謝晶日教授治療慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)

馬麗　王靜濱

[摘要] 慢性萎縮性胃炎常可伴發(fā)腸上皮化生或不典型增生，因有發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)引起廣泛重視，而現(xiàn)有研究提示中醫(yī)在逆轉(zhuǎn)慢性萎縮性胃炎方面可能具有一定的優(yōu)勢(shì)。謝晶日教授認(rèn)為脾胃虛弱是本病發(fā)生的基礎(chǔ)，瘀血是病理關(guān)鍵，常有肝郁及氣陰不足的臨床表現(xiàn)。治療上提出以健脾為要，注重益氣養(yǎng)陰，調(diào)暢情志，不忘化瘀解毒，以達(dá)防治雙效，同時(shí)病證結(jié)合、舌鏡互參。

[關(guān)鍵詞] 慢性萎縮性胃炎；癌前病變；經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R573.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）09（a）-0090-03

[Abstract] Chronic atrophic gastritis together usually with intestinal metaplasia or dysplasia has received extensive attention because of the risk of canceration， and existing research suggests that traditional Chinese medicine may have certain advantages in the aspect of reversing chronic atrophic gastritis. Professor Xie Jingri thinks the weakness of spleen and stomach is a basic reason of the disease， which often has clinical manifestations of stagnation of liver-Qi and deficiency of Qi and Yin， and blood stasis is the pathological key. He has proposed the treatment method. Firstly， strengthening spleen is the key to the treatment， at the same time， supplementing Qi and nourishing Yin and adjusting emotion is also very important. Secondly， in order to achieve the double effect of control and treatment， remembering to remove blood stasis and toxin is necessary. Finally， attaching great importance to tongue diagnosis and combining gastroscopy is needful.

[Key words] Chronic atrophic gastritis； Precancerous lesion； Experience

慢性萎縮性胃炎是以胃黏膜固有腺體減少或消失、黏膜肌層增厚為病理特征的一種常見的消化系統(tǒng)疾病[1]。慢性萎縮性胃炎大多病程較長(zhǎng)，病情可靜止于此，也可在此基礎(chǔ)上伴發(fā)腸上皮化生或不典型增生，因有發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)，引起醫(yī)學(xué)界的廣泛重視，因此及時(shí)有效地逆轉(zhuǎn)萎縮性胃炎無論對(duì)慢性萎縮性胃炎還是胃癌的防治都有極其重要的意義。目前西醫(yī)尚無有效藥物逆轉(zhuǎn)慢性萎縮性胃炎，而現(xiàn)有研究提示中醫(yī)在逆轉(zhuǎn)慢性萎縮性胃炎方面可能具有一定的優(yōu)勢(shì)[2]。

謝晶日教授從事慢性萎縮性胃炎醫(yī)療與科研30余載，尤其在慢性萎縮性胃炎的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，療效顯著，筆者有幸侍診于側(cè)，頗有感悟，現(xiàn)將其治療慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)整理如下：

1 病因病機(jī)

慢性萎縮性胃炎大多病程較長(zhǎng)，臨床常出現(xiàn)胃脘疼痛、痞悶、飽脹、納差、噯氣等，目前公認(rèn)病理進(jìn)程為[3]：慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→胃黏膜腸上皮化生→胃黏膜不典型增生（上皮內(nèi)瘤變）四個(gè)病理階段[4]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于中醫(yī)“胃痞、胃痛”等病范疇。謝教授認(rèn)為脾胃虛弱是本病發(fā)生的基礎(chǔ)，瘀血是引起慢性萎縮性胃炎的病理關(guān)鍵，符合中醫(yī)久病多虛、久病多瘀的病理特點(diǎn)[5-6]。《證治匯補(bǔ)·痞滿》云：“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧，濁氣夾痰，不能運(yùn)化為患。”謝教授指出慢性脾胃病初期多由外感寒邪、飲食不節(jié)或情志不暢等致寒、濕、郁等病邪壅于胃脘，胃腑通降功能失常，氣機(jī)壅滯，此時(shí)脾胃運(yùn)化功能尚可，人體正氣充盛，是以實(shí)證居多；此初期階段若不及時(shí)驅(qū)邪扶正，恢復(fù)臟腑功能，可致脾胃受納腐熟、運(yùn)化功能受損，內(nèi)滯不化或內(nèi)生濕邪，蘊(yùn)結(jié)中焦，氣機(jī)雍塞，形成痞滿。此外慢性萎縮性胃炎多由慢性淺表性胃炎發(fā)展而來，病程較長(zhǎng)，久病則入血，瘀血阻滯，胃絡(luò)血液循環(huán)障礙，是慢性萎縮性胃炎局部組織學(xué)的病理變化。本病病位雖在胃，與肝脾功能失調(diào)關(guān)系密切，《臨證醫(yī)案指南》中指出：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！比舾问栊梗瑱M逆犯胃，胃失和降可致痞滿，另肝郁日久不得疏散，郁而化火，克伐脾土，耗傷胃陰，也可致胃腺體萎縮發(fā)為本病。綜上可得出謝教授對(duì)本病的病機(jī)認(rèn)識(shí)可歸納為“虛、瘀、郁、濕、滯”等方面，脾胃虛弱是本病發(fā)生的根本，瘀血是本病的病理關(guān)鍵，以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為病理特點(diǎn)。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 治病求本，健脾為要

謝教授本著治病求本的治療觀念，認(rèn)為對(duì)于本病的治療應(yīng)以健脾為要。謝教授指出：慢性萎縮性胃炎病程較長(zhǎng)，脾胃虛弱或輕或重必有之，不能偏信“痞無補(bǔ)法”，若以虛痞為主必補(bǔ)之。然脾胃同居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，若用大劑量純滋膩補(bǔ)益之品有恐礙脾滯胃，增加痞塞感，另有“虛不受補(bǔ)”之說，因此謝教授認(rèn)為應(yīng)以健脾為要。謝教授在六君子湯的基礎(chǔ)上結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立了胃病1號(hào)方，其主要藥物組成如下：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、佛手、砂仁、蘇子、雞內(nèi)金等。方中用黨參代替人參，益氣健脾而不燥熱，謝教授喜用白術(shù)一藥，《本草匯言》[7]謂：“白術(shù)，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥。脾虛不健，術(shù)能補(bǔ)之；胃虛不納，術(shù)能助之?！比话仔g(shù)有生、炒之別，脾氣虛明顯時(shí)用生白術(shù)，濕氣較盛時(shí)用炒白術(shù)；脾虛易生內(nèi)濕，故用黃芪配茯苓益氣健脾利濕，標(biāo)本兼顧；陳皮、佛手、砂仁、蘇子醒脾和胃、理氣寬胸除痞滿，雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯，使胃和脾健。諸藥合用，脾虛得補(bǔ)，痞滿得消，諸癥自除。

2.2 氣陰雙補(bǔ)，養(yǎng)陰為要

唐容川云：“胃燥不能食，食少不能化，譬如釜中無水，不能熟物也?！敝x教授主張益氣養(yǎng)陰，但以養(yǎng)陰為要，在沙參麥冬湯的基礎(chǔ)上化裁，自擬欣胃顆粒在治療萎縮性胃炎方面療效顯著，其主要藥物組成如下：太子參、黃芪、白術(shù)、北沙參、石斛、麥冬、知母、天花粉、焦山楂等。太子參、黃芪益氣健脾，養(yǎng)陰生津；白術(shù)健脾氣，脾氣健可益氣血、護(hù)胃陰；北沙參、石斛清養(yǎng)悅胃，甘涼濡潤(rùn)；麥冬、知母、天花粉清熱滋陰、益胃生津，焦山楂酸甘濟(jì)陰，甘緩益胃，研究證明[8]：山楂所含的脂肪酸能增加消化酶的分泌而促進(jìn)消化，并有調(diào)節(jié)胃腸功能的作用?？v觀全方，益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)養(yǎng)脾胃，利脾胃氣機(jī)升降，方簡(jiǎn)效尤?，F(xiàn)代研究證明[9]：益氣養(yǎng)陰藥有調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)、抗氧化、抗腫瘤、抗菌、消炎作用，還能夠改善血液循環(huán)，改善胃內(nèi)炎癥狀態(tài)。若患者失眠多夢(mèng)、五心煩熱明顯可加百合、焦梔子清熱涼血安神之品；若伴有便秘可選用增液湯加減，總之謝教授強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)要靈活加減，不可拘泥于一方一藥。

2.3 化瘀解毒，防治雙效

謝教授認(rèn)為，胃絡(luò)瘀阻是慢性萎縮性胃炎的病理基礎(chǔ)，瘀而化熱成毒，損傷局部血絡(luò)，是形成胃癌前病變的病理因素。在治療方面強(qiáng)調(diào)“未病先防，既病防變”，以達(dá)到防治雙效的目的。因此在治療時(shí)常加入延胡索、川芎、炙乳香、炙沒藥、蒲黃碳等活血化瘀行氣止痛藥，如果患者有舌質(zhì)紫暗，瘀點(diǎn)瘀斑、肌膚甲錯(cuò)等瘀血像較重時(shí)可適量加入三棱、莪術(shù)、劉寄奴、王不留行等。一但經(jīng)病理證實(shí)伴有腸上皮化生或不典型增生，或既往有胃癌家族史時(shí)常在活血化瘀的基礎(chǔ)上加入清熱解毒藥防止癌變，如半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、蜂房、山慈菇等，也可根據(jù)患者具體情況加入夏枯草、煅牡蠣、炮甲珠等軟堅(jiān)散結(jié)消癥藥?，F(xiàn)代藥理研究證明：白花蛇舌草不僅能抑殺腫瘤細(xì)胞，而且其含有的多糖具有增強(qiáng)免疫活性的作用[10]，半枝蓮的水提取物和醇提取物均有明顯的抗肺癌、乳腺癌、消化系統(tǒng)癌、絨膜上皮癌的活性[11-12]。

2.4 條暢情志，健脾疏肝

現(xiàn)代研究表明[13]，慢性萎縮性胃炎患者由于對(duì)該病的誤解以及過度的思慮存在不同程度的焦慮、抑郁，這種焦慮抑郁屬于中醫(yī)郁證的范疇。肝主疏泄、調(diào)暢情志，肝的疏泄功能正常與否直接影響著全身氣機(jī)的運(yùn)行；若肝失疏泄，氣機(jī)不暢即可發(fā)生郁證，表現(xiàn)為郁郁寡歡、噯氣頻繁、善太息等。另外思慮傷脾，脾虛肝木乘之常見肝郁脾虛證，故治療上還應(yīng)條暢情志、健脾疏肝。常用健脾疏肝理氣藥物有白術(shù)、茯苓、黃芪、柴胡、佛手、香櫞、香附。若肝氣犯胃、胃失和降可見胃脘脹痛、痛連兩脅，可用柴胡疏肝散加減，若見脅肋疼痛、嘈雜吞酸為肝郁化火犯胃，可用左金丸加減。此外謝教授十分重視對(duì)于患者心理疏導(dǎo)，常鼓勵(lì)患者，使患者正確認(rèn)識(shí)自身病情，幫助患者消除恐癌心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[14]。

3 病證結(jié)合，舌鏡互參

3.1 結(jié)合舌診，準(zhǔn)確辨治

謝教授十分重視舌象，并指出觀察舌象可測(cè)知脾胃的病變，幫助評(píng)估病情，因人體各臟腑的病變以及病邪的深淺皆可反映于舌。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為舌苔是由胃氣蒸發(fā)谷氣上承于舌面而成，與脾胃功能息息相關(guān)，章虛谷有云：“脾胃為中土，邪入胃則生苔，如地上生草也。”謝教授舌診內(nèi)容主要包括舌質(zhì)、舌體、舌苔的觀察。慢性萎縮性胃炎患者舌質(zhì)紅絳則以胃陰不足為主；舌質(zhì)淡紫則以脾胃虛寒為主，宜溫中健脾，可用附子理中湯加減；舌質(zhì)紫暗以瘀血為主，宜重用活血化瘀藥，如丹參、延胡索、郁金、香附、劉寄奴等。如果患者舌體胖大邊有齒痕則以脾虛濕盛為主，應(yīng)健脾利濕；舌體瘦小則以氣陰兩虛為主，宜益氣養(yǎng)陰。舌苔薄厚可知病邪深淺，若舌苔薄白則一般病情較輕；若舌苔黃膩多為濕熱蘊(yùn)結(jié)所致，謝教授在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)此類患者多有幽門螺桿菌（Hp）感染，建議根除Hp治療，中藥常選用清熱利濕和清熱解毒藥物，常取得明顯療效；若舌苔剝脫多為胃氣衰敗，病情加重；若舌紅如鏡無苔伴有胃脘疼痛無節(jié)律，且常規(guī)治療無效者，應(yīng)查胃鏡防治癌變。

3.2 宏觀辨證，微觀辨病

謝教授指出對(duì)于慢性萎縮性胃炎的診治應(yīng)使中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合、取長(zhǎng)補(bǔ)短，即中醫(yī)的宏觀辨證與西醫(yī)微觀胃鏡及病理所見相結(jié)合，如慢性萎縮性胃炎胃鏡下見胃黏膜粗糙或有顆粒增生者多為胃絡(luò)瘀阻所致，可加入活血化瘀藥，如丹參、五靈脂、延胡索；胃鏡見伴有疣樣增生者為癥瘕積聚所致，可加三棱、莪術(shù)等破血行氣藥；胃鏡下胃黏膜呈白相為主，多為病久脾胃虛弱所致氣血兩虧，宜在健運(yùn)脾胃的基礎(chǔ)上加入益氣養(yǎng)血活血藥，如當(dāng)歸、芍藥、茯神、酸棗仁等；胃鏡下萎縮的胃黏膜血管透見為胃陰不足所致，可用欣胃顆粒方加減；若胃鏡下見胃黏膜糜爛充血者為濕熱蘊(yùn)結(jié)所致，可加入薏米、蒼術(shù)、黃連、煅赭石等清熱利濕、保護(hù)胃黏膜藥。胃鏡見伴有膽汁反流的屬胃失和降，胃氣上逆所致，可加入和胃降逆之品，屬熱者可酌加甘寒降逆之品，如旋覆花、代赭石、竹茹、柿蒂等，屬寒者可酌加丁香、吳茱萸、半夏等[15]。

4 驗(yàn)案舉隅

陸某，女，52歲，2014年11月12日首診。主訴：胃脘部疼痛反復(fù)發(fā)作3年余，近1周加重?；颊?年前出現(xiàn)胃脘部脹痛每因飲食不節(jié)后反復(fù)發(fā)作，給予麥滋林、安斯菲藥物后胃脘疼痛有所緩解。近1周患者胃脘疼痛加重伴有胃內(nèi)及食道燒灼感、口干欲飲、食欲減退、乏力嗜睡、精神不振，舌質(zhì)淡紅、少津，脈細(xì)數(shù)。2014年11月8日哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃鏡見：胃黏膜紅白相間，以白為主，血管透見。提示：慢性萎縮性胃炎伴中度腸化；病理提示（胃竇）黏膜萎縮伴中度腸化。診斷：胃痛（氣陰兩虛證），治法：健脾益氣養(yǎng)陰。給予欣胃顆粒方加減：生白術(shù)20 g、黃芪20 g、茯苓20 g、煅赭石15 g、太子參15 g、北沙參15 g、玉竹15 g、天花粉20 g、旋覆花10 g、焦山楂15 g、陳皮15 g、半邊蓮20 g、白花蛇舌草20 g。7劑，水煎150 mL，每日2次口服。

二診：患者仍有胃脘疼痛，胃內(nèi)燒灼感及口干癥狀均見改善，體力尚可，大便困難。上方加當(dāng)歸15 g、延胡索20 g、麥冬15 g、玄參15 g。服15劑。

三診：患者胃脘疼痛明顯緩解、胃內(nèi)及食道燒灼感明顯好轉(zhuǎn)，精神振奮、體力改善，食欲增強(qiáng)。上方加黨參15 g健脾養(yǎng)血，去旋覆花、天花粉、玄參，續(xù)服10劑。以后隨證加減。3個(gè)月后復(fù)查胃鏡提示：慢性萎縮性胃炎伴輕度腸化；病理提示（胃竇）黏膜萎縮伴輕度腸化。處理意見：繼續(xù)口服湯藥，定期復(fù)查胃鏡。

按語：“胃為陽(yáng)明燥土，喜潤(rùn)而惡燥”，本例以胃痛為主，且伴有胃內(nèi)、食道燒灼感、口干欲飲等，此為胃陰不足、內(nèi)生虛熱、熱氣上逆所致，故在健脾益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上加入煅赭石、天花粉、旋覆花、陳皮等降逆和胃藥物；再加半邊蓮、白花蛇舌草防止癌變。服7劑后患者胃及食道燒灼感改善，但仍有胃脘疼痛，為久病胃絡(luò)瘀阻所致，因此加入當(dāng)歸、延胡索活血行氣、祛瘀調(diào)經(jīng)。待其癥狀緩解后著重健脾益氣、佐以滋養(yǎng)胃陰。

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（收稿日期：2015-04-23 本文編輯：張瑜杰）