jù)病情酌加廣藿香、豆蔻、草果等增其化濕行氣之功；陰虛血燥明顯者，加入紫草、赤芍等；瘙癢明顯，可加入白芷、徐長(zhǎng)卿疏風(fēng)通絡(luò)止癢；若血瘀明顯可加用桃仁、當(dāng)歸等。

4 典型病案

4.1 慢性蕁麻疹案 黃某，女，12歲。主訴：皮疹1月余。患兒就診前1月泡溫泉后周身出現(xiàn)蕁麻疹，夜間明顯，伴瘙癢，服用抗過敏藥物后皮疹減少，但仍反復(fù)發(fā)作，伴見瘙癢。來診時(shí)全身可見散在皮疹，自訴心煩，納可，二便調(diào)，眠欠安?；純簽檫^敏體質(zhì)。查體：唇紅，咽部充血，雙扁桃體腫大Ι°，未見異常分泌物，心肺查體無異常。全身散在團(tuán)塊樣皮疹，高出皮膚，色鮮紅伴瘙癢。舌質(zhì)紅、苔白膩。辨證分析：患者濕熱困阻脾胃，脾胃清陽之氣受阻，清濁不分，濁氣內(nèi)阻，故舌苔厚膩；脾主肌肉四肢，濕熱邪氣循經(jīng)外發(fā)而現(xiàn)于皮膚，故出現(xiàn)皮疹，且伴有瘙癢；舌質(zhì)紅，心煩皆為熱邪擾動(dòng)心神耗動(dòng)血絡(luò)之象。此為濕熱困阻、血熱風(fēng)燥而致，治當(dāng)清熱利濕、涼血祛風(fēng)，方擬健脾利濕止癢湯加減：蒼術(shù)9 g，薏苡仁15 g，白鮮皮、茜草、紫草、地膚子、炒梔子、苦參、黃柏、升麻各9 g，葛根15 g，赤芍、徐長(zhǎng)卿、柴胡、白芷、姜黃各9 g，敗醬草15 g，甘草3 g。7劑，免煎顆粒，日1劑。7 d后復(fù)診，患兒服藥后皮疹未再發(fā)作，偶有皮膚瘙癢，來診前喝冰鎮(zhèn)飲料后，出現(xiàn)咽痛，咳嗽，痰黏不易咳出，納可，大便日1次，質(zhì)偏干。查：咽部充血，咽后壁濾泡增生，心肺查體無異常。舌質(zhì)紅苔白膩。此為濕熱困阻中焦上犯咽喉所致，方擬上方合升降散加減，處方：蒼術(shù)10 g，白芷、姜半夏、柴胡各9 g，葛根15 g，白芍、僵蠶各10 g，姜黃9 g，知母、浙貝母各10 g，石膏15 g，桔梗9 g，炒苦杏仁10 g，浮海石15 g，草果10 g，蘆根15 g。7劑，免煎顆粒，水沖服，日1劑。7 d后三診，患兒無發(fā)熱，無皮疹，夜間有皮膚瘙癢，偶有咳嗽，納可，二便調(diào)。繼續(xù)原治療方案，處方：廣藿香、蒼術(shù)各10 g，葛根15 g， 升麻、柴胡各9 g，白芍、黃芩各10 g，姜半夏、白芷、姜黃各9 g，當(dāng)歸10 g，茜草、紫草各9 g，白茅根15 g，桔梗9 g，炒苦杏仁10 g，蘆根15 g，玄參10 g，甘草3 g。7劑，免煎顆粒，水沖服，日1劑。后電話隨訪，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語：劉師認(rèn)為，蕁麻疹病情反復(fù)，纏綿難愈，究其因主要是患兒脾胃虛弱，體內(nèi)積生濕熱或血熱。濕為陰邪，其性重濁，黏滯，纏綿難愈，易反復(fù)發(fā)作。該患兒治療以健脾利濕，涼血散瘀為主，健脾治濕之源。法用涼血散瘀，一為濕熱久積而血行不暢出現(xiàn)血熱血瘀；二則本為陰虛體質(zhì)津液不足，濕熱蒸騰，更易血熱。全方以健脾利濕為主，佐以涼血活血。

4.2 慢性蕁麻疹急性發(fā)作案 蔣某，男，6歲。主因反復(fù)皮疹2年，加重伴鼻出血10 d來診?；純簽樵绠a(chǎn)兒，體質(zhì)敏感，自幼即對(duì)多種食物過敏，身高、體質(zhì)量明顯落后于同齡兒童。2年前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚風(fēng)團(tuán)，以頭面部多見，瘙癢不明顯，皮疹表現(xiàn)大片白色風(fēng)團(tuán)，高出皮膚，時(shí)發(fā)時(shí)止。長(zhǎng)期口服抗過敏藥物，皮疹仍反復(fù)。就診前10 d，患兒因飲食不當(dāng)皮疹加重，遍身可見，瘙癢明顯，鼻塞，鼻出血5次，無發(fā)熱，無咳嗽，食欲差，偶訴臍周腹痛，大便1～2日1行，質(zhì)干，夜眠欠安。查體：面色黃欠光澤，下眼瞼浮腫色青，全身散在淡紅色團(tuán)塊樣皮疹，頭面部多發(fā)，咽部輕度充血，心肺查體無異常，腹平軟，叩診呈鼓音，舌質(zhì)紅、苔薄白微膩，脈細(xì)數(shù)。辨證分析：綜合四診面色黃欠光澤，自幼飲食欠佳，患兒脾虛為本，水濕運(yùn)化無力，使?jié)裥皟?nèi)生，阻滯氣機(jī)，則食欲差，腹脹滿；濕邪久留，郁而化熱，濕熱邪氣循經(jīng)外發(fā)于皮膚，致熱壅血瘀，而皮疹反復(fù)；本為陰虛癥，加之濕熱熏蒸津液，熱邪更甚，損傷血絡(luò)，則鼻出血；舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)，均為陰虛血熱。因此，該患兒以脾虛不運(yùn)、濕熱內(nèi)阻、血熱傷絡(luò)為臨床證型。處方如下：白術(shù)12 g，茯苓、廣藿香各9 g，葛根12 g，升麻、柴胡、姜半夏、白芍、徐長(zhǎng)卿、玄參、牛蒡子、炒雞內(nèi)金、山楂、茜草各9 g，甘草3 g，紫草、桔梗各9 g，甜葉菊2 g，白花蛇舌草9 g，薄荷6 g，炒谷芽12 g，黃芩9 g。7劑，免煎顆粒，2日1劑。14 d后二診，患兒服藥后未再鼻出血，頭面部皮疹時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，食欲增加，大便1～2日1行，質(zhì)干。繼續(xù)前方治療，去薄荷、桔梗，加用桂枝9 g，白鮮皮12 g，馬齒莧9 g，服用4劑，仍2日1劑。14 d后三診，患兒停用抗過敏藥物，僅口服中藥，頭面部偶有皮疹，癢感不明顯，食欲可，二便調(diào)。治療方案不變，去原方中白鮮皮、馬齒莧，加用烏梅5 g，黃芪15 g，益氣養(yǎng)陰。追訪半年患兒未再急性發(fā)作，偶有飲食不當(dāng)頭面部出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣皮疹，可自行消退，食欲較前明顯好轉(zhuǎn)，大便1～2日1行，質(zhì)可。

按語：該例患兒最突出特點(diǎn)為脾虛濕阻，陰虛血熱，治療中給予白術(shù)、茯苓、廣藿香芳香醒脾利濕；柴胡、升麻、葛根升脾陽而助利濕；茜草、紫草涼血散瘀；白鮮皮、馬齒莧、白花蛇舌草清熱利濕；徐長(zhǎng)卿疏風(fēng)止癢；桂枝溫通困阻之陽氣；其余皆為隨證加減藥物。而該患兒病理基礎(chǔ)為脾虛，脾胃健運(yùn)，濕氣可去、熱邪易解，氣血通暢而血熱、血瘀緩解，氣血生化有源而陰虛津虧得以改善。

5 體會(huì)

關(guān)于蕁麻疹的中醫(yī)治療，無論在急性期、還是反復(fù)發(fā)作期均應(yīng)遵循辨證論治的原則。細(xì)辨其脾虛、濕阻、熱邪、血熱、血瘀的多少，方能取得療效。劉師在治療中特別重視脾虛濕阻的病理基礎(chǔ)，小兒“脾常不足”的病理生理特點(diǎn)，更易出現(xiàn)脾虛濕困之象。正如《醫(yī)方考·升陽益胃湯》曰：“濕淫于內(nèi)者，脾土虛弱不能制濕，而濕內(nèi)生也?！倍皾瘛币坏┬纬桑S部位不同而表現(xiàn)各異。脾主肌肉四肢，濕邪外發(fā)于肌膚則現(xiàn)各種皮疹，即合“土無成位，濕無專證”“濕無定形，復(fù)雜多變”之意。[4]而濕邪一旦形成，雖屬有形但無固定形態(tài)，且多彌漫全身，或隨體質(zhì)差異出現(xiàn)不同轉(zhuǎn)化，或寒或熱，或清或濁，形成疾病的病理基礎(chǔ)，導(dǎo)致其纏綿不愈。[5]因此，治療中須以健脾利濕為根本，多采用芳香醒脾法、升陽補(bǔ)脾化濕法。古人有“土愛暖而喜芳香”的說法，芳香醒脾而燥濕，常選用白術(shù)、蒼術(shù)、藿香、白術(shù)、薏苡仁、草果等；脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，“升清”為脾的生理特性，脾不升清，則水濕、水谷不得運(yùn)化，而葛根、柴胡、升麻有升發(fā)清陽，舒展經(jīng)絡(luò)的作用，合理配伍，不必拘泥其升散溫燥之性。兩類藥物共同作用而治濕生之源。另外，飲食調(diào)理亦必不可少，要做到慎飲食，節(jié)口味，因肥甘助濕、辛辣增熱、生冷遏陽，盡量避免該類食物攝入，慎防蕁麻疹反復(fù)發(fā)作。