18F-FDG PET/CT輔助診斷顯微鏡下多發(fā)血管炎1例

崔　燕，李亞明（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng)　110001）

18F-FDG PET/CT輔助診斷顯微鏡下多發(fā)血管炎1例

崔燕，李亞明（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng)110001）

血管炎；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；氟脫氧葡萄糖F18

病例女，55歲，低熱，體溫最高37℃左右，咳嗽咳痰，抗炎治療1月，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，外院肺CT提示肺炎。1月后咳嗽癥狀略有緩解，發(fā)熱癥狀加重，體溫最高39℃，乏力，雙足腫脹，近2月體質(zhì)量下降4 kg，入我院呼吸科住院治療。我院肺CT提示：右肺食道靜脈窩團(tuán)塊影，大小約25.8mm× 28.1mm，CT值約44HU，占位性病變可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床及鏡檢；雙肺見(jiàn)多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)影及小片影，邊緣毛糙，部分周圍見(jiàn)索條影，最大者位于左肺下葉，直徑約8.3mm；縱隔淋巴結(jié)略腫大。支氣管鏡：雙側(cè)各級(jí)支氣管黏膜充血，水腫增厚，管腔通暢，右下葉背段支氣管刷檢提示纖毛柱狀上皮細(xì)胞。行18F-FDG PET/CT明確發(fā)熱原因及肺部病變性質(zhì)。

患者空腹6 h以上，注射18F-FDG由中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)用回旋加速器（GE minitracer）生產(chǎn)，放化純度＞95%，0.15mCi/kg，使用美國(guó)GE Discovery LS 4 PET/CT采集圖像。CT（4排）掃描條件：120 kV，80mA，層厚5mm。PET （18環(huán)）掃描采用二維（2D）模式采集，每個(gè)床位采集3min。圖像重建采用有序子集最大期望值法（OSEM）重建圖像，迭代次數(shù)為2，子集數(shù)為28，重建矩陣128×128。圖像處理使用GE的Xeleris圖像處理工作站。

患者主要因發(fā)熱及肺部病變就診，行18F-FDG PET/CT提示：①右肺下葉內(nèi)側(cè)基底段18F-FDG攝取增高影，SUVmax 為2.9，相應(yīng)部位CT示軟組織密度影，最大徑約34mm（圖1）；CT示余雙肺斑片影及小結(jié)節(jié)影，F(xiàn)DG攝取未見(jiàn)異常 （圖2）；②PET示雙腎18F-FDG分布彌漫性增高，SUVmax為8.5，CT示相應(yīng)部位未見(jiàn)異常（圖3）；余未見(jiàn)明顯異常。

18F-FDG PET/CT結(jié)果提示雙側(cè)腎臟彌漫性18F-FDG攝取增高 （CT排除占位性病變，PET提示可能存在活動(dòng)性炎癥），雙肺炎癥改變，提示臨床發(fā)熱可能由彌漫性腎臟炎癥及（或）肺炎引起。因患者拒絕行腎活檢，臨床進(jìn)一步完善腎臟實(shí)驗(yàn)室檢查 （入院后肌酐進(jìn)行性升高，C反應(yīng)蛋白升高，pANCA/MPO-ANCA陽(yáng)性，cANCA/PR3-ANCA陰性，尿蛋白增高，抗腎小球基底膜抗體陰性），結(jié)合患者臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、乏力、咳嗽、體質(zhì)量減輕、關(guān)節(jié)腫脹），臨床診斷為顯微鏡下多發(fā)血管炎 （Microscopic polyangiitis，MPA），轉(zhuǎn)入我院風(fēng)濕免疫科給予激素和免疫抑制劑治療，發(fā)熱、咳嗽等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腎功能有所好轉(zhuǎn)，患者出院。后患者因血管炎常規(guī)治療再次入院，治療中及治療間歇患者狀態(tài)平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱乏力，無(wú)胸悶氣短，無(wú)雙下肢浮腫，肌酐有所下降。

圖1右肺下葉內(nèi)側(cè)基底段18F-FDG攝取增高影，SUVmax為2.9，相應(yīng)部位CT示軟組織密度影，最大徑約34mm。圖2雙肺斑片影及小結(jié)節(jié)影，18F-FDG攝取未見(jiàn)異常。圖3PET示雙腎18F-FDG分布彌漫性增高，SUVmax為8.5，CT示相應(yīng)部位未見(jiàn)異常。

討論MPA是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎。

本病診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以下情況有助于MPA的診斷：①中老年，以男性多見(jiàn)；②具有上述起病的前驅(qū)癥狀；③腎臟損害表現(xiàn)：蛋白尿、血尿或（和）急進(jìn)性腎功能不全等；④伴有肺部或肺腎綜合征的臨床表現(xiàn)；⑤伴有胃腸道、心臟、眼、耳、關(guān)節(jié)等全身各器官受累表現(xiàn)；⑥pANCA/MPO-ANCA陽(yáng)性；⑦腎、肺活檢有助于診斷。

早期和準(zhǔn)確診斷血管炎并評(píng)估疾病程度對(duì)充分治療和改善預(yù)后具有重要意義。特異性癥狀及體征的缺少、有限的特異性實(shí)驗(yàn)室檢查等使得血管炎的診斷經(jīng)常遇到障礙。在很難甚至無(wú)法取得組織學(xué)檢查的血管炎的診斷中，影像學(xué)檢查是很有必要的。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查如CT、MRI和超聲可以檢測(cè)大、中型血管的炎癥改變，但因?yàn)檫@些方法只能表現(xiàn)出血管的解剖改變，早期血管壁的炎癥往往因缺少相應(yīng)的解剖改變而漏診。另外，因分辨率等因素的限制，傳統(tǒng)影像學(xué)檢查對(duì)小血管受累的炎癥（如本文病例MPA、韋格納肉芽腫，變應(yīng)性肉芽腫性血管炎等）的檢測(cè)往往不盡如人意。

18F-FDG PET/CT是一種非侵襲性的根據(jù)組織的功能改變，可以同時(shí)顯示病灶位置和數(shù)目的檢查方法。18F-FDG濃聚在高糖酵解的器官組織，因此除了腫瘤細(xì)胞外，活躍的炎性細(xì)胞也可以攝取18F-FDG。充足的證據(jù)表明18F-FDG PET/CT在發(fā)熱疾病的診斷中日益得到重視［1］。有些血管炎無(wú)明顯特異性體征及癥狀，往往以不明原因發(fā)熱就診，因此傳統(tǒng)影像學(xué)檢查往往難以早期的實(shí)現(xiàn)病灶定位和評(píng)估。18F-FDG PET/ CT在血管炎引起的發(fā)熱中可以通過(guò)定位血管炎引起的活動(dòng)期炎性反應(yīng)從而指導(dǎo)臨床進(jìn)一步相關(guān)檢查如ANCA的檢測(cè)、活檢等，并可以評(píng)估血管炎的累及范圍及療效評(píng)價(jià)［2-4］。本文中的病例通過(guò)18F-FDG PET/CT的圖像表現(xiàn)給臨床提供了疾病診治方向（排除腫瘤性因素，提示腎臟及肺臟彌漫炎性損害），這在無(wú)法取得病理（如患者拒絕的情況）時(shí)具有十分重要的意義。

18F-FDG PET/CT圖像中雙側(cè)腎臟的顯像劑彌漫攝取相對(duì)比較少見(jiàn)，值得注意的是，除了提示可能存在的彌漫壞死性血管炎外［5］，還可見(jiàn)于結(jié)節(jié)?。?］、淋巴瘤［7］等，但相應(yīng)部位與PET同機(jī)融合的CT圖像可提供相關(guān)信息如有無(wú)占位病變，實(shí)驗(yàn)室檢查如ANCA是否陽(yáng)性等可供臨床鑒別診斷。

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18F-FDG PET/CT assisting the diagnosis of microscopic polyangiitis：report of one case

CUI Yan，LI Ya-ming
（Department of Nuclear Medicine，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China）

R543；R817.4

B

1008-1062（2015）03-0226-02

2014-09-26；

2014-11-04

崔燕（1986-），女，遼寧丹東人，醫(yī)師。